別人做過什么？我們還能做什么？關(guān)于直腸癌術(shù)前同步放化療別人做過什么？關(guān)于直腸癌術(shù)前同步放化療1II/III期直腸癌術(shù)前優(yōu)于術(shù)后放化療術(shù)前放療的模式術(shù)前短程5X5vs長(zhǎng)程同步放化療術(shù)前放療距離手術(shù)的最佳時(shí)間間隔術(shù)前放化療的化療藥物選擇術(shù)前放化療后CR的處理直腸癌術(shù)前同步放化療II/III期直腸癌術(shù)前優(yōu)于術(shù)后放化療直腸癌術(shù)前同步放化療2術(shù)前放化療vs術(shù)后放化療German-CAO/ARO-94研究術(shù)前同步放化療vs術(shù)后同步放化療MRCCR07/NCIC-CTGC016術(shù)前短療程RTvs選擇性術(shù)后同步放化療NSABPR-03術(shù)前同步放化療vs術(shù)后同步放化療術(shù)前放化療vs術(shù)后放化療German-CAO/ARO-93可切除直腸腺癌腫瘤距肛緣≤15cm臨床分期為II(T3-4N0)或III期(N+)年齡

75歲未做過放療或化療ECOG≤2入組條件術(shù)前放化療vs術(shù)后放化療可切除直腸腺癌入組條件術(shù)前放化療vs術(shù)后放化療4German-CAO/ARO-94研究：隨機(jī)分組隨機(jī)分組TME+同步放化療+4周期化療5-FU1000mg/m2X5天，W1，W5DT50.4Gy/28F+5.4Gyboost術(shù)前放化療vs術(shù)后放化療同步放化療+TME+4周期化療5-FU1000mg/m2X5天，W1，W5DT50.4Gy/28FN=384N=4152003BlackwellPublishingLtd.ColorectalDisease,5,406–415

German-CAO/ARO-94研究：隨機(jī)分組隨TME+同5術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTDavidSebag-Montefiore,etal.Lancet,2009;373:811-820MRCCR07/NCIC-CTGC016：隨機(jī)分組隨機(jī)分組術(shù)前放療5X5GyS（術(shù)前短療程照射組=674）S

術(shù)后同步放化療外照射*（術(shù)后放化療組=676）*：環(huán)切緣陽(yáng)性接受術(shù)后治療(<1mm)輔助化療方案：5-FU/LV，5-FU370-425mg/m2,LV20mg/m2d1-5q28/cycle或

370-425mg/m2,qw術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTDavidSebag-Monte6隨機(jī)分組輔助化療：5-FU500mg/m2,CF500mg/m2onceperweekfor6weeks同步化療：5-FU325mg/m2,CF20mg/m2for51stand5thweekofRTX

術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：隨機(jī)分組化療1cycle同步放化療DT50.4GyFU/CF,2&3cycles手術(shù)化療4-7cycles手術(shù)化療1cycle同步放化療DT50.4GyFU/CF,2&3cyclesN=123N=131隨輔助化療：5-FU500mg/m2,CF500m7SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：生存率總生存率 無病生存率術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauerR,etal.NEJM,351:17318SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauerR,etal.NEJM,351:17319術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT5yOS(%)5yDFS(%)5yLR(%)5yDM(%)5y

保肛率

(%)德國(guó)研究術(shù)前放化+TME（N=397）766863639TME+術(shù)后放化（N=384）7465133819P值0.800.320.0060.840.004MRC研究術(shù)前放化+TME（N=674）70.373.64.7----TME+術(shù)后放化（N=626）67.966.711.5----P值0.400.013<0.0001----NSABPR03術(shù)前放化+S（N=123）74.564.710.723.948S+術(shù)后放化（N=131）65.653.410.727.539P值0.0650.0110.6930.0115N.S術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT5yOS5yDFS5yLR510直腸癌同步放化療課件-11術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004可切除直腸腺癌臨床分期為T3-4無括約肌受侵DRE可及直腸下緣(2-10cm)年齡

