鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術治療復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤20例

內(nèi)旋性腫瘤是一種常見的鼻鼻冬宮腫瘤。大多數(shù)內(nèi)旋性膽脂瘤（snip）來自鼻鼓洞和上頜骨，共有28%的病例。snip的特點是術后容易復發(fā)，復發(fā)率為5%-47%。腫瘤復發(fā)最重要的原因是腫瘤在手術中的切除?，F(xiàn)將我科采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術和淚前隱窩入路手術兩種手術方式治療復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤進行隨訪后,對其療效進行分析,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床信息1.2下鼻道下頜竇的切除手術采用氣管插管靜脈復合麻醉,A組采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術,B組采用周兵等于2007年提出的經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇手術的新方法,即在經(jīng)鼻完成鼻腔外側(cè)壁切開,開放淚前隱窩后進入上頜竇,完整保留鼻淚管和下鼻甲,手術步驟具體為:(1)切開:沿下鼻甲前緣(鼻內(nèi)孔后端)上方鼻腔外側(cè)壁,自上而下至鼻底做弧形切開,黏骨膜下剝離至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著最前端,將下鼻甲附著根部剪斷后,下鼻甲根部以上向后剝離至上頜竇自然口或開窗口前緣,下鼻甲根部以下向后剝離至鼻淚管開口處周圍。(2)暴露上頜竇:以下鼻甲附著鼻腔外側(cè)壁根部為標志,用電鉆或骨鑿由前向后去除上頜竇內(nèi)壁,以鼻淚管鼻腔開口為標志在去除骨壁同時開放骨性鼻淚管并游離鼻淚管下端,形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣,將其內(nèi)移顯露上頜竇腔。(3)切除病灶:通常在0°鏡觀察直視下切除上頜竇腔內(nèi)病灶,對腫瘤的基底部將黏骨膜切除干凈,可加用電凝或等離子燒灼。上頜竇前壁或前內(nèi)下可借助帶角度鏡,并視鼻竇發(fā)育大小和病灶位置確定是否擴大去除上頜竇前壁或前內(nèi)下骨壁。(4)復位鼻淚管-下鼻甲瓣:清理術腔并復位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣,黏膜切口對位縫合固定后,切開下鼻道外側(cè)壁黏膜做下鼻道上頜竇開窗,便于術后觀察和引流。術后2d抽出鼻腔填塞物,術后第3天停用止血劑并給以生理鹽水100ml鼻腔沖洗,術后7d內(nèi)給以抗生素靜滴,分別于術后0.25、0.5、1、2、3、6、12、36個月局部麻醉鼻內(nèi)鏡下復查,根據(jù)鼻黏膜恢復情況可適當增減換藥次數(shù)和間隔時間。1.3評估綜合效果的基準2療效調(diào)查方法A組10例,記錄其癥狀改善和鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT檢查情況。對癥狀好轉(zhuǎn)者3、6、12、36個月各隨訪1次,結(jié)果治愈8例,復發(fā)2例。B組10例,記錄其癥狀改善和鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT檢查情況。對癥狀好轉(zhuǎn)者3、6、12、36個月各隨訪1次,結(jié)果治愈9例(圖4),復發(fā)1例。兩組間的療效進行χ2檢驗,χ2=0.000,P>0.05,無統(tǒng)計學意義。圖4鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術后12個月,鼻內(nèi)鏡復查上頜竇腔已經(jīng)上皮化,無腫瘤復發(fā)3鼻內(nèi)鏡下下頜竇內(nèi)側(cè)壁切除的手術入路和術后療效分析SNIP在組織結(jié)構(gòu)上屬良性腫瘤,多為單側(cè)發(fā)病,呈侵蝕性生長,病變最常見于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道,常累及上頜竇、篩竇及蝶竇,破壞周圍組織和骨質(zhì),病灶切除不徹底是術后復發(fā)的根本因素,還可能與組織病理學類型或病毒有關,本文中復發(fā)的可能原因是術野暴露不充分,腫瘤切除不徹底或未完全清除腫瘤附著部位的黏骨膜,故手術方式選擇至關重要。開展鼻內(nèi)鏡鼻竇手術之前,上頜竇炎性或腫瘤病變主要依靠經(jīng)典上頜竇根治手術,即Caldwell-Luc術式,通過唇齦切開入路進入上頜竇。1893年GeorgeCaldwell于美國紐約和HenryLuc1897年于法國巴黎分別報告該手術方式。由于上頜竇解剖和原發(fā)上頜竇病變的特點,運用多角度內(nèi)鏡,包括30°和70°硬性鼻內(nèi)鏡,同時借助各種角度彎曲器械,上頜竇內(nèi)仍有無法窺及和處理的區(qū)域,這些區(qū)域主要包括淚前隱窩、顴隱窩和前齒槽隱窩和上頜竇前內(nèi)下壁等。