缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型的探討高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中之窗-北京缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型的探討高山卒中之窗-北京1目前國際上基于病因?qū)W的分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST（英國2001年）SSS-TOAST（美國2005年）韓國改良-TOAST（韓國2007年）目前國際上基于病因?qū)W的分型TOAST（1993年）2TOAST1993年首個(gè)被廣泛應(yīng)用的病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)缺血性卒中類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中的臨床試驗(yàn)中制定（Org10172）AdamsHPJr,etal.Classificationofsubtypeofacuteischemicstroke.Definitionsforuseinamulticenterclinicaltrial.TOAST.TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment[J].Stroke,1993,24:35–41.分型依據(jù)臨床表現(xiàn)梗死灶影像學(xué)頭顱CT或MRI輔助檢查：頸部血管彩超、MRA/DSA、ECG、超聲心動(dòng)圖TOAST1993年AdamsHPJr,etal.3大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)定義：顱外頸部大動(dòng)脈或顱內(nèi)較大動(dòng)脈（包括主要腦動(dòng)脈或皮質(zhì)支）粥樣硬化病變引起的腦梗死大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)定義：4大動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查強(qiáng)調(diào)皮層功能損害強(qiáng)調(diào)皮層損害和梗死灶>1.5cm顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄>50%應(yīng)排除心源性栓塞大動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查強(qiáng)調(diào)皮層功能5心源性栓塞(CE)定義：由于心臟來源的栓子引起腦動(dòng)脈阻塞心源性栓塞(CE)定義：6心源性栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)梗死灶影像強(qiáng)調(diào)皮層功能損害強(qiáng)調(diào)皮層損害和直徑>1.5cm如果累及多條血管支配區(qū)域或多系統(tǒng)栓塞，支持該分型輔助檢查至少有一項(xiàng)心源性栓塞高危證據(jù)應(yīng)排除可能的大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成或栓塞區(qū)分心源性栓塞危險(xiǎn)因素為：高危和中危提出可能的心源性栓塞診斷：中危，無其他原因心源性栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)梗死灶影像強(qiáng)調(diào)皮層功能損害強(qiáng)調(diào)皮層7小動(dòng)脈閉塞(SAO)定義：即腔隙性腦梗死小動(dòng)脈閉塞(SAO)定義：8小動(dòng)脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)梗死灶影像腔梗綜合癥之一，無皮層功能損害無梗死灶或與腔梗綜合癥相符的皮層下/腦干梗死，直徑<1.5cm輔助檢查排除潛在心源性栓塞源排除同側(cè)大動(dòng)脈>50%的狹窄小動(dòng)脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)梗死灶影像腔梗綜合癥之一，無皮層功9其它明確病因(ODC)病因梗死灶影像輔助檢查少見病因無論何種梗死都可以排除潛在心源性栓塞源排除同側(cè)大動(dòng)脈粥樣硬化得到確定的診斷某種病的證據(jù)其它明確病因(ODC)病因梗死灶影像輔助檢查少見病因無論何種10不明原因(UND)雖然經(jīng)過多方面評(píng)估，仍不能確定病因，或由于輔助檢查不充分，或接受的評(píng)估過于草率，導(dǎo)致不能確定病因證實(shí)有兩種或更多種潛在原因，臨床醫(yī)生難判斷，譬如：具有中度危險(xiǎn)的心源性栓塞，同時(shí)又具有另一種可能的卒中原因具有房顫和單側(cè)50%的大動(dòng)脈狹窄具有傳統(tǒng)的腔隙性腦梗塞綜合征和單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%不明原因(UND)雖然經(jīng)過多方面評(píng)估，仍不能確定病因，或由11大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小血管其他病因不明原因TOAST臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)狹窄>50%強(qiáng)調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄>50%直徑<1.5cm大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小血管其他病因不明原因TOAST臨床表現(xiàn)12TOAST分型優(yōu)點(diǎn)第一個(gè)被廣泛應(yīng)用的病因?qū)W分類強(qiáng)調(diào)了輔助檢查的重要性，尤其是心臟和血管檢查傳遞了一個(gè)非常重要的信息，缺血性卒中是一綜合癥，而非一個(gè)病后期研究證實(shí)，不同分型與預(yù)后及再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)奠定了此后臨床研究和實(shí)踐中選擇不同抗栓