經(jīng)肩外側(cè)三角肌劈開入路治療肱骨近端骨折的安全性

0經(jīng)腰椎外側(cè)小切口入路治療老年肱骨近端骨折的臨床技術(shù)脊柱骨折占全身骨折的4.5%，通常發(fā)生在老年人和中、老年人及及老年人。它通常伴有骨質(zhì)疏松癥和骨折，治療也很困難。近年來(lái)，帶鎖鋼板治療脊柱骨折得到了充分證實(shí)，但在選擇手術(shù)路徑方面沒(méi)有達(dá)成一致。肱骨近端骨折的常規(guī)入路為三角肌胸大肌間溝入路,但此入路仍存在較大的弊端,主要是由于三角肌呈扇形包裹肱骨,影響肱骨上端的顯露,對(duì)于肩關(guān)節(jié)后外側(cè)視野暴露不充分,尤其是存在大結(jié)節(jié)骨折的患者在骨折復(fù)位時(shí),因術(shù)區(qū)及視野狹小,不利于大結(jié)節(jié)復(fù)位及固定,且容易損傷旋肱前動(dòng)脈從而影響肱骨頭血運(yùn)造成頭壞死。因此,近年來(lái)不少學(xué)者嘗試采用其他不同的手術(shù)入路來(lái)治療肱骨近端骨折。陳福海等采用肩部前外側(cè)小切口入路肱骨近端鎖定鋼板治療老年性肱骨近端骨折19例,所有患者獲得1年以上的隨訪,骨折均愈合良好,依據(jù)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià),優(yōu)15例,良3例,可1例,證實(shí)經(jīng)肩部外側(cè)小切口入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療老年性肱骨近端骨折,手術(shù)簡(jiǎn)便,損傷小,功能恢復(fù)好。王永強(qiáng)比較了經(jīng)三角肌中心入路、經(jīng)胸大肌與三角肌入路治療肱骨近端骨折,發(fā)現(xiàn)相對(duì)于經(jīng)胸大肌與三角肌入路,經(jīng)三角肌中心入路治療骨近端骨折,具有預(yù)后好、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)。張立興等以解剖學(xué)為基礎(chǔ),結(jié)合老年患者的特點(diǎn),在保證原有入路良好顯露的基礎(chǔ)上,應(yīng)用改良手術(shù)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折36例。具體入路:皮膚切口上方起自喙突,下止于三角肌止點(diǎn)。切開皮膚皮下后,切口向外平移1.5cm左右,在三角肌胸大肌間隙外側(cè)的三角肌肌肉內(nèi)分離1.5cm左右的肌肉,直至骨表面,遠(yuǎn)端不切斷,沿用經(jīng)典入路,分離后顯露骨折。此入路減低了三角肌向外的張力,改切斷為縱行分離,最大程度上保持了三角肌的完整性和肌的彈性,避免了對(duì)胸肩峰動(dòng)脈的損傷,減少了出血,治療結(jié)果證實(shí)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,無(wú)傷口感染、上舉乏力,無(wú)無(wú)骨折不愈合及肱骨頭壞死等不良反應(yīng)。馮萬(wàn)文等應(yīng)用鎖定鋼板經(jīng)三角肌劈開入路治療23例移位的NeerⅡ型肱骨近端骨折患者,對(duì)骨折復(fù)位和內(nèi)固定物位置進(jìn)行觀察和隨訪,記錄骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分,并將肩關(guān)節(jié)外展功能與健側(cè)進(jìn)行比較。所有患者隨訪1年以上,平均骨折愈合時(shí)間為10.8周,末次隨訪Neer評(píng)分為(89.9±7.5)分,優(yōu)良率為87.0%,肩關(guān)節(jié)外展功能達(dá)到健側(cè)水平,未發(fā)生腋神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死及肩峰下撞擊綜合征等并發(fā)癥,證實(shí)應(yīng)用鎖定鋼板經(jīng)三角肌劈開入路治療移位的NeerⅡ型肱骨近端骨折,是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法。Gardner等研究發(fā)現(xiàn),腋神經(jīng)可以從肱骨拉開8.0-20.0mm(平均13.4mm),直視下并不顯得緊張。肱骨是偏心負(fù)荷的骨,肱骨近端鎖定鋼板理想的位置應(yīng)是放在骨的張力側(cè)(外側(cè)),能使骨折斷面產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)壓力,提高內(nèi)固定物的穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)扭曲強(qiáng)度。因此,選擇經(jīng)肩外側(cè)三角肌劈開入路手術(shù),順三角肌纖維方向分開三角肌進(jìn)入,遠(yuǎn)端還可沿三角肌轉(zhuǎn)子后緣向下延伸進(jìn)入外側(cè)肌間隙,直觀顯露肱骨上段骨折及肱骨頭、大結(jié)節(jié),而小結(jié)節(jié)可通過(guò)上臂的外旋顯露,此入路可以擴(kuò)展應(yīng)用于肱骨中上段骨折。