中暑的急救與預(yù)防

定義

中暑(heatillness)是指在高溫環(huán)境下或受到烈日暴曬引起體溫調(diào)整功能紊亂、汗腺功能衰竭和水、電解質(zhì)過分喪失所致的疾病。病因

1、（環(huán)境原因）高溫氣候是引起中暑的主要原因。高溫幅射作業(yè)環(huán)境(干熱環(huán)境)和高溫、高濕作業(yè)環(huán)境(濕熱環(huán)境)也易中暑。2、（誘發(fā)原因）睡眠不足、工作時(shí)間過長，勞動(dòng)強(qiáng)度過大、過分疲勞等原因也均易誘發(fā)中暑。凡可致機(jī)體熱負(fù)荷增長或散熱機(jī)能發(fā)生障礙的原因，均可誘發(fā)中暑。主要有：①產(chǎn)熱增長；②熱適應(yīng)差；③散熱障礙。高溫環(huán)境作業(yè)溫度＞32℃、濕度＞60％通風(fēng)不良的環(huán)境中長時(shí)間或強(qiáng)體力勞動(dòng)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制人體產(chǎn)熱主要來自體內(nèi)氧化代謝過程產(chǎn)生的基礎(chǔ)熱量其次肌肉收縮產(chǎn)生熱量也是一主要起源機(jī)體因?yàn)榉N種原因產(chǎn)熱不小于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)有過量熱蓄積，引起器官功能紊亂和組織損害。在下丘腦體溫調(diào)整中樞作用下，正常人的體溫一般恒定在36-37oC左右，這是產(chǎn)熱和散熱平衡的成果，使體內(nèi)熱代謝保持在一種動(dòng)態(tài)水平上，保持生命活動(dòng)所必需的體溫恒定。

在正常室內(nèi)溫度下（15-25°C）人體散熱方式有：輻射60%（主要散熱方式，取決身體表面與環(huán)境溫度差）蒸發(fā)25%（濕度大蒸發(fā)少）對(duì)流12%（取決與空氣流速）傳導(dǎo)3%（水較空氣傳導(dǎo)強(qiáng)240倍）輻射是散熱最好途徑。氣溫15－25℃時(shí)，輻射散熱約占60％，散熱最多部位是頭部（約50％），其次為手及足部。溫度33℃時(shí)，輻射散熱降至零。傳導(dǎo)與對(duì)流通過對(duì)流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質(zhì)分子離開，而較冷的物質(zhì)分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復(fù)進(jìn)行。水傳導(dǎo)較空氣快240倍蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）的熱量。

當(dāng)周圍環(huán)境溫度超出體表皮膚溫度時(shí)，經(jīng)過輻射、傳導(dǎo)及對(duì)流進(jìn)行散熱發(fā)生困難，人體只能經(jīng)過出汗蒸發(fā)進(jìn)行散熱，有時(shí)大量出汗不足以散熱，易造成體內(nèi)熱蓄積；或空氣濕度大，通風(fēng)不良時(shí)，使出汗降低而散熱受阻，也可致體內(nèi)熱蓄積。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響

