解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院·ICU1呼吸機相關(guān)性肺炎

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院·ICU1呼吸機相關(guān)性肺炎2什么是呼吸機相關(guān)性肺炎？呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia-VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機械通氣治療后48h發(fā)生肺部感染，或原有肺部感染用呼吸機48h以上發(fā)生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實，或在人工呼吸道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。2什么是呼吸機相關(guān)性肺炎？呼吸機相關(guān)性肺炎(ventila3VAP的發(fā)病率VAP在MV（機械通氣）患者中的發(fā)病率為9.0%～69％，MV每增加1d，發(fā)生肺炎的危險性增加1～3％，其相關(guān)死亡率為30％。研究顯示：VAP使血液感染的發(fā)生率增加了2倍，應(yīng)用呼吸機的平均時間增加了7倍，重癥監(jiān)護平均時間增加了2～5倍，平均住院日延長了2倍。3VAP的發(fā)病率VAP在MV（機械通氣）患者中的發(fā)病率為9.4VAP發(fā)生的主要原因宿主因素；醫(yī)源性因素；患者自身菌群的移位；口咽部定植細菌的誤吸。4VAP發(fā)生的主要原因宿主因素；5宿主因素自身菌群的移位—誤吸，昏迷；呼吸道屏障功能受損—吸痰；氣道濕化；氣管插管；機體免疫力下降—老年人，病情重且復(fù)雜，長期使用各種抗生素和激素，接受各種侵襲操作，尤其是年齡60歲慢性消耗性疾病危重患者等，合并肺部感染的機會明顯增加。5宿主因素自身菌群的移位—誤吸，昏迷；6醫(yī)源性因素建立人工氣道—反復(fù)吸痰，細菌繞過宿主的上呼吸道防御系統(tǒng)直接進入下呼吸道；呼吸機霧化器、濕化器、輸氧管冷凝水管的污染—在接近插管處冷凝水的細菌濃度很高，當轉(zhuǎn)動患者體位時含菌水可直接流入下呼吸道；細菌易附著在PVC材料制成的氣管套管表面，形成生物被膜—隨著機械通氣時氣體和液體的流動以及吸痰時的機械碰撞，生物膜進入下呼吸道引起感染；6醫(yī)源性因素建立人工氣道—反復(fù)吸痰，細菌繞過宿主的上呼吸道防7醫(yī)源性因素臨床上激素、抗生素的濫用—正確使用抗生素的VAP病死率為28%，否則高達49%，因此合理的使用抗生素，將直接影響VAP的生存率此外鎮(zhèn)靜劑的使用也可增加VAP發(fā)生率；人工通氣時間與病原菌檢出率存在正相關(guān)關(guān)系—通氣時間越長，感染率越高；另外—病房，人員，醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療器械消毒不嚴，都會導(dǎo)致外源性感染。7醫(yī)源性因素臨床上激素、抗生素的濫用—正確使用抗生素的VAP8患者自身菌群的移位正常胃液能殺滅隨食物進入胃內(nèi)的細菌為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常使用H2受體阻滯劑或抑酸劑，使胃液PH高于正常，減弱了對胃內(nèi)細菌的殺滅作用，有利于胃內(nèi)細菌的定植；通過胃食道返流和誤吸，細菌可在肺內(nèi)定植引起感染。8患者自身菌群的移位正常胃液能殺滅隨食物進入胃內(nèi)的細菌為了預(yù)9口咽部定植細菌的誤吸在聲門和氣管插管氣囊之間的間隙在氣管造口者為(10.5±5.0)ml，在經(jīng)鼻插管者為(3.6±2.0)ml，該處構(gòu)成了細菌的儲菌庫，成為VAP的細菌的重要來源；細菌常通過誤吸進入肺內(nèi)，而危重患者肺部防御機制往往較弱，不能清除病原菌，導(dǎo)致細菌在肺內(nèi)定植引起感染。9口咽部定植細菌的誤吸在聲門和氣管插管氣囊之間的間隙在氣管造10

預(yù)防及護理切斷傳染環(huán)節(jié)；選擇合適氣管導(dǎo)管；減少咽喉及聲門下分泌物滲漏；呼吸道的管理；呼吸機管路的管理；口腔護理與切口護理；合理的體位和防止誤吸；合理用藥改善全身狀態(tài)；盡早脫機和拔管。10

