非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度在手術(shù)室的應(yīng)用

非刑事宣布制度通常遵循非公共行政和非刑事原則，分析護(hù)理中不良行為的根本原因，提出建議和預(yù)防措施，并從根本上消除不良事件。手術(shù)室作為醫(yī)院特殊診療科室,是承擔(dān)疾病搶救、手術(shù)的重要場所,其特殊的工作環(huán)境、性質(zhì)及跨部門多學(xué)科的相互協(xié)作,團(tuán)隊成員的多樣性、復(fù)雜性及手術(shù)和麻醉的不可預(yù)知性等諸多因素決定了手術(shù)室是一個高風(fēng)險科室。隨著我國法律法規(guī)制度的不斷完善、普及和公民法律意識的增強,以及新技術(shù)、新設(shè)備、新療法、新術(shù)式的不斷涌現(xiàn),手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險也日趨增加。我院手術(shù)室于2010年1月起建立并實施非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度,觀察其實施效果并不斷改進(jìn),旨在為護(hù)理不良事件上報系統(tǒng)的建立提供經(jīng)驗及借鑒。1數(shù)據(jù)和方法1.1年齡及小道年齡我院手術(shù)室共有26個潔凈手術(shù)間,護(hù)士80人,女77人、男3人,年齡21~53(27.0±6.0)歲。工齡1~30(11.0±5.0)年;學(xué)歷:中專2人,大專39人,本科39人;職稱:護(hù)士33人,護(hù)師8人,主管護(hù)師38人,副主任護(hù)師1人。1.2管理方法1.2.1規(guī)范和完善不良護(hù)理報告系統(tǒng)不良事件分析小組由科室正、副護(hù)士長及4名護(hù)理骨干組成。不良事件分析小組的主要職責(zé)是對本科室上報的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論分析,提出改進(jìn)意見和預(yù)防措施,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),提出處理意見和整改措施,每月公開反饋不良事件信息,共享經(jīng)驗教訓(xùn),避免再次出現(xiàn)類似差錯,達(dá)到預(yù)防差錯和不良事件的目的。報告原則是報告者可以報告自己發(fā)生的不良護(hù)理事件,也可以報告所見他人發(fā)生的不良護(hù)理事件。本報告系統(tǒng)主要采取匿名的形式,對報告人嚴(yán)格保密。自愿報告者應(yīng)遵循真實,不得故意編造虛假情況,不得誹謗他人的原則。1.2.2.護(hù)理不良事件報告在《實施患者安全管理目標(biāo)指南(2009-2010版)》、《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)90號)》及《手術(shù)安全核查制度(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)41號)》的指導(dǎo)下,借鑒國內(nèi)外手術(shù)室護(hù)理不良事件內(nèi)容和有關(guān)研究結(jié)果,重新制訂符合手術(shù)室的護(hù)理不良事件報告制度,并設(shè)計相關(guān)表格,確定不良事件報告范圍:(1)護(hù)理不良事件的發(fā)生與護(hù)理行為相關(guān),如違反操作規(guī)程、相關(guān)制度等;(2)護(hù)理不良事件的發(fā)生造成患者的輕微痛苦,但未遺留不良后果,如術(shù)中器械、敷料清點不清而延長關(guān)腹時間,器械準(zhǔn)備不全延長手術(shù)時間等;(3)護(hù)理不良事件的發(fā)生未造成傷害,但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗認(rèn)為再次發(fā)生同類事件,有可能會造成患者傷害,如術(shù)中用藥濃度、劑量不準(zhǔn)確,手術(shù)部位標(biāo)識不清,物品消毒滅菌標(biāo)識相關(guān)問題,但未對患者造成影響;(4)存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛事件,如接錯患者、手術(shù)體位擺放錯誤、手術(shù)標(biāo)本遺失或保存不當(dāng)?shù)取?.2.2.事件分析小組發(fā)生不良事件后,當(dāng)事人首先積極采取挽救或搶救措施,盡量減少或消除不良后果,并及時向護(hù)士長報告。