冠心病診療和治療定義冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱（脂質(zhì)沉積）冠狀動脈粥樣硬化血管腔狹窄/阻塞或冠脈痙攣（血流受阻）心肌缺血缺氧/壞死流行病學冠心病在西方國家中是致死的首要原因我國雖然屬冠心病低發(fā)國家，但近年來冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年上升，已經(jīng)成為致死的主要原因。城市>農(nóng)村北方>南方男性發(fā)病率最高的是山東青島，為108.7/10萬;最低的是安徽滁州，兩者相差32.9倍；兩者死亡率相差17.6倍。2023年國際衛(wèi)生統(tǒng)計報告，38％的中國人死于心血管疾病各地域冠心病死亡占心血管疾病死亡數(shù)25-50%冠狀動脈血管樹解剖示意圖正常冠脈分型（WHO）一、無癥狀性心肌缺血（隱匿型ECG）二、心絞痛：是一種冠狀動脈供血不足/臨時缺血/缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛/胸部不適合為主要體現(xiàn)的臨床綜合征。三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死急性冠脈綜合征(ACS)

共同病理基礎(chǔ)1、不穩(wěn)定的粥樣斑塊2、斑塊內(nèi)出血斑塊增大3、斑塊纖維帽破裂血栓形成4、血管痙攣危險原因1.年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性）2.家族史（父兄在55歲此前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。?血脂異常(低密度脂蛋白LDL-C過高,高密度脂蛋白HDL-C過低)4.吸煙，高血壓，尿糖病，肥胖，痛風，不運動等。ACS根據(jù)病理變化不同的分型1.不穩(wěn)定心絞痛（UA）

2.非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEMI）

3.ST段抬高性急性心肌梗死（STEMI）

急性冠脈綜合癥的病理生理學不穩(wěn)定血栓(UA/NSTEMI)脂肪池巨噬細胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓

(STEMI)動脈粥樣硬化斑塊

斑塊破裂血栓形成CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI

或者不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACS輔助診療臨床評價一、ECG心電圖不能完全肯定或排除冠心病。雖然在心絞痛非常嚴重的患者，靜息心電圖正常者并不少見。對于存在心肌梗塞或心臟傳導障礙，心電圖對于診療有幫助作用。心電圖檢驗：最有意義，最常用發(fā)作時ECG、二十四小時動態(tài)心電圖：ST>0.1MV或T波方向變化二、負荷心電圖（平板運動試驗）三、超聲心動圖四、心肌酶譜（CKCK-MB）肌紅蛋白肌鈣蛋白五、冠狀動脈造影

冠狀動脈造影檢驗是確診冠心病最精確的措施。它是經(jīng)過將一根很細的導管經(jīng)過股動脈或橈動脈放入冠狀動脈的開口，注入造影劑來精確的診療是否存在冠心病以及冠心病的病變程度。診療誤區(qū)一、片面根據(jù)心電圖ST、T變化誤診冠心病不注意綜合分析病人的臨床特點，將心電圖的ST段壓低或T段變化視為“心肌缺血”。在絕經(jīng)期前，無其他冠心病危險原因的女性出現(xiàn)ST-T變化極少可能是冠心病，而與交感神經(jīng)興奮、β受體高敏有關(guān)對老年人出現(xiàn)的心律失常盲目診療為冠心病老年心律失常的主要原因之一是傳導系統(tǒng)的退行性變化。

二、ACS疾病嚴重性認識不足三、對冠狀動脈造影在冠心病診療中的主要性認識不足*心電圖、超聲心動圖、心臟活動平板檢驗對冠心病確診率僅為35%。*冠脈造影檢驗精確率99%四、對心臟神經(jīng)官能癥及女性更年期診療時，忽視有關(guān)檢驗。有條件者應做冠狀動脈造影。鑒別診療誤區(qū)及急性心肌梗死非經(jīng)典體現(xiàn)冠心病心絞痛的鑒別中，急性心肌梗塞、急性心包炎等心源性胸痛的鑒別，已引起人們注重，而非心源性胸痛往往被忽視。有研究表白在急診室就診的不明原因胸痛患者中有50%的患者有食管疾患。急性心肌梗死（AMI）患者有經(jīng)典的胸痛癥狀，結(jié)合特征性的心電圖演變及血清心肌酶譜的系列變化診療不難。但對不經(jīng)典體現(xiàn)的AMI，因為其臨床體現(xiàn)復雜，早期常延誤診治。一、以抽搐或肢體癱瘓、昏迷為主要體現(xiàn)的AMI誤診為腦血管意外

