無菌術(shù)目的和要求：

1.樹立無菌觀念。

2.學(xué)會常用的滅菌法和消毒法。

3.掌握戴無菌手套的方法。

洗手、穿無菌手術(shù)衣

無菌術(shù)是指針對微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施，其中包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。滅菌是指殺滅一切活的微生物。消毒是指滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物。無菌原則：是對已滅菌與消毒的手術(shù)物品、器具、人員,在無細(xì)菌污染的前提下，按規(guī)定操作程序行使的法則，達(dá)到無菌污染的目的。是所有的參加手術(shù)的人員必須認(rèn)真執(zhí)行的規(guī)章。無菌管理制度：是醫(yī)務(wù)工作者和手術(shù)者根據(jù)滅菌、消毒等無菌技術(shù)操作,從實踐中制定出的嚴(yán)格、有效和必須遵循的各項管理制度。

無菌十大規(guī)則

人人遵守，若有違反，必須糾正。

1、穿無菌衣戴手套后手不能接觸①背部②腰部以下③肩部以上④手術(shù)臺邊緣以下布單。

2、不可在背后傳遞物品、器械。落至無菌巾或手術(shù)臺邊以外器械不能拾回再用。

3、手套破損或污染，應(yīng)及時更換手套，前臂、肘部觸到有菌區(qū)應(yīng)更換無菌衣或加套無菌袖套。

4、同側(cè)人員調(diào)換位置時，應(yīng)先退后一步，背靠背轉(zhuǎn)身，以防觸及對方背部不潔區(qū)。

5、手術(shù)開始、結(jié)束均要清點器械，敷料，數(shù)量無誤后再關(guān)切口。

6、切口邊緣應(yīng)以無菌大紗布墊，用巾鉗或縫合固定保護(hù)，也可粘貼無菌塑料薄膜保護(hù)。

7、作皮膚切開或縫合前需用70％酒精再消毒皮膚一次。

8、切開空腔臟器前要用紗布護(hù)墊保護(hù)周圍組織，防止或減少污染。

9、參觀人員不能站得太高、靠得太近、來回走動，以減少污染。

10、手術(shù)室不能開窗通風(fēng)或使用電扇，空調(diào)機(jī)風(fēng)口不能吹向手術(shù)臺，以免揚起塵埃污染手術(shù)室空氣。無菌操作原則

一、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

二、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

三、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。

四、進(jìn)行無菌操作時，凡未經(jīng)消毒的手、臂、均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。

五、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開即不能視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。

六、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜櫥內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。無菌包的有效期為7天。標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、物品按有效期的先后順序擺放。

七、無菌鹽水及酒精、新潔爾滅棉球罐每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿，以免取用時碰在容器外面被污染。常用滅菌法包括一、熱力消毒滅菌：高溫能使微生物的蛋白質(zhì)和酶變性或凝固，新陳代謝受到障礙而死亡（一）濕熱消毒滅菌法：是由空氣和水蒸汽導(dǎo)熱，傳熱快，穿透力強(qiáng)。①高壓蒸汽滅菌法，這是手術(shù)用品滅菌最常用最可靠是方法；②煮沸滅菌法，用于金屬器械、玻璃、橡膠類物品。（二）干熱消毒滅菌法火燒法，用于緊急情況下使用的器械。二、化學(xué)消毒滅菌法：利用化學(xué)藥物滲透入細(xì)菌體內(nèi)，使菌體蛋白凝固變性，達(dá)到消毒滅菌的目的。選用殺菌譜廣，腐蝕性弱，水溶性消毒劑。將物品浸沒于消毒劑內(nèi)，在標(biāo)準(zhǔn)的濃度和時間內(nèi)達(dá)到消毒滅菌效果。（一）藥液浸泡法：（二）甲醛蒸氣熏蒸法：

濕熱消毒滅菌法高壓蒸汽滅菌器可分為下排氣式和預(yù)真空式兩類。

下排氣式蒸汽滅菌器：當(dāng)蒸汽壓力達(dá)到104.0～137.3Kpa,溫度可達(dá)到121～126℃，維持30分鐘，能殺滅包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切微生物?？杀３职鼉?nèi)物品無菌2周。

預(yù)真空式蒸汽滅菌器：特點是先抽吸滅菌器內(nèi)的空氣使其呈真空狀態(tài)，然后蒸汽輸入消毒室，這樣消毒蒸汽分布均勻，滅菌時間縮短，物品損害輕微。滅菌條件：蒸汽壓力：170Kpa，消毒室內(nèi)溫度：133℃時間：4～6分鐘，達(dá)到滅菌效果，整個過程20～30分鐘。

注意事項：高壓蒸汽滅菌效果的監(jiān)測：化學(xué)指示監(jiān)測，利用化學(xué)指示劑在一定溫度與作用時間條件下受熱變色或變形的特點，以判斷是否達(dá)到滅菌所需的參數(shù)。

