GERD大師班學(xué)習(xí)體會(huì)鄒多武第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科GastroesophagealRefluxDisease(GERD)胃食管反流引起癥狀，影響生活質(zhì)量和/或組織學(xué)損傷，可能產(chǎn)生并發(fā)癥無(wú)惡性疾病證據(jù)

Non-erosive Erosive RefluxDisease RefluxDisease NERD GERDGERD流行病學(xué)基于燒心、反酸癥狀為基礎(chǔ)：西方人群:15–20%至少每周有癥狀4–7%每日有癥狀亞洲人群:研究較少1–3%每周有癥狀GERD發(fā)展趨勢(shì)人群中約20%每周有反流癥狀需要治療患病率在增加

為什么?

–

年齡

–Hp被根治

–

環(huán)境因素(如：進(jìn)食過(guò)飽；脂肪過(guò)多)

–

生活方式GERD:抗反流屏障LES

胃食管連接部位的平滑肌CD

膈肌與腹肌共同作用膈食管筋膜基礎(chǔ)壓-6to-10mmHgLES(基礎(chǔ)壓+15to+60mmHg)CD(肋膈角)基礎(chǔ)壓+6to+10mmHg膈肌腹內(nèi)韌帶TransientLESRelaxations測(cè)壓pH2040404040207120吞咽111573LESstomachcmaboveLESmmHg胃底牽張刺激是TLESRs最主要的激發(fā)因素生理作用:

排出咽下的氣體激發(fā)因素:

胃底牽張刺激

咽部刺激

CCK食物

氣囊

氣體—opioids阻斷

TLESRs的藥物

作用靶點(diǎn)阿托品

丁溴酸東莨宕堿Loxiglumide/devazepideL-NMMA/L-NAMEBaclofen嗎啡CCKAChNOGABAGABA膈神經(jīng)傳入神經(jīng)CCKNO減少TLESRs的頻率可能會(huì)減少胃食管反流GABAB

受體激動(dòng)劑Baclofen抑制

健康人TLESRs及胃食管反流Hirschetal199901234每小時(shí)次數(shù)TLESRsLidumsetal199956反流次數(shù)對(duì)照baclofenTLESRs伴發(fā)酸反流的頻率65%35%65%35%對(duì)照反流病食管裂孔疝：導(dǎo)致胃食管連接部位

兩個(gè)高壓區(qū)分離內(nèi)在括約肌外在括約肌鱗狀柱狀上皮交界處膈食管韌帶膈肌

(肋部)膈肌

(角部)食管裂孔疝對(duì)LES壓力的影響正常人食管裂孔疝Kahrilasetal,Gut,1999012-1-2-3疝中央胃食管10mmHg

胃內(nèi)夾SCJ012-1-2345疝中央胃食管10mmHg

SCJ胃內(nèi)夾膈LOS括約肌器質(zhì)性異常括約肌總長(zhǎng)度<2cm腹段括約肌長(zhǎng)度<1cm括約肌基礎(chǔ)壓力≤6mmHg僅有括約肌長(zhǎng)度縮短：a+/-bwithoutc僅有括約肌壓力降低：cwithouta+b既有長(zhǎng)度縮短又有壓力降低：a+b+cJohnsson,Gullet1992;2:58-62食管24h酸反流百分比變化食管下端pH<4％時(shí)間12.510.07.55.02.56AwakeAsleepzzzz早餐中餐晚餐81012141618202224246GERD:餐后賁門(mén)處不被中和的酸袋食管

pH3.0pH1.6Acidpocket食團(tuán)

pH4.7Fletcher,Gastroenterology2001;121:775控制餐后反流需要更強(qiáng)的抑酸劑不同反流物對(duì)食管粘膜的損傷作用反流物的損傷作用與其酸性正相關(guān)，pH<2時(shí)損傷作用最強(qiáng)胃蛋白酶的活性在pH<3時(shí)最強(qiáng)，pH>4時(shí)減弱食管酸暴露的時(shí)間與損傷呈正相關(guān)十二指腸胃食管反流加重?fù)p傷GERD患者癥狀常見(jiàn)癥狀 少見(jiàn)癥狀 食管外癥狀燒心 胸痛 咳嗽反酸 吞咽困難 聲音嘶啞噯氣 上腹痛 喘息

口水增多 憋氣

惡心

出血“Aburningfeelingrisingfrom

thestomachorlowerchesttowardstheneck”Carlssonetal.ScandJGastroenterol19990燒心–

定義提示對(duì)抑酸治療具有較好療效胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽神經(jīng)末稍123細(xì)胞緊密連接細(xì)胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶

(1)破壞細(xì)胞連接(2)細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入(3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍酸是誘發(fā)GERD癥狀的中心環(huán)節(jié)胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽45Nerve

ending酸是誘發(fā)GERD癥狀的中心環(huán)節(jié)(4)接觸神經(jīng)末稍并破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)(5)進(jìn)一步造成粘膜破損被感知的酸反流不到20%FassRAmJGastroenterol2001反流問(wèn)卷調(diào)查對(duì)GERD的診斷價(jià)值你是否常有起源于胸骨后向上傳導(dǎo)的不適？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？過(guò)去一周內(nèi)是否有4天上述癥狀發(fā)作?如果患者對(duì)上述四個(gè)問(wèn)題均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH異常的可能性超過(guò)85%GERD–3種表現(xiàn)形式Erosive

esophagitisBarret

EsophagusNon-erosive

refluxdisease狹窄潰瘍GI出血食管腺癌非典型癥狀Fass,AmJGAstroenterol2002,97:1901GERD–3種表現(xiàn)形式Erosive

esophagitisBarret

EsophagusNon-erosive

refluxdisease狹窄潰瘍GI出血食管腺癌非典型癥狀Fass,AmJGAstroenterol2002,97:1901NonErosiveRefluxDisease(NERD)酸暴露異常