為探討治療肱骨近端骨折安全可行的手術(shù)入路,自2008年8月至2013年8月,昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院骨科共有114例肱骨近端骨折患者分別采用肩外側(cè)三角肌劈開入路和三角肌胸大肌間溝入路進(jìn)行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療,現(xiàn)報(bào)告如下。1兩組一般資料比較設(shè)計(jì):回顧性病例分析。時(shí)間及地點(diǎn):病例來(lái)源于昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院骨科2008年8月至2013年8月收治的肱骨外科頸骨折患者。對(duì)象:選取本科2008年8月至2013年8月期間收治的應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療的肱骨外科頸骨折患者114例,其中男65例,女49例;年齡28-74歲,平均54歲;致傷原因:交通事故傷42例,砸傷35例,擠壓傷17例,高空墜落傷20例。根據(jù)Neer分型,Ⅰ型21例、Ⅱ型38例、Ⅲ型34例、Ⅳ型21例。診斷標(biāo)準(zhǔn):①患者的臨床特點(diǎn):有外傷史;局部疼縮,傷肢有環(huán)形壓痛;有上臂成角,觸摸有異?；顒?dòng)和骨擦合。②患者均經(jīng)輔助檢查X射線片證實(shí)了骨折部位、類型和移位情況。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肱骨外科頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②均未合并神經(jīng)和血管的損傷。③患者對(duì)治療均知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①肱骨外科頸骨折合并神經(jīng)和血管的損傷者。②合并腫瘤等疾病不能耐受手術(shù)者。③患者不同意手術(shù),要求保守治療者。隨機(jī)將114例用鎖定加壓鋼板治療的肱骨外科頸骨折患者分為肩外側(cè)三角肌劈開入路組和三角肌胸大肌間溝入路組,每組57例,兩組在性別、年齡、病史及致傷原因等基礎(chǔ)資料方面比較,差異無(wú)顯著性意義(P>0.05),具有可比性。方法:肩外側(cè)三角肌劈開入路(圖1A):應(yīng)用全麻或臂叢阻滯麻醉,患者仰臥位,肩后方墊軟枕,于肩峰至肱骨上段外側(cè)(肩峰與肱骨外上髁連線)縱形切口,遠(yuǎn)端向肱骨三角肌轉(zhuǎn)子方向延伸,切開皮膚,順三角肌纖維方向鈍性分開三角肌直至骨表面,遠(yuǎn)端根據(jù)骨折情況可沿三角肌轉(zhuǎn)子后緣向下延伸進(jìn)入外側(cè)肌間隙,多大數(shù)情況下該處三角肌不用切斷,復(fù)位或放置鋼板從其下穿過(guò)就行,肩峰下5.0-6.0cm小心分離骨表面橫行走向的腋神經(jīng)及旋肱后血管束,保留其周圍的結(jié)締組織,以保護(hù)腋神經(jīng),向兩側(cè)拉開三角肌,即可充分顯露肱骨上段骨折,縱形切開關(guān)節(jié)囊,顯露肩關(guān)節(jié)。三角肌胸大肌間溝入路(圖1B):切口上方起自喙突,下止于三角肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè),顯露三角肌和胸大肌間隙,鈍性分開進(jìn)入,注意保護(hù)頭靜脈并向內(nèi)側(cè)牽開,需切斷鎖骨外1/3的三角肌起始部,將三角肌和胸大肌向兩側(cè)牽開,顯露肩關(guān)節(jié)和肱骨上段前方,牽開破裂的關(guān)節(jié)囊或縱形切開關(guān)節(jié)囊,顯露關(guān)節(jié)盂。骨折復(fù)位、固定及關(guān)節(jié)囊修復(fù):①肩外側(cè)三角肌劈開入路組:顯露肱骨近端骨折后,先整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位,骨折復(fù)位后克氏針或持骨鉗臨時(shí)固定。將合適的鎖定鋼板置于大結(jié)節(jié)外側(cè),上緣低于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5mm,肱骨頭在導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆入鎖定螺釘三四枚。鋼板遠(yuǎn)端以鎖定螺釘為宜,也可以用普通皮質(zhì)骨螺釘行動(dòng)力加壓或成角固定。有骨缺損可取自體髂骨或異體人工骨植骨。②三角肌胸大肌間溝入路組:顯露肱骨近端骨折處,清理骨折斷端間的陳舊血塊,牽引復(fù)位,使用克氏針行臨時(shí)固定。復(fù)位滿意后,選擇合適長(zhǎng)度的鎖定板放置于肱骨上端外側(cè)(注意避免卡壓肱二頭長(zhǎng)頭腱;且鋼板頂點(diǎn)至少距離大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)0.5cm),骨折遠(yuǎn)端、近端固定鎖釘至少3枚,C臂透視確認(rèn)骨折位置、鋼板位置良好后。