腹腔鏡下肝切除術(shù)治療伴肝硬化的原發(fā)性肝癌1例報(bào)告

近年來，肝外科手術(shù)（alpps）與肝臟分離的結(jié)合已引起肝臟外科的關(guān)注。ALPPS作為一項(xiàng)新技術(shù)、大手術(shù),存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。需要研究如何減少創(chuàng)傷,防止并發(fā)癥,同時(shí)對于未來剩余肝臟短期內(nèi)顯著增生的機(jī)制也值得進(jìn)一步探索。我們近期對1例伴有肝硬化的原發(fā)性肝癌病人采用完全腹腔鏡下行ALPPS治療并且采用繞肝止血帶取代肝實(shí)質(zhì)離斷,效果良好。完全腹腔鏡下放置繞肝帶行ALPPS的方法國際上尚屬首次報(bào)道。報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1肝組織病理學(xué)檢查病人女性,61歲。因“發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白(AFP)升高5d”入院。既往史:患慢性乙型病毒性肝炎30年,長期隨訪并服用拉米夫定和阿德福韋酯抗病毒治療。2年前于外院行“開腹右肝結(jié)節(jié)切除+膽囊切除術(shù)”,術(shù)后病理提示:粗結(jié)節(jié)肝硬化,慢性萎縮性膽囊炎。入院查體:身高156cm,體重47kg。肝病面容,未見肝掌和蜘蛛痣,皮膚鞏膜未見黃染。腹軟,無壓痛及反跳痛。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查AFP39.94μg/L。肝功能ChildA級。上腹部增強(qiáng)CT提示:肝II段占位性病變,首先考慮肝癌;肝硬化,脾大,膽囊缺如,肝內(nèi)膽管稍擴(kuò)張(見圖1a)。磁共振胰膽管造影(MRCP)提示:左肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張,膽囊缺如。遂行經(jīng)皮肝穿刺活檢,病理檢查提示:(左肝組織)高分化肝細(xì)胞性肝癌。擬行左半肝切除,測算標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積:,CT測定全肝體積1038mL(GEHC軟件,VolumeViewer9.6.25b;工作站,GeadvantageWorkstation,通用電器醫(yī)療),剩余肝體積387mL,占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的38.3%。因肝硬化病人未來剩余肝體積要求達(dá)到40%以上,擬行ALPPS。IIYcmY×1.2手術(shù)方法1.2.1肝有動(dòng)脈、肝外動(dòng)脈與肝內(nèi)風(fēng)病人于2014-05-14于全麻下行全腹腔鏡手術(shù)。在左側(cè)肋緣下與左鎖骨中線交點(diǎn)作主操作孔,使用超聲刀分離腹腔內(nèi)粘連后,在右側(cè)腹部取兩個(gè)副操作孔。因腹腔內(nèi)粘連明顯,遂耐心分離腹腔內(nèi)以及肝門部、第二肝門的粘連,解剖出肝固有動(dòng)脈、左肝動(dòng)脈以及門靜脈左支(圖2a),在門靜脈左支根部使用絲線結(jié)扎后再使用Hamlock夾閉,在左肝動(dòng)脈上使用Proline線做標(biāo)記,第一肝門處理完畢,隨后離斷冠狀韌帶、左三角韌帶游離左半肝。在第二肝門處解剖出左肝靜脈(圖2b),使用帶導(dǎo)芯的鼻胃管經(jīng)過左肝靜脈右側(cè),緊貼肝表面向后繞到左側(cè)尾狀葉前方,避開左肝動(dòng)脈后,靠近左肝蒂根部繞到肝前面,將繞肝帶兩尾端并攏,自右鎖骨中線腹壁戳孔拉出體外,套上36號胸引管(作為施壓外套管)。拉緊繞肝帶,推入外套管后使用血管鉗夾緊,拉緊前使用術(shù)中超聲明確腫瘤位于繞肝帶左側(cè)(圖2c)。在肝門部留置1根腹腔引流管后關(guān)腹。術(shù)后腹部切口見圖2d。1.2.2普通肝標(biāo)本的制備在第一期手術(shù)后第11天(5月25日)行第二期手術(shù),行腹腔鏡左半肝切除術(shù)。取原腹腔鏡戳孔進(jìn)腹,見腹腔內(nèi)少許粘連,較疏松,緊貼繞肝帶下面左肝表面可見多發(fā)潰瘍形成(圖3a),腹腔內(nèi)中等量淡血性腹水,使用吸引器吸盡腹腔積液并推撥粘連暴露肝門部后,助手在腹壁提拉繞肝帶,首先在肝門部找到標(biāo)記的左肝動(dòng)脈(圖3b),夾閉并離斷,隨后沿著繞肝帶使用腹腔鏡彭氏多功能手術(shù)解剖器(LPMOD)采用刮吸法斷肝(圖3c),并使用切割閉合器協(xié)助斷肝,至左肝靜脈處確切夾閉后離斷,移除標(biāo)本。