濕熱消毒滅菌法煮沸法：

煮沸滅菌器：鋁鍋、不銹鋼鍋

適應(yīng)：金屬器械，玻璃制品或橡膠類

溫度：煮沸至100℃

時間：15～20分鐘(持續(xù))，一般細(xì)菌可殺滅；

1小時，帶芽胞的細(xì)菌可殺滅。

注意事項：海拔每增高300m，需延長消毒時間2分鐘，氧壓低，沸點低，滅菌時間延長。蒸汽壓力鍋127.5Kpa，最高溫度124℃，10分鐘后完成滅菌。

干熱消毒滅菌法（火燒法）

適應(yīng)：金屬器械

方法：將器械置于搪瓷或金屬盆中，倒入95％酒精少許，點火直接燃燒。

缺點：銳利變鈍，失去原有光澤，僅用于急需的特殊情況。

化學(xué)消毒滅菌法藥液浸泡法：

適應(yīng)：銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡，不適于熱力滅菌的器械。

名稱濃度浸泡時間適應(yīng)中性戊二醛2％30′刀片、縫針、剪刀、顯微器械甲醛溶液10％20′～30′樹脂類、塑料類、有機(jī)玻璃類酒精75％30′已消毒過的物品浸泡，維持消毒新潔爾滅0.1％30′用于已消毒的持物鉗浸泡氯已定0.1％30′抗菌作用較新潔爾滅強(qiáng)化學(xué)消毒滅菌法甲醛蒸氣熏蒸法：

加熱或加入氧化劑使消毒劑氣體在標(biāo)準(zhǔn)的濃度和時間里達(dá)到消毒滅菌的目的。

每0.01M3容積用高錳酸鉀10g加40％甲醛4ml熏蒸1小時，可達(dá)消毒目的，熏蒸6～12小時可滅菌。

清潔、保管和處理

(1)凡金屬器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后都需清水洗凈，導(dǎo)管要沖洗內(nèi)腔

(2)凡綠膿桿菌感染病人的布類、敷料、注射器及導(dǎo)管應(yīng)盡量選用一次性物品，用后焚燒，以免交叉感染，金屬物品沖洗干凈后置于20％碘復(fù)原液內(nèi)浸泡1小時。

戴無菌手套的步驟未戴手套的手不能觸到手套表面，只能接觸手套口的向外翻折部分。先用左手捏住手套翻折部，右手插入右手套內(nèi)：再用已戴好手套的右手指插入左手套的翻折部，幫助左手插入左手套內(nèi)，注意此時的右手不能再觸及左手皮膚。將手套的翻折部翻回蓋住衣袖口。用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。

外科基本技術(shù)1、各種縫合技術(shù)2、外科打結(jié)技術(shù)3、拆線縫合單純間斷縫合單純連續(xù)縫合“8”字縫合縫合

組織切開后，修復(fù)、重建均需縫合，因此縫合也是手術(shù)基本技術(shù)之一。根據(jù)情況可應(yīng)用各科縫合方法，如間斷縫合和連續(xù)縫合；加強(qiáng)切口各層閉合力的減張縫合和包埋闌尾切除后的殘端、閉合穿孔腸道的荷包縫合等?？p合時應(yīng)按層次進(jìn)行嚴(yán)密正確的對合。不能只縫淺層而留下死腔（空隙），以免腔內(nèi)積血積液，這不但阻止愈合,還可招致感染。皮膚縫合后應(yīng)稍隆起,結(jié)扎線松緊合適；縫線密度根據(jù)部位、張力和美觀等因素來決定，不能僅從縫合針數(shù)來判斷手術(shù)的大小和質(zhì)量。如整形科縫合顏面部切口時,針距小，所帶兩側(cè)組織少,針數(shù)雖多，而瘢痕少。愈合情況和患者本身條件也有關(guān)。

結(jié)扎

止血、吻合、縫合都要不斷結(jié)扎。常用的結(jié)有三種，手術(shù)中最常用的是方結(jié)，其次是三重（疊）結(jié)，而不是外科結(jié)。①方結(jié)，又稱平結(jié)，第一個結(jié)與第二個結(jié)的方向相反，故不易滑脫。用于結(jié)扎較小的血管和各種縫合時的結(jié)扎。②三重（疊）結(jié)，是在方結(jié)的基礎(chǔ)上再加一個結(jié)，此第三結(jié)與第二個結(jié)方向相反,較牢固,故又稱加強(qiáng)結(jié)。③外科結(jié)，打第一個結(jié)時繞兩次，使磨擦增大，故打第二個結(jié)時不易滑脫和松動，比較可靠。平時少用，多用于大血管或有張力的縫合后的結(jié)扎。打結(jié)方法，常用的是單手打結(jié)法，另有雙手打結(jié)及持鉗打結(jié)法。