其中淚前隱窩通常難以觀察到,尤其是上頜竇氣化比較好的情況下。所以針對上頜竇需要廣泛切除的病灶,許多術者選擇Caldwell-Luc術式、鼻側(cè)切開術式、Denker術式、鼻外或經(jīng)鼻上頜骨部分切除、面中掀翻術式等。盡管上述術式有很好的視野并便于上頜竇復雜病變的徹底切除,由于其創(chuàng)傷大,術后易出現(xiàn)牙齒麻木、面部腫痛等不適,且損害了正常解剖和功能,一旦病變復發(fā)需再次手術。從微創(chuàng)原則看,上述術式有需要改進的必要。楊平常等曾報道部分切除下鼻甲后端游離鼻淚管并擴大下鼻道開窗口,形成鼻淚管前后窗口,便于切除上頜竇病灶,但未提及鼻淚管術終如何處理,且需要部分犧牲下鼻甲,所獲得的進入上頜竇的通道視野有限。周兵等經(jīng)過大量臨床實踐,于2009年在福建武夷山全國鼻科學術會議上再次強調(diào)了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇手術的新方法,即在經(jīng)鼻完成鼻腔外側(cè)壁切開,開放淚前隱窩后進入上頜竇,完整保留鼻淚管和下鼻甲,恢復后的術腔更符合鼻腔結(jié)構(gòu)和功能的需要,其優(yōu)點是,視野寬,充分暴露整個上頜竇腔,包括淚前隱窩和齒槽隱窩,便于竇內(nèi)病灶的觀察和處理,無死角;提供進入翼腭窩、顳下窩和眶底壁的手術入路;保留鼻淚管和下鼻甲,維護鼻腔和淚道結(jié)構(gòu)與功能。德國Waitz和Wigand于1992年率先報道經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術治療35例SNIP病例,并與16例鼻外入路手術的復發(fā)率進行比較,二者經(jīng)平均46個月隨訪后的復發(fā)率分別為17%和19%,作者認為Phillips等對鼻內(nèi)入路的否定欠妥,認為在鼻內(nèi)鏡輔助下的鼻內(nèi)手術入路的療效與鼻外入路相當。Krouse于2001年回溯了35年間33篇相關文章,在對比了不同手術方式治療1426例患者的療效后發(fā)現(xiàn),鼻內(nèi)鏡手術的復發(fā)率(12%)和根治性鼻外入路手術的復發(fā)率(18%),明顯低于保守型手術的復發(fā)率(44%)和非內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路手術的復發(fā)率(67%)。進一步比較發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡手術的復發(fā)率與根治性鼻外入路手術相比未見顯著差異,同時,非內(nèi)鏡鼻內(nèi)手術入路的復發(fā)率最高,這一研究在進一步否定單純鼻內(nèi)手術入路的同時,對鼻內(nèi)鏡手術的療效予以肯定,上述綜合病例分析研究提示,鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術的遠期療效與鼻外入路手術相當。本文中鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸入路與鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術治療復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭瘤治愈率無顯著差異,即二者治療效果相當,但鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術克服了傳統(tǒng)手術的缺點且視野清晰,既徹底切除了病變又能保留正常解剖結(jié)構(gòu)和功能,一旦病變復發(fā)只需通過鼻內(nèi)鏡復查就能解決,不需重復手術。而且避免了面部切口和瘢痕,術后并發(fā)癥低,術野清晰,有利于區(qū)分腫瘤組織和正常黏膜,通過不同角度內(nèi)鏡清晰的觀察到腫瘤的生長起源部位及范圍,做出準確判斷,能徹底切除腫瘤,減少復發(fā),術中出血減少,術后隨訪直觀,能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā),并對術腔進行及時有效的清理。因此,鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術可作為治療復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤首選的手術方式。選取2005年1月~2010年7月間復發(fā)性上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤20例,隨訪12個月以上并有完整資料,其中男18例,女2例,年齡20~60歲,平均年齡40歲。臨床癥狀為單側(cè)進行性鼻塞20例次,膿涕15例次,涕中帶血13例次,20例均有至少一次前期手術史,其中1例復發(fā)部位是上頜竇淚前隱窩,1例是內(nèi)下角,1例是外下角。均經(jīng)術后病理證實為內(nèi)翻性乳頭狀瘤,無惡變。所有患者均行鼻竇CT冠狀位加軸位檢查及鼻內(nèi)鏡檢查,部分患者加做MRI檢查(圖1~圖3)。發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及上頜竇,14例累及鼻腔,所有患