危急值項目的應用評估

陳瑜浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2008.6.27新疆烏魯木齊危急值的定義危急值(criticalvalue,panicvalue)：極度異常的檢驗結果，如果不給予及時有效治療，病人將處于危險的狀態(tài)危急值報告制度最早由Lundberg(1972)提出，已經被世界各地所采用

LundbergGD.Whentopanicoverabnormalvalues.MedLabObserver.1972;4:47-54部門分布,周轉時間,數據分布:Elizabeth影響：其概念被廣泛認可并使用lundberg鉀：低值（2.8），高值（6.2）Kost39個兒科醫(yī)院LumGYourTextEmancipator1972199019971998危急值概念首次提出危急值臨界表危急值需根據臨床需要調整危急值的比較研究危急值的實踐參數政策和程序近幾年危急值的定義最常見危急值項目包括pH、pCO2、pO2、Glu、K、Na、Ca、PT、APTT、WBC、PLT等其它危急值項目肌酐、尿素氮、細菌培養(yǎng)陽性標本、HIV陽性、心肌損傷標志物、藥物濃度及特別異常其它檢驗結果其它部門的危急值報告如心電圖、B超、放射

危急值報告制度的現狀國內學者對危急值的概念、危急值項目設置、作用和意義等有所認識中國醫(yī)院協(xié)會《2007年患者安全目標》第4點明確要求建立危急值報告制度管理體系要求ISO15189、美國病理家學會（CAP），JCAHO等管理體系的有明確要求危急值報告制度的現狀危急值應用的復雜性危急值報告涉及實驗室、護理部、臨床醫(yī)生，直接關系到患者的安全問題，越來越受到社會關注危急值報告制度一般通過電話報告，實驗室和醫(yī)護人員進行溝通、解釋，要求接聽者把結果重復一篇，并作相應記錄確認危急值結果實驗室一旦出現危急值，檢驗者在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，確認是危急值過多的危急值報告會影響到實驗室和臨床的工作效率，增加成本如何制定危急值報告制度標準指南CAP關于危急值項目及危急值范圍標準指南和調查報告可作為臨床實驗室設置和調整危急值項目的參考依據醫(yī)院實際情況根據醫(yī)院規(guī)模、?？铺厣?、標本量等實際情況，制定符合實驗室和臨床要求的危急值項目和范圍如縣級醫(yī)院，可以把危急值的高低限設得寬一點一些非危急值項目的特別異常結果也可作為危急值報告Itistimetoextendthelaboratorycritical(panic)valuesystemtoIncludevitalvalue.LundbergGD.MedGenMed,2007;9:20浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院檢驗科危急值項目列表

參照美國臨床病理協(xié)會調查報告，并征求相關科室專家意見試驗項目單位危急值低限危急值高限標本血液酸堿度(pH)-7.107.59動脈血二氧化碳分壓(pCO2)mmHg2075動脈血氧分壓(pO2)mmHg40-動脈血血糖(Glu)mmol/L2.527.8血清血鉀(K)mmol/L3.06.0血清血鈉(Na)mmol/L115160血清血鈣(Ca)mmol/L1.63.5血清凝血酶原時間(PT)s-30血漿活化部分凝血活酶時間(APTT)s2080血漿WBC109/L1.550.0血液PLT109/L201000血液危急值記錄如何設置危急值？如何調整危急值？如何評估危急值？危急值的數據挖掘過程數據來源用Powerbuilder7.0軟件開發(fā)工具從實驗室信息系統(tǒng)中獲取2006年所有的危急值項目原始數據以試驗項目為單位保存為VFP的DBF數據庫，內容包括標本號、申請科室、試驗結果、接收時間、報告時間等數據預處理對不符合規(guī)范的數據進行處理,如試驗結果中包含“兩次”、“二次”、“已復”等中文字符用VFP軟件把這些字符刪除，使用所有數據符合規(guī)范要求數據分析用VFP6.0的SQL查詢語句對原始數據進行匯總用EXCEL和SPSS軟件進行后期數據處理分析圖表現出各癥狀在K<2.8時變化較雜亂從2.6-2.8，2.8-3.0時，12個癥狀中有10個呈下降趨勢2.8-3.0到3.0-3.2時，12個癥狀均呈下降趨勢危急值應用評估內容危急值發(fā)生率危急值發(fā)生頻度天內分布危急值發(fā)生頻度周內分布危急值發(fā)生頻度部門分布危急值范圍調整危急值項目周轉時間危急值發(fā)生率危急值發(fā)生率危急值發(fā)生率檢測項目危急值數占所有危急值的構成比2006年的項目數危急值數占該項目的構成比血液酸堿度(pH)4492.01203092.21二氧化碳分壓(pCO2)9114.08203114.49氧分壓(pO2)17898.00203098.81血糖(Glu)5672.541653400.34血鉀(K)430519.261671312.58血鈉(Na)5402.421666330.32血鈣(Ca)10504.701579080.66凝血酶原時間(PT)15016.72504302.98APT6953.11162704.27WBC490321.942763921.77PLT564225.242755602.05合計22352100.0013365931.67危急值發(fā)生率2006年數據顯示危急值占危急值項目的1.67%，危急值數量尚可接受其中pO2的危急值數占該項目的8.81%，主要與標本有關，部分動脈血其實是靜脈血，如腎病中心的部分患者就是采集靜脈血做血氣分析危急值發(fā)生頻度天內分布門診、住院患者危急值數和時間段的關系注：0～1時間段是指從0點整開始到小于1點，其它類推。柱形上的數字是該時段危急值數的構成比(%)。危急值發(fā)生頻度部門分布危急值發(fā)生頻度周內分布危急值分布特點分析特點主要集中在上午，以急診中心、血液病和移植病房為主，這些和醫(yī)院的工作習慣、臨床醫(yī)療特色等有關周分布危急值數在周一、四出現高峰，可能與醫(yī)院周末關閉門診、實驗室休息，較多病人集中在周一做檢驗周四是手術高峰，同時部分病房醫(yī)生習慣在周一周四兩天復查住院患者的檢查有關危急值的來源危急值主要來自住院患者，約占80%住院患者的危急值報告一般通知護士門診患者的危急值報告是個難點，因為門診患者流動性強，通常等實驗室結果出來，報告給醫(yī)生或護士時，往往很難找到患者，也可能會遇到門診已經關閉等情況具備條件的實驗室可通過信息系統(tǒng)查詢門診患者聯(lián)系方式，通知患者及時復診，以保證患者的安全危急值范圍調整依據三大依據危急值項目的高低值結果分布圖結合文獻報道咨詢臨床專家

為什么要調整太少不安全，太多不當回事在不影響患者安全的前提下，保證實驗室、臨床工作效率，減少電話報告數量危急值項目危急值范圍調整（例1）血鉀危急值范圍的結果分布圖血鉀危急值低限的調整血鉀的危急值主要集中在2.9～3.0mmol/L咨詢各相關科室專家后，認為此時患者可能會有一些臨床癥狀，但極少引起生命危險多篇文獻報道K的危急值低限是2.8mmol/L，包括全國臨床檢驗操作規(guī)程(第三版)根據醫(yī)院的醫(yī)療條件，嘗試將K的危急值低限從3.0mmol/L調整為2.8mmol/L。血鉀危急值的調整過程在正式調整之前二個月K在2.8～3.0mmol/L報告給臨床時，詢問患者情況，觀