拆線內(nèi)臟和切口深層組織的縫合均不拆線，皮膚縫線均應(yīng)拆除,拆線時間要參考切口的部位,縫合時的張力，組織愈合能力等因素（間隔拆；已化膿立即拆青少年病人可適當(dāng)縮短；年老、營養(yǎng)不良、糖尿病人可延遲），不能機(jī)械地規(guī)定。一般頭頸部的縫線手術(shù)后4～5天拆除,下腹部、會陰部6～7天,胸、上腹、背、臀部7～9天，四肢10～12天（近關(guān)節(jié)處適當(dāng)延長）,減張縫線則在12～14天左右方拆除。不同傷口有不同的處理方法傷口的種類有：①清潔傷口，指未受細(xì)菌沾染的傷口，多為無菌手術(shù)切口，經(jīng)過正確縫合處理，都可達(dá)到一期愈合，應(yīng)注意保護(hù)傷口防止污染，一般在術(shù)后5～7天拆線。②污染傷口，指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)生感染的傷口，可清創(chuàng)縫合。③感染傷口，由于組織損傷,細(xì)菌侵入并繁殖,引起急性炎癥、壞死或化膿的傷口。應(yīng)迅速控制感染、換藥，促使傷口肉芽組織健康生長，到達(dá)二期愈合，或為延期縫合、植皮創(chuàng)造條件。

外科基本操作———清創(chuàng)縫合術(shù)

（一）適應(yīng)證新鮮創(chuàng)傷傷口。（二）禁忌證化膿感染傷口不宜縫合。（三）準(zhǔn)備工作1.器械準(zhǔn)備消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%酒精等。

2.手術(shù)者洗手，戴手套。

（四）操作方法1.清洗去污①用無菌紗布覆蓋傷口;②剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用肥皂水、松節(jié)油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。2.傷口的處理①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術(shù)衣;②檢查傷口，清除血凝塊和異物;③切除失去活力的組織;④必要時可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織;⑤傷口內(nèi)徹底止血;⑥最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。3.縫合傷口①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套;②按組織層次縫合創(chuàng)緣;③污染嚴(yán)重或留有死腔時應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。4.傷口覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。清創(chuàng)

污染傷口的處理方法，目的是使污染傷口轉(zhuǎn)變成清潔傷口，爭取一期愈合。一般軟組織損傷的清創(chuàng)步驟為：①清洗傷口，適當(dāng)麻醉后（一般用局部麻醉）清洗傷口周圍皮膚，除去毛發(fā)，用軟毛刷蘸肥皂水刷洗皮膚,再以大量無菌生理鹽水沖洗傷口。②清理傷口,用碘酒、酒精或新潔爾滅消毒傷口周圍皮膚后，鋪無菌巾，仔細(xì)探查傷口，取出異物,切除壞死組織,修整創(chuàng)緣。③縫合傷口，一般新鮮傷口，污染輕，受傷12小時內(nèi)處理的，多可即時按層縫合，此即一期縫合;損傷時間長,污染嚴(yán)重者，可只縫合深層，或暫填凡士林紗布或鹽水紗布，3～5天后，分泌物減少，傷口部色澤較好時再縫合，此即延期縫合。污染傷口經(jīng)清創(chuàng)后，處理與一般縫合傷口相同，但需要密切觀察，若有感染應(yīng)及時處理。

換藥

也稱更換敷料。多用于感染傷口，目的是觀察傷口，清除異物，引流膿液，控制感染，促進(jìn)傷口愈合。換藥要遵守外科無菌操作規(guī)則，全部用消毒器械與敷料，防止交叉感染。換藥間隔時間要依傷口的具體情況而定?？p合清潔傷口一般在術(shù)后3天或拆線時檢查;淺層感染輕的傷口，可2～3天更換敷料一次；膿液較多的傷口，要每日更換一次，濕透敷料時可隨時更換。一般傷口可用等滲鹽水紗布敷蓋；分泌物減少，肉芽組織健康后，可用凡士林紗布敷蓋；肉芽組織高出創(chuàng)面影響愈合，可剪去；肉芽組織水腫的，可用3～5％高滲鹽水或50％硫酸鎂溶液濕敷。傷口局部一般不用抗生素，某些細(xì)菌感染可侵蝕傷口組織，可應(yīng)用抗菌藥物，如綠膿桿菌感染可用0.1％苯氧乙醇或磺胺嘧啶銀等。

手術(shù)基本技術(shù)

手術(shù)種類與方法有許多種，但最基本的操作是切開、止血、結(jié)扎與縫合。

切開

切口的選擇要注意兩個問題，一是應(yīng)位于病變附近，以便能通過最合適的途徑顯露患處；二是要保留切口部位的生理功能，不損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)。同時又要盡可能注意美觀,少留瘢痕,因此在顏面、關(guān)節(jié)、手部的切口，應(yīng)與皮紋（朗格爾氏線）一致。切開時刀刃與皮膚垂直，用力均勻，一次切開皮膚及皮下組織，避免切口邊緣參差不齊，深部組織要逐層切開。