兩種手術(shù)入路組均需完整修復(fù)破裂和切開的關(guān)節(jié)囊及損傷的肩袖,對(duì)于有分離的大小結(jié)節(jié)骨折塊及損傷的肩袖可用縫線復(fù)位后固定于鋼板專用微孔上。止血后逐層縫合,關(guān)閉創(chuàng)口,放置引流。術(shù)后處理:治療后患肢用三角巾或前臂吊帶固定2周,自覺(jué)疼痛消失后即鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié),主要是外展和外旋。三四周時(shí)開始做對(duì)抗性鍛煉,進(jìn)行各方向的主動(dòng)活動(dòng),并逐漸增大活動(dòng)范圍。出院后定期復(fù)查,在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。主要觀察指標(biāo):臨床療效評(píng)價(jià):依據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng),優(yōu):肘關(guān)節(jié)伸曲角度>110°,無(wú)疼痛;良:肘關(guān)節(jié)伸曲角>75°,疼痛不明顯;一般:肘關(guān)節(jié)伸曲角度>60°,疼痛輕微,服用止痛藥后緩解;差:肘關(guān)節(jié)伸曲角度≤60°,經(jīng)常疼痛,患肢可以作為支撐點(diǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷及骨折愈合情況:比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間等。肩關(guān)節(jié)功能:治療后半年應(yīng)用肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分表評(píng)估患肩功能恢復(fù)情況。Constant評(píng)分表包括疼痛、日常生活活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍及肌力評(píng)分4項(xiàng),總分100分,分值越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好(表1)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以u(píng)e0af±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。2兩組病例療效比較2.1參與者數(shù)量分析按意向性處理分析,兩組114例肱骨外科頸骨折患者均完成了至少8個(gè)月的隨訪,全部進(jìn)入結(jié)果分析,無(wú)中途脫落者。2.2基線資料比較肩外側(cè)三角肌劈開入路組和三角肌胸大肌間溝入路組在性別、年齡、病史及致傷原因等基礎(chǔ)資料方面比較,差異無(wú)顯著性意義(P>0.05),具有可比性。2.4療效根據(jù)Neer評(píng)分,肩外側(cè)三角肌劈開入路組(57例):優(yōu)31例,良21例,一般4例,差1例,優(yōu)良率為91%;三角肌胸大肌間溝入路組(57例):優(yōu)24例,良19例,一般9例,差5例,優(yōu)良率為75%。兩組優(yōu)良率比較差異有顯著性意義(P<0.05,圖2)。2.5兩組手術(shù)創(chuàng)傷、骨折愈合及功能恢復(fù)情況肩外側(cè)三角肌劈開入路組術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間較三角肌胸大肌間溝組明顯縮短(P<0.05,表2);2組患者住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間和Constant評(píng)分比較無(wú)差異顯著性意義(P>0.05,表2)。2.6不良反應(yīng)及材料宿主反應(yīng)未發(fā)生切口感染、螺釘松動(dòng)、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。肩外側(cè)三角肌劈開入路組出現(xiàn)肩外側(cè)三角肌感覺(jué)減退1例,術(shù)后3個(gè)月返院復(fù)查,感覺(jué)基本回復(fù)正常;三角肌胸大肌間溝入路組螺釘斷釘1例,螺釘滑出2例,2例患者術(shù)后發(fā)生不同程度低血紅蛋白血癥,術(shù)后給予輸血治療。2.7典型病例典型病例1:患者,女性,47歲,高處墜落傷致肱骨近端骨折(圖3A),經(jīng)肩外側(cè)三角肌劈開入路鋼板置入進(jìn)行骨折復(fù)位與固定(圖3B,C)。典型病例2:患者,男性,38歲,車禍傷致肱骨外科頸骨折(圖4A),經(jīng)肩外側(cè)三角肌劈開入路鋼板置入進(jìn)行骨折復(fù)位與固定(圖4B)。典型病例3:患者,男性,58歲,車禍傷致肱骨外科頸骨折(圖5A),經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路鋼板置入進(jìn)行骨折復(fù)位與固定(圖5B-D)。