淺論小兒先天性心臟病介入治療的麻醉體會【摘要】目的總結(jié)小兒先天性心臟病介入治療的麻醉效果和安全性。方法對58例小兒先天性心臟病進行介入治療，6例患兒入導(dǎo)管室后能配合行外周靜脈穿刺輸液，麻醉誘導(dǎo)用氯胺酮～2mg/kg、咪唑安定～/kg靜脈推注;其余52例小兒均需在基礎(chǔ)麻醉下開放外周靜脈，予咪唑安定～/kg靜脈推注。兩組維持麻醉均以丙泊酚25～75μg/(kg·min)進行連續(xù)靜脈輸注，必要時間斷追加鹽酸氯胺酮～1mg/kg。結(jié)果57例患兒在非插管全憑靜脈麻醉下完成手術(shù)，其中有1例患兒術(shù)中出現(xiàn)口腔分泌物增多，1例患兒術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣，均能解除。所有患兒術(shù)后無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。全部介入封堵治療手術(shù)均獲成功。結(jié)論術(shù)中保持呼吸道通暢、適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群兔芮械挠^察是先天性心臟病介入治療麻醉的重要保證。先天性心臟病患兒的介入治療采用咪唑安定、氯胺酮、丙泊酚聯(lián)合用藥全憑靜脈內(nèi)麻醉，有效、安全。

【關(guān)鍵詞】先天性心臟病;兒童;介入療法;麻醉

對于病癥較輕的小兒先天性心臟病，一部分可通過導(dǎo)管介入技術(shù)進行治療，并因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前已在國內(nèi)廣泛開展。我院自2005年6月開始進行了此項技術(shù)的開展，至2009年12月已行小兒先天性心臟病介入治療共58例，由于患兒不能主動配合手術(shù)，需要在全麻下進行，現(xiàn)將58例小兒先天性心臟病介入治療的麻醉體會報道如下。

1資料與方法

一般資料58例ASAⅠ～Ⅱ級的先天性心臟病患兒，其中男31例，女27例，年齡2～12歲，體重10～25kg。其中動脈導(dǎo)管未閉(PDA)17例,室間隔缺損(VSD)26例,房間隔缺損(ASD)15例。5例VSD患兒術(shù)前心臟超聲提示合并有輕度肺動脈高壓。所有患兒術(shù)前均排除上呼吸道感染。

麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食6h，禁飲4h以上。備好麻醉機、心臟除顫器、小兒氣管插管等設(shè)備，備好麻醉和搶救藥品。有6例患兒入導(dǎo)管室后能配合行外周靜脈穿刺輸液，其余52例小兒均需在基礎(chǔ)麻醉下開放外周靜脈，基礎(chǔ)麻醉用藥為氯胺酮5～7mg/kg、硫酸阿托品～/kg肌注。監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及無創(chuàng)血壓(NIBP);1例10kg患兒由于袖帶型號不適合，反復(fù)幾次監(jiān)測無創(chuàng)血壓沒有顯示后，改行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。開放外周靜脈后給患兒靜滴適量5%葡萄糖溶液。能配合行外周靜脈穿刺輸液的患兒麻醉誘導(dǎo)前先給予硫酸阿托品～/kg靜脈推注，約5min后行麻醉誘導(dǎo)：氯胺酮～2mg/kg、咪唑安定～/kg靜脈推注;基礎(chǔ)麻醉下開放外周靜脈的患兒，外周靜脈開放后，接著予咪唑安定～/kg靜脈推注。兩組維持麻醉均予丙泊酚25～75μg/(kg·min)進行連續(xù)靜脈輸注;術(shù)中必要時可間斷追加鹽酸氯胺酮～1mg/kg。并予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。若患兒嗆咳明顯，經(jīng)加深麻醉后沒有明顯改善，SpO2下降明顯時，則予肌松藥(維庫溴胺/kg)后，行氣管內(nèi)插管控制呼吸;術(shù)后入住麻醉恢復(fù)室觀察至患兒完全清醒才送返病房。

手術(shù)步驟先穿刺股動、靜脈，置入左、右心導(dǎo)管，然后造影檢查再次確診先天性心臟病的類型，以確定心導(dǎo)管介入治療的適應(yīng)證，通過導(dǎo)管將一類似傘狀的封堵器送至缺損處，然后撐開固定，以達(dá)到封堵缺損的目的。至此，手術(shù)結(jié)束。

2結(jié)果

57例患兒在非插管全憑靜脈麻醉下完成手術(shù)，手術(shù)過程鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意，循環(huán)及呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定。其中有1例患兒術(shù)中因出現(xiàn)口腔分泌物增多，經(jīng)充分吸引且追加應(yīng)用硫酸阿托品后呼吸道保持暢通。有1例3歲VSD患兒術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣的表現(xiàn)，SpO2進行性下降(最低降至65%)，經(jīng)加深麻醉及面罩吸氧不能改善,立即改經(jīng)口氣管內(nèi)插管控制呼吸后，缺氧緩解，術(shù)畢留置氣管導(dǎo)管入住麻醉恢復(fù)室，1h后患兒蘇醒拔除氣管導(dǎo)管，觀察30min后無異常即送返回心內(nèi)科病房。所有患兒術(shù)后無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。全組手術(shù)時間30～115min，全部介入封堵治療手術(shù)均獲成功。