老年人在存在不同程度腦動脈硬化和腦供血不足的情況，一旦發(fā)生AMI，因心排血量降低，使腦的血液供給急驟下降，腦組織嚴重缺血、缺氧和血流緩慢(尤其伴低血壓或休克者)，也易誘發(fā)腦血栓形成而出現(xiàn)腦卒中征象，即所謂“心、腦卒中”

有少數(shù)患者是AMI合并腦血栓形成一起發(fā)病，且死亡率高，臨床上難以鑒別，極易漏診、誤診。二、以腹痛、腹瀉、嘔吐等為主要體現(xiàn)的AMI誤診為消化系統(tǒng)疾病1、因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都定位于心臟后下壁表面，當心肌缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng)反射性的引起惡心、嘔吐、腹痛；2、心肌梗死時，因為心臟排血量降低，致組織灌注不足，造成胃腸道血液循環(huán)紊亂；3、同步合并有胃腸系模栓塞：但這種腹痛一般無壓痛，可作鑒別。三以咳嗽、呼吸困難、不能平臥為主要體現(xiàn)的AMI誤診為急性左心衰、慢性支氣管炎。

1、AMI時易并發(fā)心排血量下降，心臟舒張末期壓增高，造成肺靜脈淤血，引起咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難，就診時因胸痛不明顯，只考慮充血性心力衰竭而誤診。另外老年人年老體弱，心臟退行性變，在此基礎(chǔ)上發(fā)生新的創(chuàng)傷時易發(fā)生左心功能不全。2、若在原有慢性支氣管炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促加重又能以慢性支氣管炎解釋時便不再作鑒別診療而造成誤診。故對于病情重、進展迅速、平臥時癥狀加重，肺部體征短期內(nèi)變化大，尤其是有高血壓、冠心病史者，如無明顯誘因出現(xiàn)急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支氣管炎忽然加重及難于解釋的呼吸困難癥狀時均應警惕發(fā)生AMI。四、以胸悶、心悸、氣憋、出冷汗為主要體現(xiàn)的AMI誤診為心律失常、休克

AMI發(fā)生后可出現(xiàn)迷走神經(jīng)功能亢進，引起如竇緩、AVB及因心率過慢而繼發(fā)出現(xiàn)多種期前收縮。若出現(xiàn)大面積AMI則心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降而出現(xiàn)休克。若無胸痛而當患者出現(xiàn)大汗、嘔吐時易誤診為低血容量性休克，合并肺部感染時易誤診為感染性休克等。故對中年以上患者，若出既有癥狀性的心律失常，各類休克體現(xiàn)，均應注意監(jiān)護，警惕AMI。五以暈厥為主要體現(xiàn)的AMI誤診為癲癇、短暫腦缺血發(fā)作、病竇綜合征、病毒性心肌炎等

少數(shù)AMI病人以忽然暈厥為起始癥狀，多見于下后壁梗死的急性早期，常發(fā)生于發(fā)病30分鐘內(nèi)，迷走神經(jīng)張力增高的患者常見。血管神經(jīng)性暈厥六、以牙痛、咽痛、頸項痛、肩背痛為主要體現(xiàn)的AMI誤診為牙周炎、咽喉炎、頸椎病、肩周炎

患者不以胸痛為主訴，而是以其他部位放射痛為首發(fā)。因為心肌缺血缺氧，造成酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳人纖維末梢，而引起異位放射痛七、以發(fā)燒為主要體現(xiàn)的AMI誤診為上呼吸道感染、支氣管炎。