3肩外側(cè)三角肌自適應(yīng)大肌間溝入路治療肱骨近端骨折的可行性肱骨近端骨折的治療目的是盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)骨折愈合。而骨折類型及損傷程度是影響療效的主要因素。按照Neer分型的兩部分、三部分、四部分骨折,尤其是不穩(wěn)定的三部分、四部分骨折,有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)量差、移位明顯的二部分骨折,要降低肩關(guān)節(jié)僵硬、骨不連接等并發(fā)癥的發(fā)生率,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、肩袖組織的修復(fù),早期主被動(dòng)功能鍛煉,才能實(shí)現(xiàn)。采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折近年來(lái)已得到充分肯定,文章將肩外側(cè)三角肌劈開入路與經(jīng)典的三角肌胸大肌間溝入路分別應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示,肩外側(cè)三角肌劈開入路較三角肌胸大肌間溝入路在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量有顯著性差異。三角肌起自鎖骨外側(cè)1/3、肩峰外側(cè)緣和肩胛岡下唇的全長(zhǎng),遠(yuǎn)端逐漸聚集成一扁健止于肱骨的三角肌轉(zhuǎn)子,從前、外、后三面覆蓋肩關(guān)節(jié)。三角肌由腋神經(jīng)支配,該神經(jīng)起于臂叢后束,與旋肱后動(dòng)脈伴行,出四邊孔后分成前支和后支,貼附于肌肉的深層,于骨表面橫行走向,其位置相當(dāng)于肩峰至三角肌止點(diǎn)之間中點(diǎn)處(肩峰下5.8-6.7cm)。三角肌前部纖維相互平行,肌纖維之間沒(méi)有纖維隔分隔,一旦被切斷很難重新縫合于鎖骨起點(diǎn)上。經(jīng)典的三角肌胸大肌間溝入路切口,于三角肌和胸大肌間隙分開進(jìn)入,腋神經(jīng)前支、肌皮神經(jīng)和旋肱前動(dòng)脈都處在危險(xiǎn)中,需注意保護(hù)頭靜脈,切斷部分鎖骨外1/3的三角肌起始部,方能顯露肩關(guān)節(jié)和肱骨上段前方,要顯露大結(jié)節(jié)及其外側(cè),由于有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱阻擋,除上臂的內(nèi)旋,需增加切斷鎖骨外1/3的三角肌及肩胛下肌,因此在暴露受限的情況下,大結(jié)節(jié)后上移位的復(fù)位變得很困難,因此此入路不能擴(kuò)展應(yīng)用于肱骨中上段骨。肩外側(cè)三角肌劈開入路由于直接進(jìn)入肱骨近端外側(cè)區(qū),對(duì)肱骨頭的重要血供不產(chǎn)生破壞,直視下復(fù)位,將腋神經(jīng)及旋肱后血管束小心提起,順其下插入放置鎖定鋼板于大結(jié)節(jié)外側(cè)。由于對(duì)腋神經(jīng)解剖的認(rèn)識(shí)及術(shù)中多次觀察,由此路徑選擇小切口手術(shù)有了充分的把握,作者近期就是這樣進(jìn)行的。本組所有病例的隨訪結(jié)果證實(shí),經(jīng)肩外側(cè)三角肌劈開入路治療肱骨近端骨折,術(shù)后骨折均能如期愈合,肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、抬肩活動(dòng)以及上臂外側(cè)皮膚的感覺(jué)功能均沒(méi)有受影響,表明經(jīng)肩外側(cè)三角肌劈開入路治療肱骨近端骨折是可行又安全的。作者的體會(huì)是:兩種入路各有優(yōu)缺點(diǎn),經(jīng)典的三角肌胸大肌間溝入路,是為了避免損傷腋神經(jīng)而選擇,可直接暴露肱骨上段前方骨折及脫位,對(duì)關(guān)節(jié)脫位復(fù)位有利,但軟組織損傷較大,鋼板放置于外側(cè)困難,多放置于肱骨前外側(cè),固定位置不是最理想,還需注意避免肱二頭肌腱的卡壓及頭靜脈的保護(hù);而肩外側(cè)三角肌劈開入路,從三角肌纖維間直接進(jìn)入,對(duì)軟組織損傷小,僅需注意避免損傷腋神經(jīng),鋼板從其下放置容易不緊張,出血少,手術(shù)入路簡(jiǎn)單,視野顯露充分,骨折復(fù)位、鋼板及螺釘置入方便。且本組資料顯示,與三角肌胸大肌間溝入路組比較,經(jīng)肩外側(cè)三角肌劈開入路組治療后優(yōu)良率較高,達(dá)91%,組間比較差異有顯著性意義(P<0.05)。綜上,肩外側(cè)三角肌劈開入路在肱骨近端骨折的治療中效果優(yōu)于三角肌胸大肌間溝入路,可以考慮作為首選的手術(shù)入路。作者貢獻(xiàn):試驗(yàn)設(shè)計(jì)為白力承、顧邵,實(shí)施為白力承、王大興、顧邵、熊鷹、柳百煉、趙烽,評(píng)估為顧邵,王大興撰寫本文,白力承審校并對(duì)文章負(fù)責(zé)。利益沖突:文章及內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。倫理要求:患者對(duì)治療均知情同意,并簽署知情同意書。所有參與