第四章外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持——指在飲食攝入不足或不能進(jìn)食時(shí)，經(jīng)過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或完全提供人體所需營(yíng)養(yǎng)的一種技術(shù)。臨床意義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——預(yù)防腸黏膜萎縮、降低腸源性感染、防止肝臟負(fù)荷增大等。腸外營(yíng)養(yǎng)——有效改善代謝情況、阻止疾病發(fā)展、增進(jìn)創(chuàng)傷愈合等。一、外科病人代謝情況（一）饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點(diǎn)內(nèi)分泌活動(dòng)變化，糖原、蛋白質(zhì)、脂肪分解和動(dòng)員。1、內(nèi)分泌與代謝變化：機(jī)體內(nèi)無食物營(yíng)養(yǎng)利用，血糖水平降低，胰島素分泌降低，胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌增多（1）增進(jìn)體內(nèi)糖原分解供能，肌糖原只能被肌肉利用，肝糖原二十四小時(shí)內(nèi)耗盡。（2）受內(nèi)分泌變化的影響，蛋白質(zhì)分解加速，產(chǎn)生氨基酸進(jìn)入糖異生過程供能。早期蛋白質(zhì)消耗嚴(yán)重，后期因脂肪分解而降低。第一節(jié)外科病人的代謝特點(diǎn)

和營(yíng)養(yǎng)需要（3）脂肪水解供能成為饑餓時(shí)主要的適應(yīng)性變化，成為體內(nèi)大多數(shù)組織的主要能源。2、長(zhǎng)久的饑餓可造成機(jī)體水、電解質(zhì)缺乏；蛋白質(zhì)、脂肪的消耗使體內(nèi)酶、激素和其他主要蛋白質(zhì)合成不足，從而造成各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，甚至死亡。（二）嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)的代謝變化特點(diǎn)創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激時(shí)，交感神經(jīng)興奮性增長(zhǎng)和胰島素拮抗，機(jī)體處于高代謝高分解狀態(tài)。（1）糖原分解和糖異生，形成高血糖（與饑餓時(shí)不同，糖大量生成，但不被利用）。（2）蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，免疫及多器官功能下降。（3）脂肪動(dòng)員及分解加強(qiáng)，為能量主要起源，但未能被機(jī)體有效利用，造成蛋白質(zhì)分解連續(xù)進(jìn)行。（4）體液平衡紊亂（ADH及ADS分泌增長(zhǎng)）。二、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需求外科患者的營(yíng)養(yǎng)需求1、糖用于提供能量2、脂肪用于提供能量3、蛋白質(zhì)用于維持血漿膠體滲透壓、組織修復(fù)、維持免疫狀態(tài)和器官功能。4、水和電解質(zhì)維持體液平衡、參加和維持正常的代謝過程。5、維生素用于參加和維持正常的代謝過程。6、微量元素如鐵、銅、鋅、硒等主要供能物質(zhì)是糖和脂肪，蛋白質(zhì)提供氮源，必須有充分的熱量才干確保蛋白質(zhì)的合成，機(jī)體利用葡萄糖能力有限，不能作為單一能源供給。

（一）能量需要量1、公式估算法基礎(chǔ)能量消耗男:BEE（kcal）＝66.47＋5.003*H＋13.75*W－6.755*A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.85*H＋9.563*W－4.676*AH:身高(cm)W:體重(kg)A:年齡(歲)根據(jù)病人病情，BEE乘以校正系數(shù)，即得出疾病狀態(tài)下的能量需要量。