護(hù)士長組織不良事件分析小組對不良事件的發(fā)生過程進(jìn)行調(diào)查,查找事件發(fā)生的原因、分析整個工作流程及層級管理方面存在的問題,確定事件發(fā)生的真實原因并提出整改意見或方案,并及時評估事件發(fā)生后的影響。由當(dāng)事人填寫“護(hù)理不良事件報告單”,護(hù)士長根據(jù)事件對護(hù)理質(zhì)量影響的程度,按要求將討論結(jié)果和改進(jìn)意見呈報護(hù)理部。一般的不良事件在當(dāng)天上報,重大緊急事件立即上報。1.2.2.黨建創(chuàng)新人員培養(yǎng)、考核、獎罰即報告不作為對報告人和報告內(nèi)容所涉及人員違章、處罰的依據(jù),不涉及人員的晉升、評比、獎罰;在非懲罰性不良事件報告制度的基礎(chǔ)上建立一個有效的、暢通的、無障礙的自愿性報告系統(tǒng),突出非懲罰性和保密性原則,確保自愿報告不良事件的個人和部門不受懲罰。1.2.3改進(jìn)護(hù)理工作流程,健全護(hù)理管理制度不良事件分析小組每周將上報的不良事件采取“根本原因分析法”進(jìn)行分析、匯總、討論,了解管理制度、工作流程是否存在問題,確定事件的真實原因,提出整改措施,在解決問題的基礎(chǔ)上改進(jìn)護(hù)理工作流程,進(jìn)一步完善和健全護(hù)理管理制度,提出針對性的預(yù)防措施,并在每周的科內(nèi)護(hù)士例會上反饋,反饋的信息僅限于事例的本身信息,不涉及報告人的個人信息,使經(jīng)驗教訓(xùn)共享,最終達(dá)到借鑒經(jīng)驗教訓(xùn)的目的。1.2.4建立不良事件報告社會監(jiān)督機制和獎懲制度,開展社會教設(shè)立獎勵機制,鼓勵主動報告不良事件,對發(fā)現(xiàn)問題能認(rèn)真查找分析原因、提出改進(jìn)相應(yīng)工作流程的個人給予獎勵。(1)每月對收集到的不良事件和安全隱患報告進(jìn)行分析,對好的改進(jìn)建議給予公布、表揚與獎勵;(2)每季度對主動報告不良事件和安全隱患前3個人予以表揚與獎勵;(3)定期對及時整改和持續(xù)改進(jìn)的部門和個人給予表揚與獎勵。同時也對查找問題不認(rèn)真、不積極的部門及個人提出批評,并幫助改進(jìn)。對下列不良事件報告行為予以一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)獎勵:一是當(dāng)事人在不良事件發(fā)生后及時上報并有效預(yù)防事件進(jìn)一步發(fā)展,自愿報告人員為消除護(hù)理安全隱患提出合理化建議,對保障護(hù)理安全有貢獻(xiàn);二是對上報的不良事件調(diào)查后確認(rèn)并非當(dāng)事人,獎勵報告人;三是對同一事件有多個報告人時,獎勵最早報告的人。對于不良事件發(fā)生后隱瞞不報者按照情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。1.2.5護(hù)理工作流程的改善已發(fā)生的護(hù)理差錯、不良事件恰好暴露了系統(tǒng)缺陷。實施非懲罰性護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)后加強了對護(hù)理差錯及不良事件信息的收集,通過查找分析,針對系統(tǒng)存在安全隱患的薄弱環(huán)節(jié),及時制訂出各種防范措施,改善工作流程。2010年共修改了5項工作制度和15項護(hù)理工作流程表,如針對患者接送交接關(guān)鍵環(huán)節(jié),修改了手術(shù)患者交接制度,并設(shè)計及啟用了《手術(shù)患者交接單》,確保病區(qū)、手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室及ICU之間交接順暢安全;針對手術(shù)標(biāo)本遺失問題,明確了手術(shù)標(biāo)本交接、存放、送檢過程中,手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、送檢者、接收者等各自的職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程,并將電話通知冰凍標(biāo)本病理結(jié)果方式,改為用傳真將結(jié)果直接送達(dá)手術(shù)間,有效地減少了因管理系統(tǒng)缺陷及人為因素導(dǎo)致的不良事件。1.3調(diào)查問卷的設(shè)計統(tǒng)計非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度實施1年后不良事件主動上報率,并與2009年度進(jìn)行比較。