(1)體溫調(diào)整障礙：在高溫環(huán)境下，產(chǎn)熱過多散熱不足時(shí)，體溫調(diào)整中樞功能障礙，汗腺功能衰竭造成汗閉，使體溫迅速升高發(fā)生熱射病。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有克制作用，使病人注意力不集中，反應(yīng)遲鈍，四肢無力。烈日或高熱輻射長時(shí)間作用于頭部，可穿透頭皮和顱骨引起腦組織損傷、充血。大腦溫度可達(dá)40-42°C，體溫不一定升高,稱為日射病。熱流由體中心到體表，主要經(jīng)過循環(huán)血流，將深部組織的熱量帶至皮下組織經(jīng)擴(kuò)張的皮膚血管散熱，所以經(jīng)過皮膚血管的血流越多，散熱就越多。假如機(jī)體產(chǎn)熱不小于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有過量熱蓄積，產(chǎn)生高熱，引起組織損害和器官功能障礙。(3)心血管系統(tǒng)；因?yàn)樯岬男枰?，皮膚血管擴(kuò)張，血流重新分配，心輸出量增長，心臟負(fù)荷加重。另外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時(shí)心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量降低而影響散熱。(4)呼吸系統(tǒng)：過分換氣會(huì)發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02(動(dòng)脈血氧分壓）并不升高；肺血管內(nèi)皮因?yàn)闊釗p傷會(huì)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(5)水、電解質(zhì)代謝：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般覺得一種工作日出汗量的最高生理程度約6L，汗中氯化鈉含量約為0.3～0.5％，大量出汗常使人體失水和失鈉。(6)泌尿系統(tǒng)：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量降低和腎小球?yàn)V過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可造成急性腎功能衰竭。臨床體現(xiàn)重癥中暑輕癥中暑先兆中暑據(jù)《職業(yè)性中暑診療原則》（CB11508－89），將中暑按病情輕重可分為如下3級(jí)：先兆中暑在高溫環(huán)境下活動(dòng)一段時(shí)間后，大量出汗、口渴、頭暈、胸悶、全身疲乏，體溫正?；蚵杂猩撸?7.5℃）。此時(shí)如能及時(shí)轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處平靜休息，合適補(bǔ)充水鹽，短時(shí)間可恢復(fù)正常。輕癥中暑先兆中暑加重，出現(xiàn)早期循環(huán)功能紊亂，涉及面色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情淡漠，惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓偏低、心率加緊。此時(shí)體溫升高至38℃以上。如能及時(shí)有效處理，可在數(shù)小時(shí)恢復(fù)。重癥中暑分為四種類型，但常混合存在（1）熱衰竭（2）熱痙攣（3）日射?。?）熱射病重癥中暑

熱衰竭

（又稱中暑衰竭）為最常見的一種，常發(fā)生于老年人、產(chǎn)婦及尚未能適應(yīng)高溫氣候和環(huán)境者。多由于大量出汗導(dǎo)致水、鹽丟失，血液濃縮及外周血管擴(kuò)張引起血容量不足。主要表現(xiàn)皮膚蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、暈厥或意識(shí)模糊，體內(nèi)多無過量熱蓄積，一般體溫基本正常。

熱痙攣（又稱中暑痙攣）由于大量出汗后口渴而飲水過多，鹽分補(bǔ)充不足，使血液中鈉、氯濃度降低，患者常感到四肢無力，陣發(fā)性肌肉痙攣和疼痛，常呈對(duì)稱性，以腓腸肌痙攣?zhàn)顬槎嘁?。體溫多正常。日射病由于烈日暴曬或強(qiáng)烈熱輻射作用頭部，引起腦組織充血、水腫，患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、嘔吐、煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷、驚厥。而體溫多不升高。熱射病（又稱中暑高熱）高溫環(huán)境下大量出汗仍不足以散熱或體溫調(diào)節(jié)功能障礙出汗減少致汗閉，可造成體內(nèi)熱蓄積。早期表現(xiàn)頭痛、頭昏、全身乏力、多汗，不久體溫迅速升高，可達(dá)40℃以上，出現(xiàn)顏面潮紅，皮膚干燥無汗，神志漸轉(zhuǎn)模糊、譫妄、昏迷，可伴抽搐，脈搏加快，血壓下降，呼吸淺速等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、腦水腫、肺水腫、彌漫性血管內(nèi)凝血及肝、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。本型特征為高熱、無汗和昏迷。為嚴(yán)重類型。試驗(yàn)室檢驗(yàn)熱痙攣常見試驗(yàn)室異常為血鈉、血氯降低，尿肌酸增高。熱衰竭試驗(yàn)室檢驗(yàn)有血細(xì)胞比容增高、低鈉、低鉀、輕度氮質(zhì)血癥或肝功能異常。熱射病試驗(yàn)室檢驗(yàn)可發(fā)覺高鉀、高鈣、血液濃縮，白細(xì)胞增多，血小板降低，肌酐、尿素氮、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌紅蛋白尿、酸中毒，心電圖可呈現(xiàn)多種心律失常和S—T段壓低、T波變化等不同程度心肌損害。診療診斷凡有高溫接觸史，大量出汗，伴有肌痙攣及體位性昏厥、短暫血壓下降者，結(jié)合試驗(yàn)室檢驗(yàn)，不難診療熱痙攣或熱衰竭。過高熱、干熱皮膚和嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被覺得是熱射病的三大特征，再加上在高溫環(huán)境中忽然發(fā)病，有散熱機(jī)制障礙或熱負(fù)荷增長等誘因，一般不難確診。鑒別診療鑒別診療主要與其他引起高熱伴有昏迷的疾病相區(qū)別，如腦型瘧疾、乙型腦炎、腦膜炎、急性腦血管病、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、肝昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗膽堿能藥物中毒、產(chǎn)褥熱及其他急性感染等。生命指征評(píng)估1評(píng)估中暑原因損傷持續(xù)時(shí)間開始施救時(shí)間2評(píng)估輕重度體溫水電解質(zhì)紊亂3