藥物的基礎(chǔ)TOAST分型優(yōu)點(diǎn)第一個(gè)被廣泛應(yīng)用的病因?qū)W分類13臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查要求三者都符合，這是經(jīng)驗(yàn)性的臨床觀點(diǎn)不符合實(shí)際情況的魔咒一致性欠佳（不同研究者之間）TOAST分型缺點(diǎn)1臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查要求三者都符合，這是經(jīng)驗(yàn)性的臨床觀14大動(dòng)脈粥樣硬化小血管心源性兩兩共存常見不明原因很多，達(dá)32-38%TOAST分型缺點(diǎn)2大動(dòng)脈粥樣硬化中：12%心源性栓塞源22%符合腔梗灶TejadaJ,Diez-TejedorE,Hernandez-EchebarriaL,BalboaO.Doesarelationshipexistbetweencarotidstenosisandlacunarinfarction?Stroke2003;34:1404–1411.大動(dòng)脈粥樣硬化小血管心源性兩兩不明原因很多，達(dá)32-38%T15TOAST分型缺點(diǎn)3要求大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄一定>50%而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)臨床癥狀的很多易損斑塊未必狹窄達(dá)到50%TOAST分型缺點(diǎn)3要求大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄一定>50%16南倫敦改良-TOAST2001年英國也是基于病理生理機(jī)制的病因分型在TOAST基礎(chǔ)上改良分型依據(jù)臨床表現(xiàn)梗死灶影像學(xué)頭顱CT或MRI輔助檢查，全部患者要求在入院后48小時(shí)內(nèi)：頸部血管彩超、TCD、ECG、超聲心動(dòng)圖必要時(shí)經(jīng)食道超聲南倫敦改良-TOAST2001年分型依據(jù)17大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小血管其他病因不明原因TOAST-五型顱內(nèi)動(dòng)脈顱外動(dòng)脈高危中危病因不明多個(gè)病因小血管其他病因南倫敦改良TOAST-七型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小血管其他病因不明原因TOAST-五型顱18沒什么優(yōu)點(diǎn)只是在TOAST分類基礎(chǔ)上進(jìn)行拆分，但拆分以后并無實(shí)際臨床意義缺點(diǎn)TOAST有的缺點(diǎn)它都有分類多了反而混亂南倫敦改良-TOAST優(yōu)缺點(diǎn)沒什么優(yōu)點(diǎn)南倫敦改良-TOAST優(yōu)缺點(diǎn)19SSS-TOST2005年在TOAST基礎(chǔ)上改良基于以下研究：ScreeningTechnologyandOutcomeProjectinStroke[STOPStroke]Study（美國）2007年利用電腦軟件技術(shù)設(shè)計(jì)了病因分類系統(tǒng)（CCS）對(duì)分類的定義做了某些修改AyH,FurieKL,SinghalA,etal.Anevidence-basedcausativeclassificationsystemforacuteischemicstroke[J].AnnNeurol,2005,58(5):688-97.AyH,BennerT,ArsavaEM,etal.Acomputerizedalgorithmforetiologicclassificationofischemicstroke:theCausativeClassificationofStrokeSystem.Stroke,2007,38(11):2979-2984.SSS-TOST2005年AyH,FurieKL,S20大動(dòng)脈粥樣硬化SSS-TOAST心源性小血管其他病因原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因肯定可能很可能臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)增加了大動(dòng)脈粥樣硬化中分水嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義不強(qiáng)調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀狹窄≥50%或<50%但有易損斑塊直徑<2.0大動(dòng)脈粥樣硬化SSS-TOAST心源性小血管其他病因原因不明21臨床表現(xiàn)（不強(qiáng)調(diào)皮層保留腔梗綜合癥）梗死灶影像輔助檢查保留部分臨床表現(xiàn)部分打破了魔咒一致性增加（不同研究者之間）SSS-TOAST分型優(yōu)點(diǎn)1臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查保留部分臨床表現(xiàn)部分打破了魔咒一致22大動(dòng)脈粥樣硬化SSS-TOAST分型優(yōu)點(diǎn)2心源性小血管其他病因原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因肯定可能很可能合理地權(quán)衡了TOAST分類中的多重病因減少了病因不明分類的比例大動(dòng)脈粥樣硬化SSS-TOAST分型優(yōu)點(diǎn)2心源性小血管其他病23大動(dòng)脈粥樣硬化SSS-TOAST分型優(yōu)點(diǎn)3心源性小血管其他病因原因不明狹窄≥50%或<50%考慮了大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度和斑塊性質(zhì)雙重因素從而減少對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性梗死的漏診大動(dòng)脈粥樣硬化SSS-TOAST分型優(yōu)點(diǎn)3心源性小血管其他病24SSS-TOAST缺點(diǎn)仍未完全拋棄腔梗的臨床表現(xiàn)權(quán)衡多重病因增加了診斷的合理性，但繁雜，電腦軟件能夠幫助分類SSS-TOAST缺點(diǎn)仍未完全拋棄腔梗的臨床表現(xiàn)25韓國改良-TOAST2007年韓國在TOAST基礎(chǔ)上改良基于病因和治療的分型分型依據(jù)血管病危險(xiǎn)因素梗死灶影像學(xué)輔助檢查HanSW,KimSH,LeeJY,etal.Anewsubtypeclassificationofischemicstrokebasedontreatmentandetiologicmechanism[J].EurNeurol,2007,57(2):96-102.