預(yù)防及護理切斷傳染環(huán)節(jié)；11切斷傳染環(huán)節(jié)ICU的患者50％銅綠假單孢菌寄植及25％的VAP是交叉感染所致，提示VAP病原菌的侵入主要是由于未嚴格執(zhí)行無菌操作及消毒滅菌不嚴格的醫(yī)療器械所致；嚴格空氣消毒，實現(xiàn)空氣層流交換，每日對空氣、物體表面進行細菌學(xué)監(jiān)測；醫(yī)務(wù)人員重視手的清潔和消毒工作。11切斷傳染環(huán)節(jié)ICU的患者50％銅綠假單孢菌寄植及25％的12選擇合適的氣管導(dǎo)管，

減少咽喉及聲門下分泌物滲漏插管—鼻腔置入1％呋喃西林麻黃素滴鼻液，收縮鼻黏膜，擴大插管途徑，氣管導(dǎo)管內(nèi)外層及鼻腔涂抹無菌石蠟油，增加插管潤滑作用，盡量減少插管對黏膜的損傷；減少氣囊放氣及換管的次數(shù)—降低了因多次放氣及換管導(dǎo)致VAP的可能；聲門下間斷吸引—使用氣囊上帶側(cè)腔的氣管導(dǎo)管，每隔4-6H吸引1次，有利于積存在聲門下氣囊上分泌物的引流，對VAP起到一定的預(yù)防作用防止氣管導(dǎo)管脫出—脫管后重新插管必然增加將口咽部定植菌帶入下呼吸道的機會，故需加強防止氣管導(dǎo)管脫出的護理。12選擇合適的氣管導(dǎo)管，

減少咽喉及聲門下分泌物滲漏插管—鼻13呼吸道的管理吸痰一霧(通過霧化吸人溶解、稀釋干燥痰)，二叩(翻身叩背，使附著于肺泡周圍、支氣管壁痰液松動、脫落，易于吸出)，三吸(吸痰)，密閉式吸痰法，具有持續(xù)氧療，維持氣道正壓通氣，減少痰液暴露，減少環(huán)境污染等優(yōu)點。有研究顯示密閉式吸痰法是預(yù)防VAP的有效措施之一濕化

機械通氣時液體入量要保持每日2500～3000ml，如液體不足，即使呼吸道進行濕化，呼吸道水分會進入到失水的組織中，呼吸道仍處于失水狀態(tài)，所以必須補充足夠的液體入量①人工鼻+即時濕化、②持續(xù)點滴(用輸液泵控制滴速)、③濕化器。13呼吸道的管理吸痰14呼吸道的管理①只是利用患者呼出的氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w，并不額外提供熱量和水氣，因此對于那些原來就存在脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物滯留者，人工鼻并不是理想的濕化裝置。②避免了患者刺激性咳嗽。呼吸道處于近似生理濕化狀態(tài)，從而降低了患者痰液黏稠度，使痰液稀釋易于自行咳出，保證了呼吸道通暢，可彌補傳統(tǒng)方法滴藥速藥速度不均勻的特點，減輕患者的不適，患者容易接受，耐受性明顯提高。14呼吸道的管理①只是利用患者呼出的氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w15呼吸道的管理③濕化器的溫度可以調(diào)節(jié)，以產(chǎn)生不同溫度和濕度的氣體，但氣體經(jīng)過加熱濕化后還需經(jīng)過管路傳達，因此實際到達患者端氣體的溫度受管路所處的環(huán)境溫度的影響，一般情況下往往需要將罐內(nèi)的溫度提高到50℃才能保證送入呼吸道的氣體溫度在37℃，此時管路內(nèi)水分變冷凝集產(chǎn)生積水，積水往往容易反流入呼吸道，造成VAP的發(fā)生.其濕化效率受到吸入氣的量、蒸汽水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。為達到同樣的濕化效果，氣流量越大，相應(yīng)所要求的水溫越高，蒸發(fā)面積也越大。微泵持續(xù)呼吸道濕化法將濕化液通過導(dǎo)管恒速均勻地送入氣管深部，提高了濕化效果，使痰液稀釋并容易咳出，減少了對氧合的影響，增加患者依從性，是一種安全、有效、易被患者接受的濕化方法15呼吸道的管理③濕化器的溫度可以調(diào)節(jié)，以產(chǎn)生不同溫度和濕16呼吸機管路的管理7d更換1次呼吸機管道—有試驗表明，呼吸機管道和集水瓶中冷凝水的細菌培養(yǎng)陽性率達86.7%，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的細菌有84.6%可在呼吸機管道中培養(yǎng)出來，說明冷凝水是呼吸機相互性肺炎病原茵的主要來源之一；及時清理吸氣通路的冷凝水排空濕化罐內(nèi)濕化液，清潔后重新更換滅菌蒸餾水，可減少細菌繁殖，降低VAP發(fā)生率。

