成人急診氧療指南《成人急診氧療指南》

《臨床急診雜志》2009年12月第10卷第6期武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科翻譯于英國胸科協(xié)會（BTS）-2008-10《成人長期氧療指南》2015年11月愛爾蘭胸科協(xié)會（ITS），主要目的是為家庭氧療提供標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)，主要設(shè)計(jì)成人長期氧療患者的評估，夜間氧療，流動氧療，短脈沖氧療，家庭氧療，隨訪等成人急診氧療新指南氧氣作為一種藥物，（1）主要用來治療低氧血癥，這是文獻(xiàn)中提到的唯一適應(yīng)證。（2）呼吸困難的患者氧療并不總是必需的，而且治療目標(biāo)也不明確。（3）因此氧療也常用于呼吸困難(非低氧血癥)或有可能發(fā)展為低氧血癥的患者，但目前尚無證據(jù)證明是否有效。（不反對）

（4）對于有發(fā)展為高碳酸血癥呼吸功能不全(如COPD)趨勢的患者，盡管低氧血癥引起死亡的速度比高碳酸血癥引起的死亡速度快，但若氧療不當(dāng)，可能引起的高碳酸血癥昏迷仍是非常危險(xiǎn)的

注意在某些情況下組織的高氧狀態(tài)對機(jī)體具有潛在的損傷。病例172歲老年男性COPD患者，有吸煙史，長期接受支氣管舒張藥治療和長期家庭氧療。因?yàn)楹粑δ懿蝗?在家發(fā)生呼吸困難，并迅速惡化，以1L／Min氧流量鼻導(dǎo)管吸氧，動脈血氧飽和度Sat02為84％)，由急救車送人急診室。到達(dá)時使用的是氧氣袋面罩吸氧，SatO2為95％。

病例281歲老年男性，患有慢性缺血性高血壓性心臟病，因充血性心力衰竭在內(nèi)科進(jìn)行治療。患者訴呼吸困難，查SatO2為94％。醫(yī)生予以鼻導(dǎo)管氧療，流量2L／min，患者SatO2提高到98％。1動脈血氧飽和度(SatO2)的價值以及低氧血癥、缺氧、高碳酸血癥和呼吸功能不全的定義

(1)動脈血氧飽和度(SatO2)

①對于70周歲以下的成人患者，正常范圍是96％～98％(70周歲以上患者是95％～98％)。②一些慢性肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾病的患者，盡管他們的臨床情況是穩(wěn)定的，但SatO2值也可在正常范圍以下。③健康人在睡眠狀態(tài)時Sat02也可短暫降至90％。(2)血氧分壓(PaO2)與年齡和海拔有關(guān)，因此血氧分壓平均值的參考范圍是(海平面呼吸空氣時)99.9(18歲)～88．8mmHg(64歲以上)。所測得的SpO2與血?dú)夥治鰷y得的SaO2之間存在一定的差異。計(jì)算公式分別為:動脈血氧飽和度(SatO2)與脈搏氧飽和度（

SpO2）的關(guān)系

由公式不難看出,通常情況下,SpO2值要稍大于SaO2值,且在一些特殊的病理情況下(如一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥等其他因素的干擾下)SpO2不能真實(shí)可靠地反映SpO2,故SpO2在多數(shù)情況下雖可減少血?dú)夥治龅拇螖?shù),便于及時發(fā)現(xiàn)病人是否存在低氧血癥、組織灌注不足等異常情況,但不可完全替代動脈血?dú)夥治鏊鶞y得的SaO2。脈搏氧飽和度監(jiān)測在急診及創(chuàng)傷外科中的臨床應(yīng)用杜喜英護(hù)理研究2004年7月第18卷第7期下半月版影響SpO2的因素1、COHb的影響、MetHb的影響2、Hb量的影響

Hb即使為23g/L～87g/L(2.3g/dl～8.7g/dl)(貧血),SpO2仍可準(zhǔn)確地反映SaO2，但是在缺氧時,SpO2在一定程度上易于低估SaO2,Hb量越低，這種低估的程度越高。（缺氧時，Hb量越低，SpO2在一定程度上易于低估SaO2）3、低灌注的影響心輸出量(cardiacoutput)的降低、低溫、體循環(huán)血管阻力的增加、休克、血管收縮劑的應(yīng)用等導(dǎo)致組織低灌注的因素可造成SpO2的信號減弱、SpO2的數(shù)值不能讀取或錯誤的SpO2低值。（SpO2不能讀取或偏低）4、其他因素：如染料，用藥，指甲，外周光等SpO2與PaO2的關(guān)系Sao2

與

PaO2相對應(yīng)表

Sao2（%）5060708090919293949596979899PaO2（mmHg

）2731374457606366697481921101592、什么情況下可以懷疑有低氧血癥，通過什么檢查可以證明是否有低氧血癥?