3討論

隨著小兒先心病介入治療的推廣應(yīng)用，對麻醉醫(yī)師也提出了更高的要求。該手術(shù)操作時要求精細(xì)、準(zhǔn)確性強，術(shù)中要求患兒安靜、無痛，同時要求麻醉過程平穩(wěn)，麻醉醫(yī)師必須了解心導(dǎo)管介入的操作步驟和可能帶來的血流動力學(xué)的紊亂,對因麻醉和心腔內(nèi)操作引起的并發(fā)癥要作出迅速反應(yīng)。此類患兒常合并不同的循環(huán)呼吸機能障礙，為保證患兒能夠安全、順利地通過檢查和治療，麻醉者應(yīng)很熟悉此類患兒的病理生理特點，并應(yīng)配置一定的監(jiān)測、搶救設(shè)備以及麻醉和各種搶救用藥，并做到如需要時隨時可用。因小兒多數(shù)不能合作，需在全麻下進行手術(shù)，故麻醉前準(zhǔn)備同全麻[1]，但應(yīng)注意小兒禁水時間不宜過長，避免產(chǎn)生酸中毒及低血糖;現(xiàn)在一般認(rèn)為小兒術(shù)前以禁食不超過6h、禁水不超過4h為宜。麻醉前用藥的目的是充分防止小兒術(shù)前恐懼;減少口咽、呼吸道分泌物，預(yù)防因迷走神經(jīng)張力過高引起的心動過緩等。對于小兒來說，打針是一種惡性刺激，會給小兒心理帶來傷害。我院采取基礎(chǔ)麻醉下開放外周靜脈的方法(能配合打靜脈的6例小兒除外)，就是基于這樣的考慮，減少或避免了對小兒的心理傷害。手術(shù)開始前應(yīng)充分供氧，并靜滴適量的葡萄液，以提高機體氧和能量的儲備。

鹽酸氯胺酮是小兒常用的全麻藥。氯胺酮具有鎮(zhèn)靜完全、鎮(zhèn)痛作用強等優(yōu)點，同時氯胺酮因能直接興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的緣故，故能增快心率、升高血壓、增加心排血量，從而維持循環(huán)穩(wěn)定。丙泊酚是一種新型短效靜脈全麻藥，用于先天性心臟病手術(shù)的麻醉已有越來越多的成功報道，與咪唑安定或氯胺酮相比，它起效快、作用時間短、恢復(fù)迅速平穩(wěn)、不良反應(yīng)少，但單次應(yīng)用大劑量丙泊酚對心血管和呼吸有一定的抑制作用，術(shù)中應(yīng)用微泵持續(xù)靜脈輸注可以避免這一不良反應(yīng)，而且可控性強，麻醉深度適宜，大量的臨床實踐已證實這一點。小劑量丙泊酚靜脈輸注鎮(zhèn)靜時，病人手術(shù)中的遺忘效果較差，故可在靜脈輸注丙泊酚前靜脈給予小劑量咪唑安定～/(kg·min)，以增強丙泊酚的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘作用，且不延遲手術(shù)后病人的恢復(fù)時間。我們應(yīng)用氯胺酮和咪唑安定作誘導(dǎo)，氯胺酮和丙泊酚維持麻醉，由于手術(shù)刺激不大，所以用藥量小，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較完善的同時，也大大減少了各自的副作用和缺點。氯胺酮可使呼吸道分泌物增加，嚴(yán)重時可影響患兒呼吸，故術(shù)前要應(yīng)用足量的抗膽堿藥，保持術(shù)中呼吸道通暢。本組有1例患兒術(shù)中出現(xiàn)呼吸道分泌物增多，與抗膽堿藥用量相對不足有關(guān)，經(jīng)應(yīng)用抗膽堿藥及吸痰后好轉(zhuǎn)。1例VSD患兒術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣的表現(xiàn)，原因也應(yīng)該是抗膽堿藥用量相對不足，呼吸道分泌物增多，刺激上呼吸道，加上這時候麻醉變淺，從而誘發(fā)喉痙攣，經(jīng)給予加深麻醉和肌松藥后,行氣管內(nèi)插管控制呼吸，情況好轉(zhuǎn)。由于此類手術(shù)的操作并不很復(fù)雜，術(shù)中發(fā)生意外的機會較少。但在導(dǎo)管通過心室或缺損處時，如操作粗暴或麻醉過淺，容易引起室性心律失常及患兒血流動力學(xué)的明顯變化，因此術(shù)中術(shù)者操作應(yīng)輕柔。麻醉方面要求維持一定的麻醉深度，密切注意患兒心律的變化，出現(xiàn)異常情況時應(yīng)及時和術(shù)者溝通，及時處理，保證患兒的安全。

由于小兒體重輕，總血容量低,即使操作中少量的出血就可導(dǎo)致血流動力學(xué)明顯的改，應(yīng)引起足夠的重視，必要時可補充紅細(xì)胞或代血漿。但術(shù)中補液也不宜過多，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。在手術(shù)過程中還應(yīng)給患兒保溫，濕的鋪巾應(yīng)及時更換，以免患兒體溫過低，導(dǎo)致蘇醒延遲。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保持呼吸道的暢通、適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群兔芮械挠^察是先天性心臟病介入治療麻醉的重要保證。目前我院先天性心臟病患兒的介入治療采用咪唑安定、氯胺酮、丙泊酚聯(lián)合用藥全憑靜脈內(nèi)麻醉,有效、安全，臨床效果滿意。

【參考文獻】

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