觀察意識(shí)、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量治療現(xiàn)場初步治療

出現(xiàn)中暑前驅(qū)癥狀時(shí)，應(yīng)立即脫離高溫環(huán)境，在陰涼處平靜休息并補(bǔ)充涼爽含鹽飲料，即可恢復(fù)。熱痙攣和熱衰竭的治療：及時(shí)將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷的房間平臥休息，解松或脫去衣服；降溫時(shí)不要引起寒顫，以病人感到?jīng)鏊孢m為宜?？诜鳆}水及其他涼爽飲料。有循環(huán)衰竭者由靜脈補(bǔ)給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉的痛性痙攣不需按摩，不然會(huì)疼痛加劇。除了盡快補(bǔ)充鈉、氯離子的缺失外，尚需注意合適補(bǔ)充其他電解質(zhì)如鈣、鎂等。熱射病患者病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率高，故更需主動(dòng)急救。降溫治療

（1）環(huán)境降溫：急救現(xiàn)場必須通風(fēng)陰涼，應(yīng)及時(shí)將患者搬入室溫<20oC的空調(diào)間內(nèi)或在室內(nèi)放置冰塊、井水等。（2）體表降溫：用井水、自來水或溫水浸透的毛巾擦拭全身，不斷磨擦四肢及軀干皮膚以保持皮膚血管擴(kuò)張而增進(jìn)散熱，同步配合風(fēng)扇吹風(fēng)。頭部、頸兩側(cè)、腋窩及腹股溝等大動(dòng)脈處可置冰袋。病人如有寒顫則必須以藥物控制，預(yù)防產(chǎn)熱增長及乳酸堆積。循環(huán)功能無明顯障礙者還可做冷水浴，即將患者浸入冷水中，保持頭部露出水面。（3）體內(nèi)中心降溫：可用4～10oC5％葡萄糖鹽水1000～2023ml靜脈滴注，或用4～10oC10％葡萄糖鹽水1000ml灌腸，也可采用胃管內(nèi)灌注冷生理鹽水降溫。（4）藥物降溫：氯丙嗪有克制體溫調(diào)整中樞，擴(kuò)張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。不論應(yīng)用何種降溫措施，只要待體溫降至38oC(肛溫)左右即可考慮終止降溫，但又不讓體溫再度回升。降溫時(shí)，血壓應(yīng)維持收縮壓在90mmHg以上；并親密監(jiān)測有無心律失常出現(xiàn)。急救處理

先兆與輕癥中暑

立即將病人移至陰涼通風(fēng)處或電扇下，最好移至空調(diào)室，以增加輻射散熱。給予清涼含鹽飲料；可選服人丹、十滴水、開胸順氣丸、藿香正氣水等，用一心油、風(fēng)油精涂擦太陽穴、合谷等穴；體溫高者給予冷敷或酒精擦浴。必要時(shí)可靜滴5％GNS1000－2000ml。經(jīng)上述處理后30min到數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)。