呼吸困難和皮膚紫紺是低氧血癥的主要臨床表現(xiàn)，

低SatO2(低于80％～85％)、低灌注(休克狀態(tài))、貧血和一氧化碳中毒等情況會使靠血氧含量為依據(jù)的評價不可靠。在這些情況下，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行動脈血?dú)?ABG)分析，使我們能夠正確地獲得患者的PaCO2和酸堿平衡情況，以及準(zhǔn)確PO2值。3、給氧方式的選擇鼻導(dǎo)管：最常用的低流量系統(tǒng)(患者耐受性好，價格便宜)，缺點(diǎn)是供氧濃度不精確，不恒定(約24％為1L／min，40％為5～6L／min)簡易面罩：氧流量為5～10L／min，氧濃度為40％～60％。氧流量不能低于5L／min，以避免患者再次吸入Co2。文氏管面罩：空氣和氧氣的混合氣體，精確的氧濃度，以24％～28％～35％～40％～60％的設(shè)定值遞增。正是因?yàn)橛羞@種設(shè)定方式，我們不用通過提高氧濃度來調(diào)節(jié)(對呼吸頻率增快的患者很有效)。連接儲存袋的高濃度面罩：氧流量為10～15L／min，氧濃度為60％～90％。鼻導(dǎo)管（1）吸入氧濃度不確定24–32%(吸氧流量1–6L/min)（2）高流量可能引起患者不適導(dǎo)致鼻腔粘膜干燥（3）氧流量>5L/min時,FiO2不再增加鼻導(dǎo)管吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻導(dǎo)管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801鼻導(dǎo)管Tidalvolume（潮氣量） 500 mlRespiratoryrate（呼吸頻率） 20 bpmInspiratorytime（吸氣時間） 1secExpiratorytime （呼氣時間） 2secAnatomicreservoir*(儲氧容量) 50ml**

*鼻，口咽，鼻咽；1/3死腔通氣（約50ml）鼻導(dǎo)管Oxygenflow 6lpm (100ml/sec)TrueTexp 1.5sec當(dāng)用鼻導(dǎo)管吸氧流量為6L/min（100ml/秒），假設(shè)呼氣在呼氣時間的前1.5秒（75%）完成，則最后的0.5秒幾乎無氣體呼出，來自鼻導(dǎo)管的純氧（吸氧流量為6L/min，即100ml/秒）將在這0.5秒中將口鼻咽解剖死腔充滿。在1秒的吸氣時間內(nèi)，吸氣潮氣量由3個部分組成：低流量吸氧裝置-鼻導(dǎo)管Tidalvolume500mlwithin1secAnatomicreservoir100%oxygen50mlCannulaflowrate100%oxygen100mlRoomair20%oxygen350mlFiO2=220mlO2/500ml=0.441秒吸氣總量500ml鼻咽部內(nèi)純氧50ml1秒純氧流量100ml20%氧含量的空氣350ml鼻導(dǎo)管NasalcannulaOxygenflow 6lpm (100ml/sec)TrueTexp 1.5sec鼻導(dǎo)管Tidalvolume250mlwithin1secAnatomicreservoir100%oxygen50mlCannulaflowrate100%oxygen100mlRoomair20%oxygen100mlFiO2=170mlO2/250ml=0.681秒吸氣總量250ml鼻導(dǎo)管內(nèi)純氧50ml1秒純氧流量100ml20%氧含量的空氣100ml分鐘通氣量與FiO2BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801呼吸困難時呼吸困難緩解時分鐘通氣量（呼吸頻率*次數(shù)）分鐘通氣量（呼吸頻率*次數(shù)）氧流量吸入氧濃度分鐘通氣量與FiO2氧流量分鐘通氣量FiO26lpm5lpm0.606lpm10lpm0.446lpm20lpm0.32BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801低流量裝置吸氧時，分鐘通氣量與FiO2呈負(fù)相關(guān)鼻導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)使用方便耐受良好活動自如,方便吃飯及交談缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高的吸入氧濃度(<0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位鼻導(dǎo)管:注意事項(xiàng)氧流量最大5–6lpm如需>5lpm,應(yīng)更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰避免固定過緊檢查鼻孔或耳廓有無壓迫無需濕化瓶氧流量>4lpm時,使用濕化瓶可使患者感覺舒適普通面罩最常用的吸氧裝置密閉性差,通氣孔較大 利于空氣進(jìn)入儲氧部分(reservoir)FiO2高于鼻導(dǎo)管,但仍不固定FiO2

