癃閉中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室涂海濤講師【學(xué)習(xí)目的】知識要求1.掌握癃閉的辨證要點(diǎn)、常見辨證分型及治療。2.熟悉癃閉常見病因病機(jī)、類證鑒別、預(yù)防調(diào)護(hù)措施。3.了解癃閉的源流、演變與預(yù)后。案例導(dǎo)入陳某，男，70歲，農(nóng)民。因“小便不暢并尿少2月，點(diǎn)滴不岀5天”于2023年3月25日就診?；颊?個月前岀現(xiàn)小便不暢，尿量降低，于醫(yī)院查泌尿系彩超，提醒前列腺增生，未治療。5天來小便不通，欲溺不能，須經(jīng)導(dǎo)尿排岀?，F(xiàn)癥見：小便不通，面色萎黃，聲低懶言，小腹墜脹，食欲不振，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)弱。問題與思索：1.中醫(yī)診療為何??？當(dāng)辨為何證？2.本病的臨床特征是什么？本病應(yīng)與哪些病證相鑒別？3.中醫(yī)治法：是什么？怎樣選方用藥？應(yīng)怎樣調(diào)養(yǎng)？【概述】概念癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。其中，以小便不暢，點(diǎn)滴而短少，病勢較緩者稱為“癃”；小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢較急者稱為“閉”。癃和閉雖有區(qū)別，但都是指排尿困難，只是輕重程度上的不同，所以多合稱為“癃閉”。小便量少，指的是全日總尿量明顯降低。歷史沿革癃閉之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·宣明五氣》謂：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄端貑枴?biāo)本病傳論》謂：“膀胱病，小便閉?！薄鹅`樞·本輸》稱：“三焦者…..實(shí)則閉癃，虛則遺溺”分別闡明本病的病機(jī)為膀胱及三焦氣化不利，病位在膀胱。歷史沿革因漢殤帝名劉隆，為避諱而將癃改為“淋”，或改為“閉”。所以，《傷寒論》和《金匱要略》都沒有癃閉的名稱，只有淋病和小便不利的記載。張仲景提出，小便不利的病因病機(jī)主要有膀胱氣化不利、水濕互結(jié)、瘀血夾熱及脾腎兩虛等，創(chuàng)建了五苓散、豬苓湯、蒲灰散等名方。隋代巢元方《諸病源候論·便病諸候》曰：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也。”“小便難者，此是腎與膀胱熱故也?！庇X得兩者系因熱的程度不同所致?！盁釟獯笫ⅰ眲t令“小便不通”，“熱勢極微”故“但小便難也”。唐代孫思邈在《千金要方》中載有治小便不通方劑十三首，在該書中載有用導(dǎo)尿術(shù)治小便不通的措施，這是世界上最早的導(dǎo)尿術(shù)記載。王燾在《外臺秘要》中記載了用鹽及艾灸等外治法治療小便不利。元代朱丹溪《丹溪心法.小便不通》覺得該病有“氣虛、血虛、有痰、風(fēng)閉、實(shí)熱”等類型，并根據(jù)辨證論治的精神，利用探吐法治療小便不通。從漢、隋、唐至宋、元，都是淋證、癃閉不分。明代后來，才將淋、癃分開，而各成為獨(dú)立的疾病。明代張介賓《景岳全書.癃閉》將癃閉的病因歸納為四個方面：有因火邪結(jié)聚小腸、膀胱者，或熱居肝腎，此以水泉干涸而氣門熱閉不通；有或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真陽下竭，元海無根，氣虛不化，氣虛而閉者；有因肝強(qiáng)氣逆，阻礙膀胱，氣實(shí)而閉者；對氣虛不化及陰虛不能化陽所致癃閉的治法獨(dú)有看法。