熱痙攣在補(bǔ)足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10ml＋維生素C0.5。

熱衰竭

快速靜滴5％GNS2000－3000ml。如血壓仍未回升，可適當(dāng)加用多巴按、阿拉明等升壓藥，使血壓維持在12kPa(90mmHg)以上。熱射病預(yù)后嚴(yán)重，死亡率達(dá)30％，現(xiàn)場可采用如下急救措施：物理降溫：將患者浸浴在4℃水中，并按摩四肢皮膚，加速血液循環(huán)，增進(jìn)散熱；每隔15分鐘測肛溫，肛溫降至38.5℃時(shí)停止降溫，移至空調(diào)室觀察。年老體弱及心血管病患者移至空調(diào)室酒精擦浴。藥物降溫：氯丙嗪25－50mg加入500ml溶液，靜滴1－2h觀察血壓。低血壓時(shí)酌情加用間羥胺等α受體興奮劑。納洛酮治療：納洛酮0.8mg加25%GS20ml靜脈注射，30－90’反復(fù)；對(duì)癥及支持治療。通風(fēng)低溫

吸氧

降溫

綜合與對(duì)癥治療

補(bǔ)液

防治腦水腫和抽搐

急救處理對(duì)癥治療

①維持呼吸功能；②維持循環(huán)功能；③防治腦水腫；④防治腎臟損害；⑤防治肝功能損害；⑥防治播散性血管內(nèi)凝血；⑦維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；⑧加強(qiáng)護(hù)理。防治多臟器功能衰竭預(yù)防重癥中暑多器官功能衰竭的首要目的是切斷過高熱引起的惡性循環(huán)，必須盡早降低中心體溫，降低代謝，較早治療多種嚴(yán)重并發(fā)癥，涉及休克、顱壓升高、循環(huán)及呼吸衰竭，以及水、電解質(zhì)和酸堿失衡等。預(yù)后

中暑病死率在20％～70％之間，熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類型，死亡者中80％在50歲以上，但亦有一定數(shù)量的年青人，尤其是劇烈運(yùn)動(dòng)者、孕產(chǎn)婦。有些中暑患者可遺留有輕度神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重肌肉損傷者可連續(xù)數(shù)周肌無力，重癥熱射病患者往往留有永久性腦損傷。健康教育預(yù)防中暑高危人群的預(yù)防保護(hù)

(1)加強(qiáng)防暑降溫的宣傳：向職員簡介防暑知識(shí)，工作處要通風(fēng)，降低室溫。外出戴防曬帽，衣服薄而寬敞。中老年人、孕產(chǎn)婦、體弱及慢性病者對(duì)高溫氣候耐受性差，應(yīng)予以很好照顧，出現(xiàn)中暑癥狀應(yīng)及時(shí)治療。(2)高溫車間防暑注意事項(xiàng)：夏季到來前應(yīng)為職員做體格檢驗(yàn)，發(fā)覺心臟病、高血壓癥、肝腎疾病等慢性病患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)他們觀察，定時(shí)下車間巡回醫(yī)療，必要時(shí)減輕工作量。高溫車間應(yīng)不斷提升自動(dòng)化操作，減輕重體力勞動(dòng)，改善勞動(dòng)條件，加強(qiáng)隔熱、通風(fēng)等降溫措施。(3)室外作業(yè)、劇烈運(yùn)動(dòng)者：要合適調(diào)整作業(yè)時(shí)間，要有遮陽設(shè)備，補(bǔ)充分量水、鹽，尤其要防止由空調(diào)狀態(tài)迅速進(jìn)入高溫環(huán)境，以防發(fā)生意外。（4）公布中暑氣象條件指數(shù)預(yù)報(bào)：當(dāng)日平均氣溫連續(xù)3天超出30oC、空氣相對(duì)濕度超出73％時(shí)，就必然會(huì)出現(xiàn)中暑人群，據(jù)此，氣象臺(tái)在夏季公布中暑指數(shù)。根據(jù)指數(shù)的上升或下降，及時(shí)采用預(yù)防措施。