-具有GERD典型表現(xiàn)

-相當(dāng)于顯微鏡下食管炎酸暴露正常

-癥狀與反流相關(guān)-抑酸治療效果好酸暴露正常

-癥狀與反流無(wú)關(guān)

-抑酸治療效果差

-功能性燒心(?)NERD的特點(diǎn)>60%

的GERD患者是NERD其癥狀以及對(duì)生活質(zhì)量的影響與RE相似并非所有

NERD患者均有酸暴露異常癥狀常與FD重疊NERD:內(nèi)鏡下表現(xiàn)NERD患者內(nèi)鏡檢查完全正常嗎?有無(wú)所謂的微小病變食管炎?進(jìn)一步研究高清晰度放大內(nèi)鏡常規(guī)應(yīng)用

lugol氏碘染色早期病變的內(nèi)鏡表現(xiàn)鱗柱狀上皮交界呈不規(guī)則鋸齒狀微小的三角形缺損網(wǎng)絡(luò)狀改變或微小疤痕碘染色不均勻微血管異常齒狀線下絨毛狀變化ControlErosiveGERDNon-erosive

GERDGastroesophagealrefluxdiseaseRaiandOrlando331Transmissionelectronphotomicrographsofanesophagealmucosalbiopsyspecimenfromasubjectwithout

esophagealdisease(Control),asubjectwithgastroesophagealrefluxdisease(GERD)anderosiveesophagitis,

andasubjectwithnon-erosiveesophagitisonendoscopy.Notethewidenedintercellularspacesinthe

twosubjectswithGERD.Originalmagnificationx3000(fromTobeyetal(21);withpermission).Orlando緩解癥狀燒心反酸吞咽困難減少風(fēng)險(xiǎn)出血狹窄腺癌GERD治療目的改變生活方式降低LES壓力的食物

(脂肪,咖啡,巧克力,

薄荷,酒精)抽煙?緊身衣物

肥胖Gastroesophageal

Reflux餐后立即臥床藥物鈣通道阻滯劑硝酸鹽茶堿抗膽鹼藥Β受體阻滯劑妊娠進(jìn)食過(guò)量胃過(guò)度牽張壁細(xì)胞泌酸機(jī)制G-cellECL-細(xì)胞食物釋放胃泌素迷走途徑釋放乙酰膽鹼Proton

pumpH2M3H+H+釋放組胺cAMPK+Ca+ATPaseH2RA不能阻斷餐后胃酸分泌H2RAs對(duì)GERD治療作用抑制胃酸分泌:抑酸時(shí)間pH>4:8hours競(jìng)爭(zhēng)性抑制,對(duì)餐后酸分泌作用弱常產(chǎn)生耐藥性臨床應(yīng)用:每日至少服藥2次可部分緩解癥狀常不能治愈食管炎H3CNNNOCH3CH3S+OCH3R-isomerSNNNHOCH3OCH3H3CH3CO:SNNNHOH3CH3COCH3OCH3:S-isomer奧美拉唑作用機(jī)制無(wú)活性代謝產(chǎn)物38%EsomeprazoleR-isomer100%EsomeprazoleOmeprazole100%LiverHassan-Alinetal2000;Anderssonetal199164%Esomeprazole

血藥濃度更高、更穩(wěn)定LindT,Gastroenterology2000;118pH08.0012.00

Midday16.0020.0024.00

Midnight04.0008.0001234567Omeprazole

20mgEsomeprazole

40mgTimeofdaymeal38GERDpatientsOmeprazole與Esomeprazole

用藥5天后胃內(nèi)pH變化用藥第一天燒心癥狀緩解率用藥第一天燒心癥狀緩解率

(%)***改善空間

=13%Richteretal2001020405030104532Log-ranktestomeprazole,

20mgoncedailyesomeprazole

40mgoncedailyn=2425p￡0.001***0204080用藥4周燒心癥狀完全緩解率(%)***改善空間

=10%4周燒心癥狀完全緩解率60omeprazole,

20mgoncedailyesomeprazole

40mgoncedaily?Noheartburnin

theprevious7days

asassessedby

theinvestigatorn=2425p￡0.001***6858Richteretal2001微小病變治療前后改變Lossofpalisadevessels治療前后微血管改變Re-appearanceofpalisade

vesselsafterPPItreatment8

Weeks10541022477482169158CastelletalAmJGastroenterolMarch2002各型反流性食管炎療效EsomeprazolevsLansoprazole916962P=0.0001Lansoprazole

30mgEsomeprazole

40mg=病例數(shù)4

Weeks%

治愈率0102030405060708090100ABCDLosAngeles分級(jí)GERD手術(shù)治療的局限性效果受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響大(時(shí)間20?/50?)手術(shù)方法不統(tǒng)一對(duì)單個(gè)患者術(shù)前較難預(yù)測(cè)其預(yù)后!并發(fā)癥發(fā)生率8-10%雖然少見(jiàn)仍有致死報(bào)道!

(后壁穿孔)(0.1-1%)暫時(shí)吞咽困難，約40%(需擴(kuò)張治療)永久性吞咽困難吞氣綜合征腹痛迷走神經(jīng)損傷約10%患者因療效欠佳需再次手術(shù)GERD手術(shù)適應(yīng)證患者的意愿難治性反酸呼吸道癥狀藥物治療無(wú)效內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)Endoluminalgastroplicationorgastroplasty

–BardEndocinchsuturingsystem

–CookflexibleendoscopicsuturingdeviceFullthicknessplicationdevice

–NDOSurgicalInc,Mansfield,MAIntramuralinjectionofbiocompatiblematerial

–E