西醫(yī)范圍西醫(yī)學(xué)中多種原因引起的尿潴留和無尿癥，如神經(jīng)性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿路結(jié)石、尿路腫瘤、尿道損傷、尿道狹窄、老年人前列腺增生癥、脊髓炎等病岀現(xiàn)的尿潴留及腎功能不全引起的少尿、無尿癥，均可參照本病辨證論治?！静∫虿C(jī)】癃閉的病因分為外因與內(nèi)因，外因?yàn)橥庑扒忠u；內(nèi)因?yàn)轱嬍巢还?jié)、情志內(nèi)傷、瘀濁內(nèi)停及體虛久病癃閉的病機(jī)為膀胱氣化功能失調(diào)1.常見病因(1)外邪侵襲下陰不潔，濕熱穢濁之邪上犯膀胱，膀胱氣化不利，小便不通；或濕熱毒邪犯肺，熱邪壅滯，肺氣閉塞，水道通調(diào)失司，津液不能下輸膀胱；或因燥熱犯肺，肺燥津傷，水源枯竭而成癃閉。(2)飲食不節(jié)久嗜醇酒及肥甘、辛辣之品，造成脾胃運(yùn)化功能失常，內(nèi)濕自生，釀濕生熱，阻滯中焦，下注膀胱，氣化不利，乃成癃閉；或飲食不足，饑飽失調(diào)，脾胃氣虛，中氣下陷，無以氣化則生癃閉。(3)情志內(nèi)傷驚恐、憂思、郁怒、緊張引起肝氣郁結(jié)，疏泄失司，三焦水液的運(yùn)營及氣化功能失常，則上焦肺不能輸布津液，中焦脾不能運(yùn)化水濕，下焦腎不能蒸騰氣化水液，造成水道通調(diào)受阻，形成癃閉。(4)尿路阻塞瘀血敗精，痰瘀積塊，或砂石內(nèi)生，阻塞尿路，小便排出不暢，或點(diǎn)滴難出，即成癃閉。(5)體虛久病年老體弱或久病體虛，致腎陽不足，命門火衰，膀胱氣化無權(quán)；或因久病、熱病，耗損津液，致腎陰不足，化源不足，水府枯竭而無尿。2.病機(jī)概要(1)基本病機(jī)：腎與膀胱氣化功能失調(diào)。(2)病位：主要在膀胱與腎，與三焦、肺、脾、肝有關(guān)。(3)病理原因：有濕熱、熱毒、氣滯及痰瘀等?！端貑枴れ`蘭秘典輪》：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉尿的通暢，有賴于三焦氣化正常。三焦氣化功能的維持：肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的氣化，肝的疏泄腎陽不足，命門火衰，氣化無力，膀胱氣化無權(quán)肺熱壅盛，氣不布津，通調(diào)失職濕熱壅阻中焦，或中氣不足，升降失度肝氣郁結(jié)，疏泄不及(4)病理性質(zhì)：有虛實(shí)之分。膀胱濕熱，肺熱氣壅，肝郁氣滯，尿路阻塞，以致膀胱氣化不利者為實(shí)證；脾氣不升，腎陽衰憊，造成膀胱氣化無權(quán)者為虛證。但多種原因引起的癃閉，?；ビ嘘P(guān)聯(lián)，或彼此兼夾。如肝郁氣滯，能夠化火傷陰；若濕熱久戀，又易灼傷腎陰；肺熱壅盛，損津耗液嚴(yán)重，則水液無如下注膀胱；脾腎虛損日久，可致氣虛無力運(yùn)化而兼夾氣滯血瘀，均可體現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。(5)病機(jī)轉(zhuǎn)化：取決于病情的輕重和是否得到及時有效的治療。若病情輕淺，病邪不盛，正氣尚無大傷，且救治及時者，則可見尿量逐漸增多，此為好轉(zhuǎn)的標(biāo)志，可能取得痊愈。若病情深重，正氣衰憊，邪氣壅盛者，則可由“癃”至“閉”，出現(xiàn)變證。尿閉不通，水氣內(nèi)停，上凌心肺，并發(fā)喘證、心悸；水液潴留體內(nèi)，溢于肌膚則伴發(fā)水腫；濕濁上逆犯胃，則成嘔吐。脾腎衰敗，氣化不利，濕濁內(nèi)壅，則可造成關(guān)格，其預(yù)后多差?！驹\療與鑒別診療】1.診療(1)臨床體現(xiàn)1)主癥：起病急驟或逐漸加重，每日尿量明顯降低，排尿困難，小便點(diǎn)滴不暢，甚或小便閉塞，點(diǎn)滴全無，無尿道澀痛感。2)次癥：實(shí)證常伴有口苦口黏、煩渴欲飲、小腹脹滿、大便不暢等癥狀；虛證常伴有精神疲乏、畏寒、食欲不振等癥狀。