主動脈疾病的診療和治療哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管外科劉宗泓正常主動脈的解剖

1.升主動脈

2.主動脈弓

3.胸降主動脈

4.腹主動脈主動脈疾病分類狹窄性主動脈疾病先天性瓣上狹窄主動脈縮窄后天性大動脈炎擴張性主動脈疾病真性主動脈瘤胸主動脈瘤腹主動脈瘤 假性主動脈瘤 主動脈夾層主動脈縮窄主動脈縮窄主動脈縮窄（手術治療）縮窄段切除端端吻合人工管道旁路人造血管置換左鎖骨下動脈瓣翻轉補片擴大成形手術治療縮窄段切除端端吻合人造血管置換補片成形左鎖骨下動脈翻轉術人工管道旁路移植術球囊擴張血管成形（PTA）合用于不足隔膜型CoA，其他類型再狹窄率高血管內支架植入術合用于細長型CoA術后再狹窄合并動脈瘤主動脈縮窄（介入治療）主動脈縮窄（雜交技術）嚴重CoA不能耐受手術，先PTA緩解癥狀，再擇期手術。合并心內畸形主動脈瘤主動脈瘤按病因分類動脈硬化性先天性遺傳性感染性外傷性主動脈瘤病因：主動脈壁構造破損，管壁單薄，造成局部在管腔內壓的作用下向外膨脹擴大形成動脈瘤。主動脈瘤根部主動脈瘤：竇部及竇管交界升主動脈瘤：竇管交界上方至無名動脈開口主動脈弓部瘤：主動脈弓部胸降主動脈瘤：起自左鎖骨下動脈開口遠端胸腹主動脈瘤：胸降主動脈瘤向下延伸腹主動脈瘤：膈肌至髂動脈分叉按解剖部位的分類與分型主動脈瘤根部動脈瘤升主動脈瘤主動脈瘤主動脈弓部瘤主動脈峽部瘤主動脈瘤腎下型腹主動脈瘤腎周型腹主動脈瘤假性動脈瘤主動脈瘤主動脈瘤病理生理：主動脈根部瘤、主動脈瓣關閉不全、左室擴大、左心功能不全，壓迫周圍器官功能失常、主動脈破裂、血栓栓塞臨床體現(xiàn)和診療癥狀：連續(xù)性鈍痛、壓迫癥狀、聲音嘶啞、呼吸困難左心功能不全、心肌缺血體征：主動脈瓣舒張期雜音周圍血管征主動脈瘤主動脈瘤輔助檢查X線平片超聲心動圖CT及MRI血管造影及DSA主動脈弓部瘤主動脈弓部瘤手術馬凡綜合征主動脈夾層病理及病理生理病理：主動脈內膜破裂、主動脈中層撕裂主動脈壁分為真假腔病理生理：主動脈破裂、心包填塞、影響器官血供（心臟、腦、脊髓、腹腔臟器）主動脈瓣關閉不全主動脈夾層疼痛破裂的癥狀主動脈瓣關閉不全主要臟器供血障礙壓迫癥狀臨床體現(xiàn)（癥狀）血壓和脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經系統(tǒng)體征臨床體現(xiàn)（體征）X-ray,TEECTMRIAngio特殊檢驗的評價主動脈夾層主動脈夾層(DeBakey分型)IIIIIIAIIIB臨床分型A1型：竇部正常型竇管交界及近端正常，無主動脈瓣關閉不全A2型：根部輕度受累型竇部不不小于3.5cm，夾層累及右冠狀動脈主動脈瓣交界撕脫致主動脈瓣關閉不全A3型：根部重度受累型竇部不小于5cm，或3.5-5cm但竇管交界構造破壞有嚴重主動脈瓣關閉不全改良分型的措施原則上A型夾層均應主動進行手術治療A1型病人病情較緩，不需要緊急手術A2和A3型病人常因為如下原因需緊急手術心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關閉不全—急性左心衰竭新分型的臨床意義（1）擬定手術方式A2型：根部成形為最佳選擇：如保存主動脈瓣和左右冠狀動脈再植的根部替代術（David手術）或其改良術式：如替代其中一種或兩個竇（多為右冠竇和無冠竇）加冠狀動脈開口移植或采用大隱靜脈右冠狀動脈主干搭橋術新分型的臨床意義（2）擬定手術方式A3型—主動脈根部替代術新分型的臨床意義（2）初步鑒定預后A1型：措施簡樸輕易操作，圍術期風險較小，不會出現(xiàn)假性動脈瘤，不有抗凝，長久交果好。