同時采用自設(shè)問卷調(diào)查非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度實施前后護(hù)士對不良事件的認(rèn)知主動情況及上報的態(tài)度。該調(diào)查問卷為研究者在查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料及咨詢相關(guān)專家的基礎(chǔ)上自行設(shè)計而成,共7個條目,采用Likert5級評分,1~5分分別表示非常不同意、不同意、不確定、同意和非常同意,其中條目3、4為反向計分。問卷的內(nèi)容效度(CVI)為0.90,Cronbach′sα系數(shù)為0.81。問卷當(dāng)場發(fā)放,調(diào)查者在統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)下無記名填寫后當(dāng)場收回,實施前后分別發(fā)放問卷80份,分別有效回收有效問卷80份,有效回收率均為100%。1.4統(tǒng)計方法2結(jié)果2.1非刑事宣布制度前后醫(yī)院不良事件的通知率2.2在非刑事維修費用報告制度開始時，護(hù)士對不良事件的看法和態(tài)度發(fā)生了比較3討論3.1改善了護(hù)士對不良事件的認(rèn)識護(hù)理不良事件是指不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件,常稱為護(hù)理差錯或護(hù)理事故。研究顯示,絕大多數(shù)護(hù)理不良事件發(fā)生的原因不是孤立的,是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個或幾個發(fā)生改變所致,其原因絕大多數(shù)來自于不良的系統(tǒng)設(shè)計、作業(yè)流程和工作條件等因素,既有個人原因,也有系統(tǒng)原因。但國內(nèi)傳統(tǒng)的護(hù)理安全管理模式常將錯誤或意外直接歸咎于護(hù)理人員的個人安全行為與防范意識不強,卻往往忽略了非常重要的系統(tǒng)失誤因素是否得到控制。對護(hù)理不良事件傳統(tǒng)的處理原則多是以分析個人原因,查找當(dāng)事人和科室的責(zé)任,通過批評、通報和懲罰等手段來解決問題,從而導(dǎo)致個人和科室發(fā)生不良事件后因擔(dān)心受罰、受責(zé)而采取隱瞞或包庇態(tài)度,這樣不僅無法避免差錯的再次發(fā)生,而且還可能會為更嚴(yán)重的安全事故埋下隱患。而非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度則是注重對自愿報告的不良事件分析原因、改進(jìn)工作流程、分享經(jīng)驗教訓(xùn),強調(diào)了不良事件上報的非懲罰性和保密性原則,消除了護(hù)士對不良事件報告時擔(dān)心受批評、個人形象受影響的顧慮;同時,無懲罰性護(hù)理不良事件報告制度也使護(hù)士真正認(rèn)識到不良事件的上報有助于找到不良事件發(fā)生的原因,從根本上杜絕同類不良事件的發(fā)生,有利于預(yù)防和避免更嚴(yán)重不良事件的發(fā)生,因而明顯改善了護(hù)士對不良事件主動上報的態(tài)度及對不良事件上報的認(rèn)知狀況。本觀察結(jié)果顯示,非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度能明顯改善護(hù)士對不良事件上報的認(rèn)知及態(tài)度(P<0.05,P<0.01)。3.2建立護(hù)理不良事件的報告系統(tǒng)通常護(hù)理人員由于害怕受批評、受處罰、被曝光等,不愿主動上報不良事件,最終管理部門得到的只是那些不得不報的事件,為更嚴(yán)重的安全事故埋下隱患。非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度明顯改善了護(hù)士對不良事件上報的態(tài)度及認(rèn)知狀況,使護(hù)士真正明確了不良事件上報對個人及整個組織管理系統(tǒng)改進(jìn)的重要性,營造了一種科學(xué)合理的報告氛圍,因而使護(hù)理不良事件主動上報率顯著提高(P<0.01)。有研究表明護(hù)理人員若相信報告不良事件可用來預(yù)防錯誤的再發(fā)生,就會相信可以通過資訊從中獲益,分享學(xué)習(xí),進(jìn)而促進(jìn)其報告行為。也有研究顯示在非懲罰性的環(huán)境下,員工更樂于指出系統(tǒng)的缺陷,報告各類不良事件和安全方面的隱患。因此,研究和建立一個