嚴(yán)重者，可伴惡心嘔吐、胸悶、氣喘、水腫、頭痛、頭暈、神昏(2)病史多見于老年男性，或產(chǎn)后婦女、或腹部手術(shù)后患者；或患淋證、消渴、水腫等病日久不愈者。(3)有關(guān)檢驗(yàn)1）明確有無尿潴留，需經(jīng)過體格檢驗(yàn)與膀胱B超判斷：有尿潴留者，做尿流動力學(xué)檢驗(yàn)。2）明確有無機(jī)械性尿路阻塞，并擬定尿路阻塞的病因。有尿路阻塞者，經(jīng)過肛門指檢，前列腺B超、尿道及膀胱造影X線攝片、前列腺癌特異性抗原等檢驗(yàn)以明確尿路阻塞的病因，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道結(jié)石、尿道外傷性狹窄等；無尿路阻塞的尿潴留者，考慮脊髓炎、神經(jīng)源性膀胱，可做神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)。3）對無尿潴留的癃閉者應(yīng)考慮腎功能衰竭：可進(jìn)一步查血肌酐、尿素氮、血常規(guī)、血鈣、磷，B超、X線攝片查雙腎大小，幫助鑒別急性或慢性腎功能衰竭。如屬急性腎衰者，還需查尿比重、尿滲透壓、尿鈉濃度、尿鈉排泄分?jǐn)?shù)、靜脈腎盂造影等以鑒別腎前、腎性或腎后性急性腎衰；慢性腎衰者還應(yīng)進(jìn)一步檢驗(yàn)以明確慢性腎衰的病因。2.病證鑒別(1)癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難、點(diǎn)滴不暢的證候。癃閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排岀淋證則小便頻數(shù)短澀、滴瀝刺痛、欲岀未盡，而每日排尿量正常(2)癃閉與水腫臨床都體現(xiàn)為小便不利、小便量少水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水，并無水蓄膀胱之證候癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆、小便欲解不能，或點(diǎn)滴而岀的水蓄膀胱之證。(3)癃閉與關(guān)格主癥都有小便量少或閉塞不通關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來，是小便不通與嘔吐并見的病證，常伴有皮膚瘙癢、口中尿味、四肢搐搦，甚或昏迷等癥狀癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候以此可資鑒別，但癃閉進(jìn)一步惡化，可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格?！颈孀C論治】1.辨證要點(diǎn)(1)辨證候首辨虛實(shí)：實(shí)證當(dāng)辨膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝郁氣滯、尿路阻塞；虛證當(dāng)辨脾虛（中氣虛陷）、腎虛（腎陽虛衰）之不同。實(shí)證-起病急，病程短，體質(zhì)好，尿意緊迫，小便短少色黃，澀滯不暢，苔黃膩，脈弦數(shù)虛證-起病緩，病程長，體質(zhì)弱，排尿無力，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)(2)辨病情緩急水蓄膀胱，小便閉塞不通為急病小便量少，但點(diǎn)滴能岀，無水蓄膀胱者為緩證2.治則治法應(yīng)以“六腑以通為用”為原則，著眼于“通”通利之法，又因證候虛實(shí)之不同而異。實(shí)證以治標(biāo)為主，宜清濕熱、利氣機(jī)、散瘀結(jié)而通水道；虛證則以治本為法，宜補(bǔ)脾腎、助氣化，使氣化得行，小便自通，不可不經(jīng)辨證，濫用通利小便之法。