2、移動(dòng)式測(cè)熱儀：直接測(cè)定實(shí)際能量消耗情況。

（二）營(yíng)養(yǎng)素需要量1、蛋白質(zhì)：基礎(chǔ)需要量：1.0-1.5g/(kg.d),6.25g蛋白質(zhì)含1g氮熱氮比：522-627kJ:1g外科病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)：2-3g/（kg.d）2、脂肪,每克提供熱量9kJ基礎(chǔ)需要量：50g應(yīng)急狀態(tài)下：應(yīng)將40%的熱量由脂肪供給，按脂肪乳劑計(jì)算：1-2g/（kg.d）3、碳水化合物糖,每克提供熱量15.6kJ,禁食狀態(tài)下每日外源性補(bǔ)給葡萄糖至少約100-150g，百分比不能低于被供全部能量的55%。4、其他營(yíng)養(yǎng)成份：微量元素、維生素的復(fù)發(fā)注射液第二節(jié)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史胃腸功能障礙性疾病、高代謝性疾病、慢性消耗性疾病的疾病史（二）身體情況1、消瘦：比原則體重低15%，提升營(yíng)養(yǎng)不良。原則體重的80%-90%，輕度營(yíng)養(yǎng)不良；原則體重的60%-80%，中度營(yíng)養(yǎng)不良；原則體重的60%如下，重度營(yíng)養(yǎng)不良；2、貧血體現(xiàn)：嚴(yán)重時(shí)心力衰竭3、水腫體現(xiàn)：嚴(yán)重時(shí)胸、腹腔積液104、其他測(cè)量三頭肌皮褶厚度（TSF）間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標(biāo)男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm比正常值降低24%提醒營(yíng)養(yǎng)不良11臂肌圍（AMC）測(cè)定全身肌肉及脂肪的情況。AMC(cm)=上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)(cm)-3.14×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm（三）試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、血清蛋白測(cè)定：血清白蛋白低于35g/L；血轉(zhuǎn)鐵蛋白低于2.0g/L；2、免疫狀態(tài)的測(cè)定：免疫皮膚試驗(yàn)顯示皮膚反應(yīng)低下；血淋巴細(xì)胞總數(shù)低于2×10*9/L。3、氮平衡測(cè)定：24h氮平衡試驗(yàn)顯示負(fù)氮平衡營(yíng)養(yǎng)不良的類型（一）消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus）為能量缺乏型，以人體測(cè)量指標(biāo)下降為主,體現(xiàn)為進(jìn)行性消瘦。（二）低蛋白營(yíng)養(yǎng)不良（kwashiorkor）為蛋白質(zhì)缺乏型，主要體現(xiàn)為血清蛋白類水平降低及全身水腫，故又稱水腫型，常見于急性、重癥性疾病。（三）混合型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmuskwashiorkor）系慢性能量缺乏和急慢性蛋白質(zhì)丟失，兼上述兩型體現(xiàn)，常見于嚴(yán)重疾病的后期。（四）營(yíng)養(yǎng)治療與效果1、營(yíng)養(yǎng)支持的途徑1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）——用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營(yíng)養(yǎng)素的措施，為首選途徑。2）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）——經(jīng)靜脈點(diǎn)滴等胃腸外途徑供給病人營(yíng)養(yǎng)的措施。（四）營(yíng)養(yǎng)治療與效果2、營(yíng)養(yǎng)支持措施（途徑）的選擇原則1）消化道功能基本正常者，以經(jīng)口攝食為主。2）對(duì)不能進(jìn)食但消化道功能良好的病人，可經(jīng)管飼替代口服。3）凡不能或不宜口服、管飼及消化與吸收功能障礙者，采用腸外營(yíng)養(yǎng)。（四）營(yíng)養(yǎng)治療與效果2、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證1）無法從胃腸道正常攝食者；2）高代謝狀態(tài)者；3）胃腸道需要休息或吸收不良者；4）其他特殊病例（四）營(yíng)養(yǎng)治療與效果4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥多聚體膳：主要成份為大分子聚合物，合用于胃腸功能正常者。要素膳食：按人體所需百分比或疾病所需特殊百分比配置，分子量小，以蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物為主，合用于胃腸消化功能不全但吸收功能完整者。并發(fā)癥：胃腸道反應(yīng)；誤吸；代謝性并發(fā)癥；（四）營(yíng)養(yǎng)治療與效果5、腸外營(yíng)養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥1）葡萄糖液：10%、25%、50%2）脂肪乳劑：濃度10%-30%3）復(fù)方氨基酸：含人體所必需的8種氨基酸及部分非必需氨基酸，為理想的氮源。臨床最常用。4）其他營(yíng)養(yǎng)素制劑將以上營(yíng)養(yǎng)制劑混合，配成全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）：即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無菌條件下按順序混合入輸液袋或玻璃容器后再經(jīng)過靜脈輸注。（四）營(yíng)養(yǎng)治療與效果5、腸外營(yíng)養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥1）葡萄糖液：10%、25%、50%2）脂肪乳劑：濃度10%-30%3）復(fù)方氨基酸：含人體所必需的8種氨基酸及部分非必需氨基酸，為理想的氮源。臨床最常用。4）其他營(yíng)養(yǎng)素制劑將以上營(yíng)養(yǎng)制劑混合，配成全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）：即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無菌條件下按順序混合入輸液袋或玻璃容器后再經(jīng)過靜脈輸注。

（四）營(yíng)養(yǎng)治療與效果5、腸外營(yíng)養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥并發(fā)癥：1）損傷性并發(fā)癥：穿刺損傷有關(guān)，可出現(xiàn)氣胸、血胸、液胸和空氣栓塞。2）感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒血癥，嚴(yán)重能夠出現(xiàn)感染性休克。3）代謝并發(fā)癥：補(bǔ)充不足造成營(yíng)養(yǎng)不足；輸注不當(dāng)引起糖代謝紊亂、低血糖或高血糖，甚至造成高滲性非酮癥昏迷?！咀o(hù)理問題】1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：攝入不足或消耗過多有關(guān)

2、潛在并發(fā)癥：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥:

嘔吐、誤吸、腹痛、腹脹、腹瀉、水電解質(zhì)紊亂、血糖紊亂等；

腸外營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥:

氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、膿毒癥、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎?！咀o(hù)理措施】（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人護(hù)理1、適應(yīng)癥有一定胃腸道功能且需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者。2、禁忌癥腸道疾患者如：腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、嚴(yán)重腹瀉及休克。3、供給措施：1）經(jīng)口進(jìn)食：流質(zhì)、半流、軟食、普食。2）管飼：鼻胃管、胃造瘺管、鼻腸管、空腸造瘺管

3、配置儲(chǔ)存措施要素飲食無菌環(huán)境下配置，防止?fàn)I養(yǎng)液污染、變質(zhì)，當(dāng)日配置，4oC保存，24h內(nèi)用完4、輸注方式：小劑量、低濃度、低速度開始輸注。調(diào)整營(yíng)養(yǎng)的溫度：38-40oC為宜?？刂茽I(yíng)養(yǎng)液的濃度：12%--25%間過渡。滴速由40ml/h過渡到120ml/h；劑量由800ml/d過渡到2500-3000ml/d，3-4天內(nèi)完畢。出現(xiàn)胃腸道癥狀應(yīng)減慢滴注速度、降低濃度或停止滴注12-24h，注意電解質(zhì)失衡及高血糖及高滲性非酮癥昏迷等并發(fā)癥。

5、采用鼻導(dǎo)管管飼選擇合適體位（半坐臥位），將上半身抬高15-30度輸注1h內(nèi)不宜平臥；輸注前先回抽胃液，擬定導(dǎo)管位置，估計(jì)胃內(nèi)殘留量，每隔4小時(shí)抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，若殘留量不小于100～150ml，應(yīng)延遲或停止輸注；行氣管切開的病人，注食前將氣管導(dǎo)管的氣囊充氣2-5ml；喂食1小時(shí)內(nèi)盡量防止搬動(dòng)病人，以免引起誤吸。輸注前、后，連續(xù)管飼過程中，每4小時(shí)或特殊用藥后，都應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水沖洗。6、觀察效果（出入量、尿量、尿比重變化、生命體征；定時(shí)測(cè)體重、血糖、尿糖、血尿素氮、血漿蛋白、血清電解質(zhì)等試驗(yàn)室檢驗(yàn)）（二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理1、適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)不良胃腸功能障礙：腸瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食；高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)；抗腫瘤治療期間。

2、營(yíng)養(yǎng)途徑周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（營(yíng)養(yǎng)需求量少，短期即<2周、部分營(yíng)養(yǎng)支持者）中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（營(yíng)養(yǎng)需求量大、較長(zhǎng)久>2周、全量者，常選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）3、營(yíng)養(yǎng)液配置：無菌環(huán)境下配置，原則上現(xiàn)配現(xiàn)用。配制后若暫不輸，4℃保存，并在二十四小時(shí)內(nèi)輸完。

4、靜脈導(dǎo)管的護(hù)理1）TPN導(dǎo)管專管專用；每日用肝素鹽水沖管保持通暢；2）每隔12-24h更換輸液器及輸液瓶，注意做好消毒。3）每日更換插管部位敷料，注意觀察感染征象。4）保持二十四小時(shí)連續(xù)點(diǎn)滴，防治液體中斷、走空或接管脫落，防止空氣栓塞。

5、滴速控制1）首日滴速60ml/h，次日80ml/h，第3日100ml/h2）開始使用較低濃度營(yíng)養(yǎng)液，2-3天內(nèi)逐漸遞加濃度。3）胰島素的使用：開始10gGS加胰島素1U，后改為15g加胰島素1U，一周內(nèi)逐漸降低，直至不用。

6、做好監(jiān)測(cè)1）統(tǒng)計(jì)每天液體出入量，熱量及多種營(yíng)養(yǎng)成份含量；2）每6h測(cè)生命體征一次，注意有無脫水、水腫、發(fā)燒、黃疸等全身情況；3）定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治觯?）定時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能；5）定時(shí)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化（體重、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿蛋白、氮平衡等）；

7、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）V穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥

①氣胸：病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，傷側(cè)呼吸音減弱，X線氣胸征。處理：穿刺抽氣，胸腔閉式引流、給氧。②血管損傷：局部出血或血腫形成。處理：退出穿刺針，壓迫止血。③胸導(dǎo)管損傷：見于左鎖骨下V穿刺，見有清亮淋巴液滲出。處理：退出針頭、拔除導(dǎo)管，少數(shù)需手術(shù)處理。

④空氣栓塞：病人呼吸困難，可致死，處理：立即左側(cè)臥位，氣管插管、給氧或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

（2）V置管后的并發(fā)癥①導(dǎo)管錯(cuò)位：因固定不當(dāng)所致，體現(xiàn)輸液不暢，局部酸脹感，X線可顯導(dǎo)管位置處理：停止輸液、拔管換位重置。②感染（膿毒癥）：長(zhǎng)久置管所致處理：多觀察，保持導(dǎo)管和營(yíng)養(yǎng)