A2型：手術難度大，技術操作復雜，手術風險較大，不用抗凝，生存質量較高，有主動脈瓣關閉不全加重需換瓣的風險。A3型：手術技術難度小，術中風險不高需長久抗凝，生存質量相對較差，個別患者因在、左心室進行性擴大造成心力衰竭死亡。新分型的臨床意義（3）新分型的臨床意義（3）手術方法手術難度圍術期風險抗凝長期預后A1型升主動脈替換小小否好A2型David大大否好（可能需AVR）A3型Bentrall小小0是生活質量下降分型根據(jù)主動脈弓部有無受累降主動脈的擴張部位B型主動脈夾層的改良分型C型（Complicated）夾層累及左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓部S型（Simple）遠端主動脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端弓部有無受累B1型（降主動脈近端型）B2型（全胸降主動脈型）B3（全胸降主動脈、腹主動脈型）根據(jù)降主動脈擴張部位將期提成三個亞型該分型的臨床意義CPB手術難度手術方法B1S常溫阻斷+血泵法一般介入治療或部分胸主動脈替換B2S動脈輸入技術一般全胸主動脈替換B3常溫股—股轉流或深低溫停循環(huán)大全胸主動脈替換+腹主動脈替換BC大根據(jù)病變遠端位置手術時機選擇StandfordA型急診手術StandfordB急診手術指征；有主動脈破裂征象有主動脈破裂傾向者主要臟器供血障礙主動脈夾層內科保守治療介入治療外科手術：a.不能控制疼痛和高血壓b.瘤體擴張明顯或在短期內擴張c.有壓迫癥狀d.主要臟器供血障礙主動脈夾層主動脈瘤的治療措施主動脈夾層內科保守治療內科治療、術前準備對癥治療、通便、鎮(zhèn)靜、止痛支持療法控制血壓β受體阻滯劑等主動脈夾層及主動脈瘤的介入治療手術時機選擇StandfordA型急診手術StandfordB急診手術指征:a.有主動脈破裂征象b.有主動脈破裂傾向者c.主要臟器供血障礙主動脈夾層外科手術治療主動脈外科基本術式主動脈根部手術單純根部瘤StanfordA型主動脈夾層Bentall手術；David手術；Carbol手術；Wheat手術體外循環(huán)措施：全身中度低溫體外循環(huán)動脈插管：股動脈靜脈插管：右房二階梯插管

主動脈根部手術Bentalls手術

Bentall手術David手術升主動脈手術——替代和成形升主動脈瘤部分StanfordA型夾層體外循環(huán)措施同根部手術主動脈外科基本術式全弓替代+支架象鼻原發(fā)破口在主動脈弓部或降部主動脈弓或降主動脈擴張頭臂血管受夾層累及手術措施：遠端吻合前在真腔內植入支架體外循環(huán)措施同全弓替代術主動脈外科基本術式全弓替代+支架象鼻Bentall+全弓替代支架象鼻胸降主動脈+腹主動脈替代術胸降主動脈+腹主動脈替代術腹主動脈瘤病因以動脈粥樣硬化為多見于高齡男性臨床體現(xiàn)：a.多數(shù)無癥狀b.腹部不適，搏動包塊c.下肢動脈栓塞d.不全腸梗阻體現(xiàn)腹主動脈瘤治療措施：內科保守介入治療外科手術腹主動脈瘤腹主動脈瘤介入治療腹主動脈瘤的外科手術治療主動脈疾病研究的熱點問題基礎研究方面---臟器保護和血液保護外科手術方面---手術時機的選擇