對于水蓄膀胱之急證，應(yīng)配合針灸、導(dǎo)尿等法急通小便。3.分證論治(1)膀胱濕熱證證候：小便點(diǎn)滴不通，量極少而短赤灼熱；小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)或濡數(shù)。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱；基本病機(jī)為濕熱壅結(jié)下焦，膀胱氣化不利。因濕熱阻滯中焦，故口黏膩不爽。因脾為濕困，健運(yùn)失司，故大便不暢。治法：清利濕熱，通利小便。方藥：八正散黃柏、梔子、大黃、滑石清熱利濕，瞿麥、萹蓄、茯苓、澤瀉、車前子通利小便臨床利用口舌生瘡糜爛，可合用導(dǎo)赤散濕熱久戀下焦，腎陰灼傷而岀現(xiàn)口干咽燥、潮熱盜汗、手足心熱、舌光紅，可改用滋腎通關(guān)丸加生地黃、車前子、牛膝濕熱蘊(yùn)結(jié)三焦，氣化不利，小便量極少或無尿、面色晦滯、胸悶煩躁、惡心嘔吐、口中有尿臭，甚則神昏澹語，宜用黃連溫膽湯加車前子、通草、制大黃(2)肺熱壅盛證證候：小便不暢或點(diǎn)滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽；舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為小便點(diǎn)滴不通、煩渴欲飲、呼吸短促；基本病機(jī)為肺熱壅盛，失于肅降，不能通調(diào)水道，無如下輸膀胱。因肺熱壅盛、肺氣上逆，故見呼吸急促甚或咳嗽。熱盛津傷，則咽干、煩渴。治法：清泄肺熱，通利水道。方藥：清肺飲黃苓、桑白皮、魚腥草清瀉肺熱，地骨皮、麥冬、蘆根、天花粉清肺生津、養(yǎng)陰止渴，車前子、茯苓、梔子、澤瀉、豬苓通利小便。臨床利用表證明顯，有鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，加薄荷、桔梗肺陰不足者加沙參、黃精、石斛大便不通者，加大黃、杏仁心煩、心火亢盛、舌尖紅者，加黃連、竹葉兼尿赤灼熱、小腹脹滿者，可合用八正散(3)肝郁氣滯證證候：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿；舌紅，苔薄黃，脈弦。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為情志抑郁、多煩善怒、脅腹脹滿；基本病機(jī)為肝氣失于疏泄，三焦氣機(jī)失宜，膀胱氣化不利。肝氣不舒，經(jīng)脈之氣不行，故脅肋脹滿、善太息；肝郁日久化火，擾亂心神，故見情志抑郁、多煩易怒。治法：理氣解郁，通利小便。方藥：沉香散沉香、陳皮、柴胡、青皮、烏藥疏肝理氣，當(dāng)歸、王不留行、郁金行下焦氣血，石韋、車前子、冬葵子、茯苓通利小便。臨床利用肝郁氣滯癥狀重者，柴胡、川芎、香附或合六磨湯氣郁化火，舌紅、苔薄黃者，加丹皮、梔子少腹脹滿疼痛，加小茴香、川楝子(4)濁瘀阻塞證證候：小便點(diǎn)滴而下，或排尿中斷，或尿如細(xì)線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛；舌紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為小便點(diǎn)滴而下或不通，尿細(xì)如線，或時時中斷，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)；基本病機(jī)為瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散結(jié)，通利水道。方藥：代抵擋丸當(dāng)歸尾、山甲、桃仁、莪術(shù)活血化瘀；大黃、芒硝、水蛭、郁金通瘀散結(jié)；肉桂、桂枝助膀胱氣化。