75歲，WHO狀態(tài)評(píng)分0-21999年至2002年,共316例Poland：入組條件術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujkoK,etal12術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland：隨機(jī)分組隨機(jī)分組5x5Gy(7d)TME

50.4Gy,1.8Gy/f(同步放化療)5-FU+CF(4-6W)TME術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujkoK,etal13關(guān)于直腸癌影像學(xué)診斷研究現(xiàn)狀BujkoK,etal.術(shù)前放化療vs術(shù)后放化療LancetOncol,2012;1-10DT50Gy/25次Mass,etal.German-CAO/ARO-94：復(fù)發(fā)率臨床PR的病人中,約10%為術(shù)后病理CR？2個(gè)RCT組成，包括術(shù)前、術(shù)后同步放化療總生存率 無病生存率TRGl：腫瘤輕微消退，腫瘤組織中伴明顯纖維化，不超過腫瘤的25％；直腸癌同步放化療--卡培他濱vs5FU術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCT術(shù)前放化療與手術(shù)間隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太長(zhǎng)Poland：術(shù)后病理結(jié)果直腸癌同步放化療--卡培他濱vs5FU術(shù)前放化療后CR的處理JClinOncol,2011:29:4633-40術(shù)前放療距離手術(shù)的最佳時(shí)間間隔直腸癌術(shù)前同步放化療后術(shù)前放化療后CR評(píng)價(jià)MRI優(yōu)于CT術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland：結(jié)果括約肌保存率

61%58%5x5Gy 50Gy+CT(n=155)(n=157)腹會(huì)陰切除術(shù)

32%36%探查未切除

5%3%未手術(shù)

1%3%關(guān)于直腸癌影像學(xué)診斷研究現(xiàn)狀術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCT14術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland：術(shù)后病理結(jié)果病理完全緩解率

1%15%<0.001T1-2比例

4%25%<0.001N0比例

52%68%0.007切緣陰性率

87%96%0.0175x5Gy 50Gy+CT(n=155)(n=157)P術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujkoK,etal15直腸癌術(shù)前常規(guī)分割化放療進(jìn)一步提高pCR率和局部療效未能提高長(zhǎng)期療效未能提高保肛率不良反應(yīng)顯著增加更適合需要降期的局部晚期直腸癌直腸癌術(shù)前常規(guī)分割化放療進(jìn)一步提高pCR率和局部療效更適合需16術(shù)前放療和手術(shù)間隔時(shí)間術(shù)前放化療與手術(shù)間隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太長(zhǎng)術(shù)前放療和手術(shù)間隔時(shí)間術(shù)前放化療與手術(shù)間隔：至少4-6周以上17直腸癌同步放化療的研究方向(FutureDirections)5-FU類藥物vs5-FU類藥物+奧沙利鉑同步放化療？5-FUvs卡培他濱同步放化療？直腸癌同步放化療的研究方向5-FU類藥物vs5-FU類藥18STAR-01:隨機(jī)分組隨機(jī)分組5-FU同步放化療(N=379)Arm2:OXA/5-FU同步放化療(N=368)5-FU225mg/m2,CIV放療期間RT50.4Gy/28F/5.5wkOXA60mg/m2,weeklyx6次5-FU225mg/m2,CIV放療期間RT50.4Gy/28F/5.5wk奧沙利鉑+5-FUvs5-FU同步放療--術(shù)前放化療CAscheleetal.JClinOncol,2011;29(20):2773-80STAR-01:隨機(jī)分組隨5-FU同步放化療(N=37919DT45Gy/25次卡培他濱800mg/m2,Bid,每周5次(CAP45=299)直腸癌N=598隨機(jī)分組DT50Gy/25次卡培他濱800mg/m2,Bid,每周5次奧沙利鉑50mg/m2,每周1次(CAPOX=299)TME手術(shù)ACCORD12/0405:方案設(shè)計(jì)奧沙利鉑+卡培他濱vs卡培他濱同步放療--術(shù)前放化療GerardJP,etal.JCO,March,2010,28:1638-44DT45Gy/25次直腸癌隨DT50Gy/25次TM20直腸癌術(shù)前同步放化療NSABPR-04：隨機(jī)分組隨機(jī)分組希羅達(dá)825mg/m2,BidDT50.4-55.8Gy/25f/5W5-FU225mg/m2/dDT50.4-55.8Gy/25f/5W