韓國改良-TOAST2007年分型依據(jù)HanSW,Kim26韓國改良-TOAST心源性小血管其他原因不明大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成亞型顱內(nèi)或顱外相應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化相應(yīng)的顱內(nèi)外主要大動(dòng)脈狹窄>50%系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括：(1)與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變；(2)動(dòng)脈造影（CTA或DSA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；(3)動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞性疾病。系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST心源性小血管其他原因不明大動(dòng)脈亞型顱內(nèi)或27粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST心源性小血管其他原因不明沒有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)直徑<2.0粥樣硬化血栓形成如果相應(yīng)動(dòng)脈有狹窄或閉塞病因不明有系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)無系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)此外，完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn)部分拋棄了腔梗灶直徑，也不考慮皮層梗死灶在大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性栓塞中的重要性粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST心源性小血管其他原因不明28臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查完全拋棄臨床表現(xiàn)、更準(zhǔn)確地應(yīng)用梗死灶影像特點(diǎn)完全逃離了魔咒一致性很好（不同研究者之間）韓國改良-TOAST分型優(yōu)點(diǎn)1臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查完全拋棄臨床表現(xiàn)、更準(zhǔn)確地應(yīng)用梗死29粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST分型優(yōu)點(diǎn)2心源性小血管其他原因不明大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成亞型顱內(nèi)或顱外相應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化相應(yīng)的顱內(nèi)外主要大動(dòng)脈狹窄>50%系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化把粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因也考慮了狹窄程度和斑塊易損性雙重因素粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST分型優(yōu)點(diǎn)2心源性小血管其30粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST分型優(yōu)點(diǎn)3心源性小血管其他原因不明沒有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)直徑<2.0粥樣硬化血栓形成如果相應(yīng)動(dòng)脈有狹窄或閉塞病因不明有系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)無系統(tǒng)性粥樣硬化證據(jù)弱化了腔梗診斷中的直徑，提出穿支動(dòng)脈孤立梗死灶，強(qiáng)調(diào)穿支動(dòng)脈孤立梗死灶可以是大動(dòng)脈粥樣硬化所致粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST分型優(yōu)點(diǎn)3心源性小血管其31韓國改良-TOAST缺點(diǎn)對(duì)小血管病分型不夠細(xì)化對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化沒有發(fā)病機(jī)制的分型未權(quán)衡各種危險(xiǎn)因素共存時(shí)的情況韓國改良-TOAST缺點(diǎn)對(duì)小血管病分型不夠細(xì)化32從1993年-2007年病因分型的演變趨勢(shì)從1993年-2007年病因分型的演變趨勢(shì)33強(qiáng)調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)TOAST第一次把輔助檢查作為分型的重要依據(jù)盡管在早期批評(píng)TOAST分型的聲音中，有人把需要輔助檢查才能很好地進(jìn)行TOAST分型作為其缺點(diǎn)之一，但從后續(xù)在此基礎(chǔ)上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強(qiáng)調(diào)，直至臨床表現(xiàn)被完全取消。