臨床利用瘀血重者，加紅花、川牛膝若病久氣血兩虛，面色不華，可加黃芪、當(dāng)歸、丹參若尿路有結(jié)石，可加金錢草、海金沙、冬葵子、瞿麥、石韋(5)脾氣不升證證候：小腹墜脹，時欲小便而不得岀，或量少而不暢，神疲乏力，食欲不振，氣短而語聲低微；舌淡，苔薄，脈細(xì)。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為小腹墜脹，時欲小便而不得岀，或量少而不暢；基本病機(jī)為脾虛運(yùn)化無力，升清降濁失職，故見欲小便而不得出，或小便量少而不暢；脾虛氣弱，運(yùn)化無力，故神疲乏力、少氣懶言。治法：升清降濁，化氣行水。方藥：補(bǔ)中益氣湯合春澤湯人參、黨參、黃芪、白術(shù)益氣健脾；桂枝、肉桂溫通腎陽以助膀胱氣化；升麻、柴胡升提中氣；茯苓、豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕。臨床利用氣虛及陰，脾陰不足，清氣不升，氣陰兩虛，癥見舌紅少苔，可改用參苓白術(shù)散若脾虛及腎，可加干姜、附子、山藥，或濟(jì)生腎氣丸血虛明顯，加熟地、川芎、阿膠心悸怔仲，加酸棗仁、五味子、麥冬(6)腎陽衰憊證證候：小便不通或點(diǎn)滴不爽，排岀無力，面色白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無力；舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)或弱。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為小便點(diǎn)滴不暢，排岀無力或尿閉，畏寒腰膝冷軟；基本病機(jī)為腎中陽氣虛衰，氣化不及州都。腎陽虛衰，機(jī)體失于溫養(yǎng)，故面白神委，畏寒肢冷治法：溫補(bǔ)腎陽，化氣行水。方藥：濟(jì)生腎氣丸附子、肉桂、桂枝溫腎通陽；地黃、山藥、山茱萸補(bǔ)腎滋陰；車前子、茯苓、澤瀉利尿。臨床利用若因腎陽衰憊，命火式微，致三焦氣化無權(quán)，濁陰內(nèi)蘊(yùn)，小便量少，甚至無尿、嘔吐、煩躁、神昏者，治宜《備急千金要方》“千金溫脾湯”合吳茱萸湯并脾陽虛衰，加黨參、黃芪、白術(shù)，或補(bǔ)中益氣湯形神委頓，腰脊酸痛，為精血俱虧，病及督脈，多見于老人，治宜香茸丸補(bǔ)養(yǎng)精血，助陽通竅5.其他療法(1)中成藥治療腎氣不足、濕熱瘀阻所致的癃閉，癥見腰膝酸軟、尿頻、尿急、尿痛、尿線細(xì)，伴小腹拘急疼痛，以及前列腺增生見上述證候者，可選用癃閉舒膠囊；水濕內(nèi)停所致的癃閉，癥見時欲小便而不得岀或量少不爽、胸悶、納呆、泛惡、身體困重、小腹墜脹者，可選五苓散(片)。(2)針灸療法針刺足三里、中極、三陰交、陰陵泉等穴，強(qiáng)刺激體虛者可灸關(guān)元、氣海腎氣不足者針刺陰谷、腎俞、三焦俞、氣海濕熱下注者針刺三陰交、陰陵泉、膀胱俞、中極外傷者針刺中極、三陰交【預(yù)防調(diào)護(hù)】1.鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，起居生活要有規(guī)律，防止久坐少動。保持心情舒暢，消除緊張情緒，切忌憂思惱怒。預(yù)防外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)原因，如過食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿、縱欲過分等。2.病人護(hù)理保存導(dǎo)尿病人，應(yīng)經(jīng)常保持會陰部衛(wèi)生，鼓勵病人多飲水，確保病人每日尿量在2500mL以上。切忌連續(xù)引流，宜每4小時開放一次，當(dāng)病人能自動解岀小便時，盡快拔除導(dǎo)尿管。早期治療淋證、水腫、尿路腫塊、結(jié)石等疾患，對疫毒熱病患者，要及時補(bǔ)充體液，維持體內(nèi)液體的平衡?！窘Y(jié)語