奧沙利鉑50mg/m2/qwM.S.RohM.S.Roh,etal.ASCO2011abstra3503直腸癌術(shù)前同步放化療NSABPR-04：隨機(jī)分組隨希羅達(dá)821直腸癌術(shù)前同步放化療直腸癌術(shù)前同步放化療22Ralf-DieterHofheinz,etal.LancetOncol,2012;1-10直腸癌同步放化療--卡培他濱vs5FU第一個(gè)頭對(duì)頭的RCT研究2個(gè)RCT組成，包括術(shù)前、術(shù)后同步放化療非劣性比較研究年齡≥75歲，II/III期直腸癌，硬管鏡距肛<16cm德國(guó)35家腫瘤中心2002.3—2007.12，N=401德國(guó)RCT研究Ralf-DieterHofheinz,etal.23Ralf-DieterHofheinz,etal.LancetOncol,2012;1-10直腸癌同步放化療--卡培他濱vs5FU德國(guó)RCT研究—結(jié)論同步放化療卡培他濱可取代5-FU！卡培他濱同步放化療優(yōu)于5FU同步放化療提高DFS、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率術(shù)前：更高的pCR率、降期率卡培他濱耐受性好，用藥方便有手足綜合征者DFS/OS均高于未出現(xiàn)者Ralf-DieterHofheinz,etal.24臨床分期與病理分期的關(guān)系(術(shù)前放化療+手術(shù))直腸癌術(shù)前放化療后達(dá)臨床CR的病人,40-75%術(shù)后病理未達(dá)CR(殘存)。臨床PR的病人中,約10%為術(shù)后病理CR。臨床CR=病理CR（？？？）臨床分期與病理分期的關(guān)系直腸癌術(shù)前放化療后達(dá)臨床CR的病人,25直腸癌術(shù)前同步放化療后cCR的診斷標(biāo)準(zhǔn)M.Mass,etal.JClinOncol,2011:29:4633-40高分辨MRI（DWI）顯示腸壁纖維化或水腫，未見腫瘤MRI未顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)纖維腸鏡在原發(fā)病灶部位未見腫瘤、活檢（-）肛查：原發(fā)病灶處未捫及腫物直腸癌術(shù)前同步放化療后M.Mass,etal.JCl26直腸癌術(shù)前同步放化療后cCR的診斷標(biāo)準(zhǔn)M.Mass,etal.JClinOncol,2011:29:4633-40療前MRI/腔鏡療后MRI/腔鏡：cCR療前MRI療前MRI療后MRI:cPR療后DWI:cPR療后腔鏡：cPR療后MRI:cPR直腸癌術(shù)前同步放化療后M.Mass,etal.JCl27FU/CF,2&3cyclesCAscheleetal.Poland：入組條件2個(gè)RCT組成，包括術(shù)前、術(shù)后同步放化療術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTLancetOncol,2012;1-105-FU類藥物vs5-FU類藥物+奧沙利鉑同步放化療？奧沙利鉑50mg/m2,每周1次NSABPR-03：隨機(jī)分組Lancet,2009;373:811-820術(shù)前放化療vs術(shù)后放化療TRGl：腫瘤輕微消退，腫瘤組織中伴明顯纖維化，不超過腫瘤的25％；JCO,27:5124-5130,2009直腸癌術(shù)前同步放化療后關(guān)于直腸癌影像學(xué)診斷研究現(xiàn)狀I(lǐng)I/III期直腸術(shù)前同步放化療對(duì)照研究設(shè)計(jì)方案NSABPR-03：隨機(jī)分組DT50Gy/25次臨床PR的病人中,約10%為術(shù)后病理CR？TME+術(shù)后放化（N=626）BujkoK,etal.總結(jié)II/III期直腸癌術(shù)前優(yōu)放化療于術(shù)后放化療長(zhǎng)程同步放化療提高了pCR率和局部療效術(shù)前放療距離手術(shù)的最佳時(shí)間間隔為4-6周術(shù)前放化療的化療藥物選擇卡培他濱優(yōu)于5-FU