腹腔內(nèi)妥善止血并于斷面留置腹腔引流管關(guān)腹(圖3d)。因左肝標(biāo)本體積巨大,約21cm×16cm,無法自腹壁戳孔取出,遂取原右上腹肋緣下小切口進(jìn)腹取出標(biāo)本(圖4)。手術(shù)過程順利。2結(jié)果2.1第一階段2.2溫度、血脂和時(shí)間手術(shù)時(shí)間160min,術(shù)中出血100mL,術(shù)中輸紅細(xì)胞2U。術(shù)后次日即下床活動(dòng)、恢復(fù)飲食,體溫35.8~37.6℃,心率72~86次/min,血壓穩(wěn)定。白細(xì)胞在輕度上升后逐漸下降,ALT以及AST進(jìn)一步持續(xù)下降,總膽紅素在次日一過性上升后持續(xù)下降。每日腹腔引流量300~1100mL,逐漸降至24~64mL。2.3病理結(jié)果術(shù)后病理切片提示:(左半)肝細(xì)胞肝癌,凝固性壞死伴出血,(肝十二指腸韌帶)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/2)。3不同的術(shù)前準(zhǔn)備及未來的方案選擇傳統(tǒng)促進(jìn)剩余肝臟體積增生的方法包括:(1)Makuuchi的門靜脈栓塞方法(1990);(2)Adam(2000)的二期肝切除術(shù);(3)Jaeck(2004)的二期肝切除術(shù)治療多發(fā)左或右半肝腫瘤;(4)Clavien的二期肝切除術(shù)(2007),在第一期手術(shù)中使用聯(lián)合楔形切除所有左半肝的腫瘤后,結(jié)扎右門靜脈,數(shù)周后在左半肝增生足夠時(shí)行第二期擴(kuò)大右半肝切除術(shù)。這些手術(shù)的最大缺點(diǎn)是:兩次手術(shù)的時(shí)間相距太長,平均>4周,甚至長達(dá)4個(gè)月。在此期間腫瘤可繼續(xù)進(jìn)展;第一期手術(shù)引致粘連會(huì)使第二期切除手術(shù)更困難等,而且術(shù)后剩余肝臟增生不夠理想。與2~8周增生10%~46%相比之下,ALPPS的特點(diǎn)在于:7d內(nèi)剩余肝臟急速顯著增生(74%~87%),短暫等待1周后就可進(jìn)行第二期手術(shù)。然而,ALPPS手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)74%,而有報(bào)告病死率高達(dá)12%~23%。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較大。發(fā)生膽漏,伴嚴(yán)重感染的發(fā)生率高達(dá)20%~25%,這是造成高病死率的重要原因。第一期手術(shù)進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷,目的在于通過阻斷兩側(cè)門靜脈的交通支從而促進(jìn)剩余肝臟急速顯著增生,然而卻可能帶來膽漏的嚴(yán)重的后果。有沒有其他方法,既能避免斷肝又能阻斷兩側(cè)門靜脈的交通支從而促進(jìn)剩余肝臟急速顯著增生?我們根據(jù)在各種肝切除術(shù)中大量使用繞肝提拉法的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為將繞肝帶作為止血帶可以取代ALPPS中的肝實(shí)質(zhì)離斷從而避免斷肝,徹底防止膽漏。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),Campos也有類似設(shè)想并于2011、2013年各施行1例,但均為開腹手術(shù)。國內(nèi)已有腹腔鏡輔助聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的報(bào)告,取得較好結(jié)果。但是,完全腹腔鏡施行ALPPS的報(bào)告在國際上報(bào)告很少,只有2例。由于具有完全腹腔鏡施行肝切除以及使用繞肝提拉法的經(jīng)驗(yàn),我們將二者結(jié)合應(yīng)用取得了良好效果。繞肝止血帶除了起到阻斷左右兩側(cè)血流的作用,還有助于第二期手術(shù)肝實(shí)質(zhì)離斷時(shí)的操作。我們習(xí)慣使用腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器(LPMOD),斷肝時(shí)可直接對著繞肝帶加強(qiáng)電凝,由于繞肝帶的絕緣作用,不必?fù)?dān)心傷及深部組織,尤其是后面的肝后下腔靜脈,這樣就使斷肝過程安全可靠。