0.60若患者為低通氣,CO2可能蓄積在reservoir內(nèi),造成高碳酸血癥普通面罩吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–100.40–0.6060.35–0.4010~0.50<6

(重復(fù)吸入死腔內(nèi)氣體)普通面罩吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–60.406–70.507–80.60普通面罩優(yōu)點(diǎn)吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管

0.60差別不顯著缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高FiO2保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長期使用不準(zhǔn)確普通面罩:注意事項(xiàng)氧流量至少6lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2不應(yīng)使用濕化瓶將面罩覆蓋口,鼻及下巴,并將可彎曲金屬條固定在鼻梁調(diào)整頭上的彈力帶,以利固定并保證患者舒適儲氧面罩(部分重復(fù)吸入)=普通面罩+儲氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似儲氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣儲氧氣囊內(nèi)充滿氧氣提高FiO2呼出氣與氣囊中氧氣混合呼氣流量大于氧流量時患者發(fā)生CO2潴留的可能性大儲氧面罩(部分重復(fù)吸入)面罩上有單向活瓣,容許呼氣,但吸氣時空氣不易進(jìn)入,故可以提高FiO2儲氧氣囊面罩(部分重復(fù)吸入)吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲氧氣囊面罩750–1250mL部分重復(fù)吸入5–70.35–0.7560.40–0.5010–15~0.60儲氧面罩(非重復(fù)吸入)=普通面罩+儲氧氣囊儲氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣一側(cè)vs.兩側(cè)儲氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入)吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲氧氣囊面罩750–1250mL非重復(fù)吸入5–100.40–1.00>150.60–0.75儲氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入)吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲氧氣囊面罩750–1250mL非重復(fù)吸入60.6070.7080.8090.80+100.80+儲氧氣囊面罩優(yōu)點(diǎn)更好控制FiO2非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會導(dǎo)致粘膜干燥缺點(diǎn)需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激皮膚影響進(jìn)食及交談無法進(jìn)行霧化治療不應(yīng)長期使用儲氧氣囊面罩:注意事項(xiàng)任何時候儲氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時儲氣囊塌陷超過一半,增加吸入氧流量,直至觀察到吸氣時有少量放氣防止氣囊打折隨時保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好,單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶低流量吸氧裝置FiO2可變適用范圍病情穩(wěn)定,呼吸形態(tài)正常分鐘通氣量<10lpm呼吸頻率<20–25bpm潮氣量<700–800ml低流量吸氧裝置:適應(yīng)癥潮氣量300–700ml呼吸頻率<25bpm呼吸形式規(guī)律,一致高流量吸氧裝置提供氧流量大于患者分鐘通氣量的三倍保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋FiO2維持恒定麻醉氣囊Bag-mask-valve,anesthesiabag面罩下方裝有一個大的氣囊以儲存氧氣吸氣時,由氣囊提供氧氣,不與空氣混合FiO2固定Venturi面罩利用機(jī)械Venturi原理增加面罩的氧氣流量限制進(jìn)入面罩的空氣流量不同種類的venturi面罩FiO224–28%(4lpm)FiO235–40%(8lpm)Venturi面罩與普通面罩據(jù)Venturi原理制成，氧以噴射狀進(jìn)入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開口進(jìn)入面罩。因輸送氧的噴嘴有一定的口徑，以致從面罩側(cè)孔進(jìn)入空氣與氧混合后可保持固定比率，比率大小決定吸入氧濃度的高低。因Venturi面