術(shù)前放化療后CR評(píng)價(jià)MRI優(yōu)于CTFU/CF,2&3cycles總結(jié)II/I28II/III期直腸癌術(shù)前同步放化療WhatcanwedoaboutpreoperativechemoradiotherapyforpatientswithstageII/IIIrectalcancer？

II/III期直腸癌術(shù)前同步放化療WhatcaII/III期直腸癌術(shù)前同步放化療1.直腸癌術(shù)前輔助治療能否進(jìn)一步優(yōu)化？2.既往研究對(duì)象病理類型均為腺癌，對(duì)于直腸粘液腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等罕見病理類型腫瘤能否從術(shù)前放化療中獲益仍然缺乏對(duì)照研究試驗(yàn)？3.臨床PR的病人中,約10%為術(shù)后病理CR?II/III期直腸癌術(shù)前同步放化療1.直腸癌術(shù)前輔助治療能否30II/III期直腸術(shù)前同步放化療對(duì)照研究設(shè)計(jì)方案方案一：化療+▲介入+放療VS常規(guī)術(shù)前同步放化療觀察指標(biāo)：OSDFSLRFSDMFS結(jié)論:能否獲益？腺癌方案二：罕見類型直腸癌（粘液腺癌/神經(jīng)內(nèi)分泌癌）術(shù)前同步放化療VS直接手術(shù)觀察指標(biāo)：OSDFSLRFSDMFS結(jié)論:能否獲益？II/III期直腸術(shù)前同步放化療對(duì)照研究設(shè)計(jì)方案方案一：化療31臨床PR的病人中,約10%為術(shù)后病理CR？TRG0：腫瘤無消退，腫瘤細(xì)胞無變化；TRGl：腫瘤輕微消退，腫瘤組織中伴明顯纖維化，不超過腫瘤的25％；TRG2：中度消退，腫瘤組織中伴明顯纖維化，纖維化占26％～50％；TRG3：腫瘤消退良好，纖維化細(xì)胞長(zhǎng)出腫瘤外，占50％以上；TRG4：病理完全緩解(pCR)，即腫瘤完全消退，已經(jīng)完全找不到腫瘤細(xì)胞，僅見纖維組織。Dworak’S腫瘤消退分級(jí)(TRG)MRI對(duì)軟組織的影像學(xué)評(píng)價(jià)效果優(yōu)于CT臨床PR的病人中,約10%為術(shù)后病理CR？TRG0：腫瘤無32關(guān)于直腸癌影像學(xué)診斷研究現(xiàn)狀NCCN指南仍推薦腹盆部CT作為直腸癌常規(guī)影像學(xué)檢查手段直腸癌規(guī)范化診療指南（試行2013）腹盆部CT作為直腸癌常規(guī)影像學(xué)檢查手段推薦指數(shù)高于MRI關(guān)于直腸癌影像學(xué)診斷研究現(xiàn)狀NCCN指南仍推薦腹盆部CT作為33題目：MRI檢查對(duì)進(jìn)展期直腸癌新輔助治療后術(shù)前分期的臨床指導(dǎo)意義方案設(shè)計(jì)：

