急性冠脈綜合癥救治梁羨方人民醫(yī)院心內(nèi)科急性冠脈綜合征

（acutecoronarysyndromes,ACS）是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征分類：非ST段抬高的ACS：非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)

血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預后嚴重性死亡/猝死進展為ST段抬高心梗胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAPP<0.01P<0.01NSTEMI危險性并不低于STEMI！

院內(nèi)死亡率/1年死亡率EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe一、院前急救1、舍下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg3、十八導聯(lián)ECG4、靜脈通道5、必須有一個能提供除顫的入院前急救系統(tǒng)（救護車均裝備一臺除顫器）

1）救護車上有醫(yī)生；2）入院前轉(zhuǎn)運長達90min；3）有心肺復蘇初級搶救設備（除顫器）。

院前溶栓

1）休克癥狀；2）心衰（肺充血）3）心率＞100次/分；4）收縮壓＜100mmHg。運送到心臟介入中心二、急診科的初步診斷與治療1、處理重點1）10min完成臨床檢查2）18導聯(lián)心電圖3）進門—溶栓“少于30min”

2、檢查/定性與危險性確定1）心電圖變化2）心肌壞死標記物3）監(jiān)護一、非ST段抬高型ＡＣＳ的治療策略

Anti-thrombinagents抗凝Anti-plateletagents抗血小板Statin他汀類降脂藥Anti-ischemicagents抗缺血Coronaryrevascularization血運重建AＭＩ治療策略

5類治療冠心病治療的ABCDE法則A:ASPIRIN.ACEI類藥物.B(B-BLOCK)BPC調(diào)脂治療.如他汀類藥物.CIGRATD血糖控制.DIETE運動療法.EDUCATION抗缺血治療目的：緩解或解除心肌缺血，防止持續(xù)缺血引起心肌壞死，阻止心肌梗死面積擴大。硝酸酯類：擴張動、靜脈，降低前、后負荷.β－受體阻滯劑：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低10～15％。是四大金剛之一，另外的三大金剛ＡＳＡ、他汀類和ＡＣＥＩ類藥物．

調(diào)脂治療作用：調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制動脈粥樣硬化進展LDL-C是冠心病的獨立預測因素，也是降脂的首要目標美國膽固醇成人教育計劃Ⅲ中LDL-C的治療目標：冠心病：＜100mg/dl（2.61mmol/l）。部分危險度很高冠心病患者則要求更高：＜70mg/dl（1.84mmol/l）．他汀類藥物是革命性藥物，與Ａspirin一樣，突停藥更大危害，ＣＬＩＮＴＯＮ例子．抗凝治療低分子肝素：為分子量較小的肝素片斷，生物利用度高，不良反應少，通常不需實驗室監(jiān)測（克賽、速碧林、法安明等）．血小板環(huán)氧化酶抑制劑Aspirin：通過抑制環(huán)氧化酶而阻斷血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率減少70％，用于冠心病的一級和二級預防：75～325mg/d。100mg/d為最佳劑量，且不良反應發(fā)生率最低＞325mg/d，不增加治療效果，增加胃腸道副作用。

如有Aspirin過敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治療指南建議：

Aspirin要盡早使用，且無限期持續(xù)用藥[IA]中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%**對阿司匹林長期應用的重要性認識不足阿司匹林劑量應用不足*IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTian

tanIntl.StrokeCongress中國阿司匹林使用率低得令人憂心中國仍有半數(shù)以上醫(yī)生處方極低劑量阿司匹林（75mg以下）阿司匹林長期使用最佳劑量－100mg

500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林劑量(mg/d)血管事件風險降低比例%小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者嚴重血管事件的長期預防ATC薈萃分析證實：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P<0.0001“對來就診的ＣＡＤ患者,我會開處方阿司匹林,

并叮囑其堅持長期服用……”尚有50％的患者未從他們的醫(yī)生那里獲得關于接受阿司匹林治療的益處的忠告ADP受體拮抗劑藥物：氯吡格雷作用：抑制ADP誘導的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體纖維蛋白原結(jié)合部位的暴露?？诜昭杆伲ǎ残r可達高峰）。首次負荷劑量300mg，維持量75mg／Ｄ。2007ESCNSTE-ACS指南：給予氯吡格雷更強推薦血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物：阿昔單抗、拉米非班、替羅非班作用：阻斷纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，其作用靶部位是血小板聚集的最后階段。適應征：目前主要在行介入治療高危ACS患者使用，不適用于保守治療的低危ACS患者。缺點：價格昂貴，出血并發(fā)癥為3.6％，血小板減少癥發(fā)生較為嚴重?？顾ê眠€是溶栓好?溶栓藥物為一種纖維蛋白溶解劑，適用于富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。而無ST段抬高的ACS絕大多數(shù)為未完全閉塞的富含血小板的“白血栓”，當使用纖維蛋白溶解劑后，可進一步激活血小板和凝血酶，促進血栓再形成，從而使原來未完全閉塞冠脈病變導致完全閉塞，使無ST段抬高的ACS惡化為STEMI，甚至發(fā)生死亡。眾多國際大組臨床試驗證實，在無ST段抬高的ACS患者在使用溶栓藥物與安慰劑的比較中，前者心肌梗死和死亡率明顯增加!!!ACS的血栓成份血小板血栓與穩(wěn)定血塊富含血小板白色血栓血小板／纖維蛋白紅色血栓頑固不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死

溶栓無效(可能有害)

抗血小板有效溶栓有效抗血小板也有效二、ST段抬高型ACS的治療策略

再灌注治療（reperfusiontherapy）分類：溶栓治療和介入治療（一）溶栓治療溶栓是國內(nèi)已普及的方法，治療方便，不需要特殊器械和設備，有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)師即可勝任。在基層醫(yī)院也可廣泛開展，可使AMI的病死率下降30％，６小時內(nèi)閉塞血管溶栓再通率可達60％～80％。

溶栓治療適應證：◆2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV、肢體導聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯◆起病時間<12小時(I類)◆年齡？◆

ST段抬高，發(fā)病時間12-24小時，有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓治療(IIa)禁忌證禁忌癥--怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者；不能控制的高血壓（160/110mmHg）；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；兩周內(nèi)做過大手術、或長時間心肺復蘇者；嚴重疾病如腫瘤，嚴重肝、腎功能損害者。常用三種溶栓劑開通率（90分鐘）UK48%-68%SK48%-55%t-PA68%-72%溶栓治療溶栓治療成功判斷◆心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降＞50%（1分）◆胸痛2小時內(nèi)基本消失（0.5分）◆2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（0.5分）◆血清CK-MB酶峰前移（14小時內(nèi)）（1分）GISSI-1試驗11,712例STEMI患者隨機分為鏈激酶組和安慰劑組。鏈激酶組可顯著降低死亡率（P=0.0002）Lancet1986