16呼吸機管路的管理7d更換1次呼吸機管道—有試驗表明，呼吸17口腔護理與切口護理VAP大部分細菌來源于口咽部常住菌，口腔清潔度不夠，分泌物未及時清理，口鼻腔內(nèi)的細菌會隨著導(dǎo)管周圍沿聲門下漏進下呼吸道；加強口腔護理

VAP病原菌主要來自患者的自身菌群，正確有效的口腔護理，可以減少口咽部分泌物瘀積和微生物寄生、繁殖，降低VAP的發(fā)生率。pH值＜7用2％蘇打水，pH值＞7用2％硼酸水。17口腔護理與切口護理VAP大部分細菌來源于口咽部常住菌，口18口腔護理與切口護理加強口腔護理口腔護理前氣管插管氣囊一定要充滿氣體，以防止分泌物和口腔護理溶液順氣管插管流入呼吸道而引起肺部感染；氣管導(dǎo)管氣囊充氣后，用生理鹽水緩慢口腔沖洗，在對側(cè)口角行同步負壓吸引，然后用三聯(lián)液行口腔護理，可明顯減少口腔細菌數(shù)量；氣管切開處敷料干燥，定時消毒切口處皮膚。氣管切口周圍皮膚細菌污染隨著監(jiān)護室空氣中菌落數(shù)的增加而增加。18口腔護理與切口護理加強口腔護理19

正?？谘什糠置谖镏?，1mL含有107-108個細菌，即使吸入0.01mL都會有大量細菌進入肺部而導(dǎo)致肺部感染防止誤吸—定期檢查胃管位置和觀察腸蠕動需要離斷管道、變換患者體位及處理冷凝水時不能使冷凝水倒流，引起患者誤吸合理的體位—平臥位時間過長是引起誤吸最危險的因素，患者取半臥位，抬高床30~45°，減少胃食管返流，防止嘔吐。合理的體位和防止誤吸19正常口咽部分泌物中，1mL含有107-120合理體位目前臨床上在呼吸機通氣時患者多采取平臥，但研究表明接受機械通氣治療患者取平臥位為感染VAP的危險因素，并證實了取半坐臥位能夠減少胃腸道返流及誤吸，平臥位時含菌胃食管反流物易被吸入上呼吸道，產(chǎn)生繼發(fā)性咽喉細菌定植，是導(dǎo)致VAP的重要原因；還可使膈肌下降，胸腔容積相對增大，病人肺活量增加，同時可減少回心血量，減輕肺的瘀血和心肺負擔；所以，體位是患者休息和適應(yīng)醫(yī)療需要所采取的一種姿勢，適當?shù)捏w位對治療疾病、減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、減少疲勞等均有良好的作用20合理體位目前臨床上在呼吸機通氣時患者多采取平臥，但研究表21合理用藥改善全身狀態(tài)；選擇敏感的抗生素；硫糖鋁預(yù)防胃潰瘍出血的效果與抗酸劑及H2阻滯劑無明顯差別，但不改變胃液PH值，可有效減少胃內(nèi)細菌增值，預(yù)防VAP發(fā)生；注意每日液體攝入量、熱卡和營養(yǎng)，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，提高機體免疫力。21合理用藥改善全身狀態(tài)；選擇敏感的抗生素；22盡早脫機和拔管機械通氣每增加1d，發(fā)生VAP的危險性就增加1.0％-3.0％；嚴格掌握機械通氣的適應(yīng)癥，縮短通氣時間可有效降低的發(fā)生率。22盡早脫機和拔管機械通氣每增加1d，發(fā)生VAP的危險性就增23參考文獻徐愛華．《呼吸機相關(guān)性肺炎的原因分析及護理進展》賈全林，王蓓，劉卓拉．《呼吸機相關(guān)性肺炎的診治新進展》黎瓊，曾雪萍，吳建玲．《重癥監(jiān)護病房患者呼吸機相關(guān)性