止血

也是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，止血不完善，無法辨別解剖結(jié)構(gòu)，影響手術(shù)操作；術(shù)后會形成血腫，引起感染。大量出血會直接威脅患者生命。止血的主要方法有：①結(jié)扎止血，先以血管鉗夾住出血組織，再以絲線結(jié)扎出血處。較大的血管也可用此種方法止血。②電凝止血，以血管鉗夾住出血點后，用電凝器與血管鉗接觸，燒灼出血點止血。用電刀或激光刀切割組織，也有一定止血作用，可減少術(shù)中出血。③縫合止血，多用于鉗夾的組織過多，結(jié)扎有困難或線結(jié)容易滑脫時。一般從鉗夾組織中穿過縫針兩次，縫線呈“8”字形，再結(jié)扎，以防遺漏血管。大血管失血則應(yīng)縫合損傷處。④止血藥止血，如肝臟等創(chuàng)面滲血時，可用明膠海綿、中藥止血粉等壓迫；骨斷面滲血，可用骨蠟，可配合填充紗布等壓迫止血。

外科打結(jié)技術(shù)

1、結(jié)的種類2、打結(jié)方法及技術(shù)3、打結(jié)時注意事項及原則4、正確剪線方法一、結(jié)的種類

（一）單結(jié)

為各種結(jié)的基本結(jié)，只繞一圈，不牢固，偶而在皮下非主要出血結(jié)扎時使用，其他很少使用。

（二）方結(jié)

也叫平結(jié)，由方向相反的兩個單結(jié)組成（第二單結(jié)與第一單結(jié)方向相反），是外科手術(shù)中主要的結(jié)扎方式。其特點是結(jié)扎線來回交錯，著力均勻，打成后愈拉愈緊，不會松開或脫落，因而牢固可靠，多用于結(jié)扎較小血管和各種縫合時的結(jié)扎。

（三）外科結(jié)

第一個線扣重繞兩次，使線間的磨擦面及磨擦系數(shù)增大，從而也增加了安全系數(shù)。然后打第二個線扣時不易滑脫和松動，比較牢固。用于較大血管和組織張力較大部位的結(jié)扎。但因麻煩及費時，手術(shù)中極少采用。

（四）三疊結(jié)

又稱三重結(jié)，就是在方結(jié)的基礎(chǔ)上再重復(fù)第一個結(jié)，且第三個結(jié)與第二個結(jié)的方向相反，以加強(qiáng)結(jié)扎線間的磨擦力，防止線松散滑脫，因而牢固可靠，常用于較大血管和較多組織的結(jié)扎，也用于張力較大組織縫合。尼龍線、腸線的打結(jié)也常用此結(jié)。缺點為組織內(nèi)的結(jié)扎線頭較大，使較大異物遺留在組織中。

（五）滑結(jié)

在作方結(jié)時，由于不熟練，雙手用力不均，致使結(jié)線彼此垂直重疊無法結(jié)牢而形成滑結(jié)，而不是方結(jié)，應(yīng)注意避免，改變拉線力量分布及方向即可避免。手術(shù)中不宜采用此結(jié)，特別是在結(jié)扎大血管時應(yīng)力求避免使用。

（六）假結(jié)

又名順結(jié)、“十字結(jié)”。結(jié)扎后易自行滑脫和松解。構(gòu)成兩單結(jié)的方向完全相同，手術(shù)中不宜使用，尤其是在重要部位的結(jié)扎時忌用。

二、打結(jié)方法及技術(shù)

打結(jié)的方法可分為單手打結(jié)法、雙手打結(jié)法及器械打結(jié)法三種。

（一）單手打結(jié)法

簡單、迅速，左右兩手均可進(jìn)行，應(yīng)用廣泛，但操作不當(dāng)易成滑結(jié)。打結(jié)時，一手持線，另一手動作打結(jié)，主要動作為拇、食、中三指。凡“持線”、“挑線”、“鉤錢”等動作必須運用手指末節(jié)近指端處，才能做到迅速有效。拉線作結(jié)時要注意線的方向。如用右手打結(jié)，右手所持的線要短些。此法適合于各部的結(jié)扎。

（二）雙手打結(jié)法

較單手打結(jié)法更為可靠，不易滑結(jié)，雙手打結(jié)其方法較單手打結(jié)法復(fù)雜。除用于一般結(jié)扎外，對深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎較為可靠、方便。此法適用于深部組織的結(jié)扎和縫扎。

（三）器械打結(jié)法：用血管鉗或持針器打結(jié)，簡單易