如果我們現(xiàn)在還是只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來治療腦梗死已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。強(qiáng)調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)TOAST第一次把輔助檢查34TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%SSS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%（肯定）<50%（可能的）CCS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（肯定）韓國-TOAST血管檢查中，從只是關(guān)心狹窄程度發(fā)展到同時(shí)關(guān)心斑塊的易損性相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型1993年2005年2007年2007年TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%SSS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈35更新了對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化梗死灶類型的認(rèn)識(shí)TOAST梗死灶累及皮層SSS-TOAST不再強(qiáng)調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶CCS-TOAST同上韓國-TOAST強(qiáng)調(diào)了穿支動(dòng)脈區(qū)梗死在動(dòng)脈粥樣硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年更新了對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化梗死灶類型的認(rèn)識(shí)TOAST梗死灶累及皮36逐漸淡化腔梗診斷TOAST小動(dòng)脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求SSS-TOAST保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴(kuò)展到<2cmCCS-TOAST韓國-TOAST完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn)直徑不是一定的，多數(shù)<2cm1993年2005年2007年2007年同上逐漸淡化腔梗診斷TOAST小動(dòng)脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表37總結(jié)一下病因分型診斷中輔助檢查很重要?jiǎng)用}狹窄很重要，斑塊的易損性也越來越受重視大動(dòng)脈粥樣硬化梗死特點(diǎn)更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死腔梗的臨床表現(xiàn)被淡化，腔梗的直徑也在被淡化，并提出了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶的概念總結(jié)一下病因分型診斷中輔助檢查很重要38目前已有病因分型中存在的問題無大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型對(duì)小動(dòng)脈病變分型不夠細(xì)化而各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機(jī)制診斷成為可能CISS（ChineseIschemicStrokeSubclassification）分型設(shè)想目前已有病因分型中存在的問題無大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型39大動(dòng)脈粥樣硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型CISS大動(dòng)脈粥樣硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯40粥樣硬化性穿支閉塞穿支粥樣硬化小動(dòng)脈玻璃樣變粥樣硬化性穿支粥樣硬化小動(dòng)脈41粥樣硬化性穿支閉塞粥樣硬化性穿支閉塞42動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞43低灌注/栓子清除下降型低灌注/栓子清除下降型44混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降45大動(dòng)脈粥樣硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能CISS大動(dòng)脈粥樣硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯46穿支主干粥樣硬化微小動(dòng)脈玻璃樣變穿支主干微小動(dòng)脈47小血管病的不同類型，各型之間有相關(guān)性白質(zhì)疏松和微小出血灶作為常見伴隨的小血管病小血管病的不同類型，各型之間有相關(guān)性白質(zhì)疏松和微小出血灶作為48從缺血性卒中發(fā)病原因和機(jī)制分析抗栓藥物的選擇-叩課件49大動(dòng)脈粥樣硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能CISS大動(dòng)脈粥樣硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯50我們最先得到的信息是梗死灶類型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據(jù)急性多發(fā)梗死穿支孤立梗死已知腦動(dòng)脈狹窄證據(jù)一側(cè)頸內(nèi)或僅限后循環(huán)梗死我們最先得到的信息是梗死灶類型和病史可能的心源性可能的非心源51我們最先