本例繞肝止血帶的安置與傳統(tǒng)的方法有所不同。通常繞肝帶是在肝右靜脈和肝中靜脈之間穿行于肝后隧道。為了把肝中靜脈在二期斷肝時(shí)留給剩余肝以期更好地保護(hù)肝功能,只好設(shè)法讓繞肝止血帶在肝左靜脈和肝中靜脈之間穿行。因此,在肝上緣進(jìn)行解剖時(shí)需要倍加小心。關(guān)于ALPPS剩余肝臟急速增生的機(jī)制,有人提出4種可能。通過繞肝止血帶的應(yīng)用結(jié)果表明,阻斷左右兩側(cè)的血流的交通,使對側(cè)的門靜脈血全部涌入剩余肝才是最主要的因素。本例的治療效果也表明了ALPPS對伴有肝硬化的原發(fā)性肝癌也同樣能起作用。由于第一期手術(shù)無須離斷肝實(shí)質(zhì),沒有肝創(chuàng)面,也就得以避免嚴(yán)重的膽漏并發(fā)癥及其帶來的感染。本例繞肝止血帶上提束緊時(shí),雖然避開了肝動(dòng)脈,卻壓到了左肝蒂,以至術(shù)后黃疸上升。這樣也許有助于剩余肝臟急速增生,但是對肝功能會(huì)有不良影響。因此衡量得失,以避開肝蒂為佳。實(shí)施的方法是,將肝門板下降,讓繞肝止血帶從肝門板和肝表面之間穿出,從而隔開肝蒂。關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證,本例術(shù)式的選擇確實(shí)兩難,因?yàn)槟[瘤雖然較小,但緊靠近門靜脈矢狀部,消融風(fēng)險(xiǎn)較大,因而可能消融腫瘤不徹底;病人術(shù)前CT、MR提示肝硬化,盡管肝功能屬于ChildA級,有行肝切除的可行性,但是另一方面,剩余肝臟體積僅為38%,低于肝硬化病人要求40%的下限,行左半肝切除也有風(fēng)險(xiǎn)。綜合上述原因,我們選擇了二步法肝切除。此病人術(shù)后恢復(fù)非常好,第一期手術(shù)術(shù)后及第二期手術(shù)術(shù)后均在第1天就下床活動(dòng),說明所選用的治療方法,能給該病人帶來好處?？傊?通過臨床實(shí)踐,我們認(rèn)為,ALPPS兩期手術(shù)均能在腹腔鏡下安全實(shí)施;對伴有肝硬化的原發(fā)性肝癌ALPPS同樣能夠促使未來剩余肝臟體積在短期內(nèi)迅速增大;但采用繞肝帶方法的手術(shù)創(chuàng)傷明顯較肝離斷的方法輕,病人可以在更短時(shí)間內(nèi)獲得二次手術(shù)的機(jī)會(huì),同時(shí)繞肝帶方法不需要切割肝實(shí)質(zhì),可以避免膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。繞肝止血帶可以取代肝實(shí)質(zhì)離斷,效果相似而并發(fā)癥大大減少;阻斷左右兩側(cè)的血流的交通,使對側(cè)的門靜脈血全部涌入剩余肝是ALPPS剩余肝臟急速增生的主要機(jī)制。本例完全腹腔鏡施行ALPPS并以繞肝止血帶取代肝實(shí)質(zhì)離斷效果良好,短期內(nèi)肝臟迅速增大,但只是初步實(shí)踐,有待更多病例的驗(yàn)證,同時(shí)需要?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)研究對其機(jī)制作深入地研究。手術(shù)時(shí)間290min,術(shù)中出血量100mL,無術(shù)中輸血。第一期手術(shù)后病人體溫36.2~37.7℃,心率81~104次/min,每日腹腔引流液200~1033mL。術(shù)后第1天起床活動(dòng),術(shù)后第4天B超提示胸腔積液,予以置管引流,引流量每日350~911mL。術(shù)后病人逐漸恢復(fù)飲食,在術(shù)后第6天時(shí)將繞肝帶繼續(xù)向下收緊1次。術(shù)后第2天谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)即達(dá)到峰值,為2998U/L;術(shù)后第1天天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)即達(dá)峰值,為2232U/L;總膽紅素逐漸上升,在術(shù)后第4天達(dá)到高峰為112.7μmol/L,隨后逐漸回落;白細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白分別在術(shù)后第2天以及術(shù)后第4天達(dá)到峰值,凝血酶