（5）加強(qiáng)急診急救醫(yī)療體系功能：中暑后能及早診療，及時(shí)治療，短期即可恢復(fù)。年老體弱或伴慢性病的重癥中暑者，尤其是熱射?。ㄖ惺罡邿幔┤艏本炔患皶r(shí)，病人死亡率較高，預(yù)后不佳。病例分享患者，男性，22歲。盛夏季節(jié)15：00在氣溫32℃、相對(duì)濕度60％的條件下行5km跑步訓(xùn)練過程中，離終點(diǎn)200m時(shí)出現(xiàn)暈厥、雙眼上翻及躁動(dòng)。當(dāng)初測外周體溫41．3oC，血壓測不到。立即予以補(bǔ)液、鎮(zhèn)定等處理，并急送醫(yī)院救治。入院時(shí)體溫39．7℃，心率157次／min，血壓109／48mmHg，血氧飽和度86％，呼吸淺快，尿液呈茶色。入院后病情急劇惡化，出現(xiàn)多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝腎功能衰竭。發(fā)病7h后即出現(xiàn)鼻腔、消化道出血及大面積皮下淤斑，血小板于發(fā)病50h后降至最低(39×109/L)，轉(zhuǎn)氨酶于發(fā)病68h升至最高(ALT2343IU/L；AST1617IU/L)，肌酐于發(fā)病后116h升至最高(289umol/L)，肌酸激酶發(fā)病后19h升至最高(10293IU/L)。入院后立即予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸；采用冰毯、冰帽、藥物、床旁血濾、冰鹽水灌腸及洗胃等措施迅速降溫，使體溫在lh內(nèi)降至38℃如下，5h內(nèi)降至正常；連續(xù)床旁血濾以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、清除炎癥介質(zhì)、清除血肌紅蛋白及保持電解質(zhì)平衡；連續(xù)肝素靜脈泵入抗凝。維持活化部分凝血酶時(shí)間在正常值的1．5—2倍；靜脈補(bǔ)充血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等糾正DIC：靜脈應(yīng)用甘露醇及亞低溫以保護(hù)腦功能；連續(xù)靜脈泵入咪唑安定、丙泊酚，間斷使用冬眠合劑鎮(zhèn)定；連續(xù)奧美拉唑靜脈泵入制酸；靜脈使用還原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰膽堿保肝；碳酸氫鈉及連續(xù)床旁血濾糾正酸中毒，加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液約500mL／h。其中膠晶比約2—3：l并間斷予以呋塞米、托拉塞米利尿，維持尿量在200—500mL／h以確保腎臟的灌注及沖洗；同步予以抗生素預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)，于發(fā)病后第6天意識(shí)清醒，并順利拔除氣管插管。但在拔管后29h，患者忽然出現(xiàn)干咳，伴呼吸急促，喘憋明顯，血氧飽和度下降至90％。查體：心率125次／min，血壓180／80mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及大量濕噦音。胸片示：雙側(cè)肺水腫。診療：急性左心衰。遂再次予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，插管過程中咳出大量粉紅色泡沫痰。立即予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)定及限制入量等對(duì)癥處理，患者病情逐漸穩(wěn)定，于48h后再次脫機(jī)拔管，拔管后恢復(fù)良好，于發(fā)病后第l0天開始進(jìn)食，第14天下床行走。第20天出院。病例分析和治療體會(huì)該例患者體現(xiàn)為經(jīng)典的勞力性熱射病，合并運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥、DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）、急性肝腎衰竭等多器官功能不全，經(jīng)主動(dòng)有效的治療后，病情一度恢復(fù)穩(wěn)定。但在清醒拔管后出現(xiàn)了一次急性左心衰竭，分析其原因考慮與如下原因有關(guān)：①在勞力性熱射病的治療原則中為了確保器官灌注及預(yù)防肌紅蛋白血癥引起的腎衰竭，早期擴(kuò)容是非常必要的（每天10000-15000ml，晶：膠體百分比2：1），該患者在第1次拔管前每天都處于液體正平衡的狀態(tài)，機(jī)體的血容量相對(duì)過多，前負(fù)荷較重；②拔管前患者一直處于鎮(zhèn)定狀態(tài)，全身血管擴(kuò)張，血壓偏低，意識(shí)清醒拔管后，患者處于較為興奮的狀態(tài)，血管收縮引起血壓逐漸增高，后負(fù)荷逐漸加重。臨床治療體會(huì)熱射病患者，治療原則是迅速降溫，防治休克、心衰、腦水腫和急性腎衰等，盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。降溫首選物理降溫，如：①置患者于涼爽通風(fēng)或空調(diào)制冷處，脫掉衣服，體表大血管處放置冰袋，同步以酒精