同一患者{思考？腹盆部MRI分期

VS術(shù)后病理分期腹盆部CT分期VS術(shù)后病理分期優(yōu)劣性比較題目：MRI檢查對(duì)進(jìn)展期直腸癌新輔助治療后術(shù)前分期的臨床指導(dǎo)34THANKSFORYOURATTENTION!II/III期直腸癌術(shù)前同步放化療進(jìn)展ProgressofpreoperativechemoradiotherapyforpatientswithstageII/IIIrectalcancerTHANKSFORYOURATTENTION!II/I別人做過什么？我們還能做什么？關(guān)于直腸癌術(shù)前同步放化療別人做過什么？關(guān)于直腸癌術(shù)前同步放化療36Ralf-DieterHofheinz,etal.II/III期直腸癌術(shù)前同步放化療N0比例52%68%0.2個(gè)RCT組成，包括術(shù)前、術(shù)后同步放化療BujkoK,etal.NCCN指南仍推薦腹盆部CT作為直腸癌常規(guī)影像學(xué)檢查手段關(guān)于直腸癌影像學(xué)診斷研究現(xiàn)狀SauerR,etal.術(shù)前放療和手術(shù)間隔時(shí)間Roh,etal.TME+同步放化療+4周期化療DavidSebag-Montefiore,etal.年齡75歲，WHO狀態(tài)評(píng)分0-2直腸癌術(shù)前常規(guī)分割化放療II/III期直腸癌術(shù)前優(yōu)于術(shù)后放化療術(shù)前放化療后CR評(píng)價(jià)MRI優(yōu)于CT1999年至2002年,共316例術(shù)前放化療的化療藥物選擇TME+術(shù)后放化（N=384）2個(gè)RCT組成，包括術(shù)前、術(shù)后同步放化療DavidSebag-Montefiore,etal.II/III期直腸癌術(shù)前優(yōu)于術(shù)后放化療術(shù)前放療的模式術(shù)前短程5X5vs長(zhǎng)程同步放化療術(shù)前放療距離手術(shù)的最佳時(shí)間間隔術(shù)前放化療的化療藥物選擇術(shù)前放化療后CR的處理直腸癌術(shù)前同步放化療Ralf-DieterHofheinz,etal.I37隨機(jī)分組輔助化療：5-FU500mg/m2,CF500mg/m2onceperweekfor6weeks同步化療：5-FU325mg/m2,CF20mg/m2for51stand5thweekofRTX

術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：隨機(jī)分組化療1cycle同步放化療DT50.4GyFU/CF,2&3cycles手術(shù)化療4-7cycles手術(shù)化療1cycle同步放化療DT50.4GyFU/CF,2&3cyclesN=123N=131隨輔助化療：5-FU500mg/m2,CF500m38SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauerR,etal.NEJM,351:173139術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland：術(shù)后病理結(jié)果病理完全緩解率

1%15%<0.001T1-2比例

4%25%<0.001N0比例

52%68%0.007切緣陰性率

87%96%0.0175x5Gy 50Gy+CT(n=155)(n=157)P術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujkoK,etal40總生存率 無病生存率TRGl：腫瘤輕微消退，腫瘤組織中伴明顯纖維化，不超過腫瘤的25％；German-CAO/ARO-94：復(fù)發(fā)率術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCT（術(shù)前短療程照射組=674）5-FU225mg/m2,CIV放療期間(n=155)(n=157)P術(shù)前放化療與手術(shù)間隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太長(zhǎng)術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCT*：環(huán)切緣陽(yáng)性接受術(shù)后治療(<1mm)進(jìn)一步提高pCR率和局部療效NCCN指南仍推薦腹盆部CT作為直腸癌常規(guī)影像學(xué)檢查手段奧沙利鉑50mg/m2/qw(n=155)(n=157)P進(jìn)一步提高pCR率和局部療效臨床分期與病理分期的關(guān)系5x5Gy 50Gy+CT療后MRI/腔鏡：cCR(n=155)(n=157)Mass,etal.術(shù)前放化療后CR評(píng)價(jià)MRI優(yōu)于CTPoland：術(shù)后病理結(jié)果直腸癌同步放化療--卡培他濱vs5FUNCCN指南仍推薦腹盆部CT作為直腸癌常規(guī)影像學(xué)檢查手段術(shù)前放化療后CR評(píng)價(jià)MRI優(yōu)于CT5-FU225mg/m2,CIV放療期間卡培他濱同步放化療優(yōu)于5FU同步放化療（術(shù)后放化療組=676）術(shù)前放化療vs術(shù)后放化療(FutureDirections)RadiotherOncol,72:15-24,2004NSABPR-03：隨機(jī)分組N0比例52%68%0.5-FU225mg