因為心肌梗死后，心肌壞死物質(zhì)吸收可造成發(fā)燒、血象高，但發(fā)燒一般在疼痛發(fā)生后24-48小時出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，極少超出39℃。故在臨床中若單純以發(fā)燒為主要體現(xiàn)，體溫較高，又無胸痛，血象增高，則極易想到感染性疾病而誤診。治療誤區(qū)1）靜脈硝酸甘油劑量過小，遞增劑量緩慢，甚至千篇一律，不留用藥空白窗口，耐藥失效現(xiàn)象嚴重。2）阻滯劑劑量過小，過分顧慮該類藥物對心率的影響，忽視合理減慢心率利于控制心肌缺血。3）對非ST段抬高的急性冠脈綜合征濫用溶栓療法。小劑量靜滴尿激酶，促“栓”而加重病情。此時應抗栓（抗血小板和抗凝血酶）而不溶栓。4）忽視對心絞痛誘發(fā)原因的處理：如失眠、情緒激動、寒冷刺激、飽食、勞累。合適的處理高血壓與迅速心律失常，控制血糖、糾正貧血，并合適減輕心臟前后負荷，對處理心絞痛是很主要的。5）忽視調(diào)脂治療：調(diào)脂治療在冠心病控制中的主要性未得到注重。冠心病不論病情輕重，不論血脂高與不高，降血脂治療的主動作用是顯而易見的。冠心病合理診治體會

(一)樹立正確的冠心病概念（1）冠心?。汗跔顒用}構(gòu)造和/或功能異常，引起狹窄、痙攣和/或閉塞，造成心肌缺血和/或梗死的臨床綜合征，稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病（CHD）。（2）冠脈病：無心肌缺血和/或梗死的證據(jù)，冠脈狹窄<50%的患者，為冠狀動脈?。–oronaryArteryDisease,CAD）。一旦出現(xiàn)心肌缺血和/或梗死的證據(jù)，CAD變成CHD。（二）提議診療中注意如下幾點1.經(jīng)典的心絞痛癥狀：（1）疼痛部位：胸骨后；（2）放射：向下頜、左上肢、左肩，有時伴咽喉、牙及頭痛；（3）性質(zhì)：壓榨性，燒灼樣；（4）連續(xù)時間：1-5分，不超出15分；（5）誘因：勞累、寒冷或飽餐；（6）緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類2.心電圖動態(tài)變化：約30%—40%心絞痛時ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，緩解后正常。（3）動態(tài)監(jiān)測（12導聯(lián)Holter）無痛性缺血，用激發(fā)試驗誘發(fā)，涉及平板或踏車運動試驗等診療精確性約80%左右，存在10%-20%的假陽性或假陰性率。不穩(wěn)定心絞痛不宜運動，冠造更安全（4）64排冠脈CT的診療精確率80%左右，陰性有利于排除診療，陽性預測值低（5）冠脈造影，約99%的精確性，是冠心病診療金原則。對痙攣性或微血管性缺血（X綜合征）不能獲取直接證據(jù)。（6）診療要掌握充分證據(jù)，對不經(jīng)典或證據(jù)不足者，要注意鑒別，可“有創(chuàng)檢驗從寬，介入治療從嚴”。冠心病治療原則：1、大量循證醫(yī)學證明的療法及藥物2、權(quán)威性指南的肯定療法3、只要無禁忌證，就要堅決應用4、冠心病二級預防A、B、C、D、E療法

一級預防

生活習慣變化清除危險原因緩解疼痛藥物硝酸脂類β-受體拮抗劑鈣拮抗劑二級預防A、B、C、D、E療法：

A：Aspirin

，75mg（穩(wěn)定時）~≥150mg（不穩(wěn)定時）；ACEI類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時）。

B:β阻滯劑（β－blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）。

C：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Choles－terol－lowering）。

D：合理飲食（Diet）與控制糖尿病（Diabetescontrol）。

E：運動（Exercise）與教育（Education）

非ST段抬高型心梗/不穩(wěn)定型心絞痛強化的“四抗療法”：抗凝（低分子肝素）抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）抗缺血（硝酸酯、β阻滯劑及鈣拮抗劑）抗危險原因（調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒煙限酒，減低體重等）

若強化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI或CABG等再灌注療法。R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP時間就是心肌，時間就是生命ST段抬高型急性心肌梗死STEMI治療目的盡早、完全、連續(xù)的恢復心肌水平再灌注限制梗死面積保護LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.怎樣實現(xiàn)治療目的溶栓PCICABG?STEMISTEMI再灌注治療策略急性冠脈綜合癥當代觀點1.時間=心肌=生命2.再灌注時間是挽救心肌的關(guān)鍵、有條件應及時行PCI或CABG。3.溶栓是治療AMI應用最廣泛的有效措施。4.全部有危險