概述

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。以起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜是其特點。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。

急腹癥的診斷和鑒別診斷非常重要。

概述

分類

1.按學(xué)科分類（四類）：

◆內(nèi)科急腹癥

◆外科急腹癥

◆婦產(chǎn)科急腹癥

◆兒科急腹癥

分類

1.按學(xué)科分類（四類）：

分類

2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

◆炎癥性急腹癥

◆破裂或穿孔性急腹癥

◆梗阻或絞窄性急腹癥

◆出血性急腹癥

◆損傷性急腹癥

◆引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病

（非真性急腹癥）分類

2．按病變性質(zhì)分類（六急腹癥的診斷與鑒別診斷課件_002

臨床特點

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應(yīng)的警戒信號。臨床特點

腹痛類別

1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

◆軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性

痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

◆內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

腹痛類別

1腹痛類別◆

感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）腹痛類別◆感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射

2．按引起的病變部位不同分為：

◆真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

◆非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

2．按引起的病變部位不同分為：

◆真性腹痛3.按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

◆陣發(fā)性腹痛

◆持續(xù)性腹痛

◆持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

◆腹痛突然減弱或消失

◆燒灼樣腹痛

3.按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

3.按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

◆刀割樣腹痛

◆頂鉆樣腹痛

◆搏動性腹痛

◆脹痛

◆鈍痛（隱痛）

3.按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：問診—病史追溯◆疼痛病因和誘因◆部位◆性質(zhì)◆持續(xù)時間和程度◆演變過程◆緩解和加劇的因素問診—病史追溯◆疼痛病因和誘因腹部檢查

a.標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

筆者認為最好加上“肛、殖、量、穿”。腹部檢查

a.標準腹部

視診

◆腹部呼吸運動：急性腹膜炎時呼吸運動減

弱

◆腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張、外傷、

顏色改變、

◆腹部外形：腹部隆起平坦腹部凹陷

◆蠕動波及腸型：

◆腹股溝、外生殖器、會陰。

觸診★最重要的檢查方法

◆手法輕柔，順序從主訴非疼痛區(qū)域開始，最后檢查病變部位。

◆主要檢查腹膜刺激征、腹部壓疼、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。

◆壓痛點最明顯處為病變所在之處?！舾纹⒋笮　⒂袩o腫塊觸診★最重要的檢查方法叩診

◆從無痛區(qū)開始

◆叩擊痛最明顯的位置往往是病變部位

◆肝濁音界消失為膈下游離氣體出現(xiàn)

◆移濁音表示積液：

少量：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹叩診

聽診

★腸鳴音：

◆原則：四個象限每個象限5分鐘

時間緊急時以右下象限近臍部為

準，不少于1分鐘。聽診

其他

肛：肛門指檢、肛鏡檢查

殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

★“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器

械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高

確診、減少誤診、漏診有很大幫助。其他

輔助檢查

★首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立

足于病史和體格檢查。

★適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查

是診斷的重要依據(jù)。輔助輔助檢查●實驗室檢查：

◆血常規(guī)◆尿常規(guī)◆血、尿淀粉酶◆HCG◆菌培養(yǎng)輔助檢查●實驗室檢查：輔助檢查●

普通的X線檢查的價值不容忽視：

◆膈下游離氣體—消化道穿孔

◆腹膜后游離氣體—十二指腸、結(jié)腸穿孔

◆氣液平—腸梗阻

◆鈣化影---結(jié)石

輔助檢查●普通的X線檢查的價值不容忽視：輔助檢查●

B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床

◆實質(zhì)臟器損傷、破裂、占位◆膽道疾?。ńY(jié)石）◆闌尾疾病◆婦科疾病◆泌尿系結(jié)石

輔助檢查●B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床輔助檢查●CT、MRI的價值正日益受到重視

◆實質(zhì)臟器破裂

◆急性胰腺炎

◆占位性病變

◆液體積聚輔助檢查●CT、MRI的價值正日益受到重視輔助檢查●腹腔穿刺：

◆抽液作化驗和病理檢查，以協(xié)助診斷?！舸罅扛顾饑乐匦貝?、氣短者，適量放液以緩解癥狀?！粜腥斯飧棺鳛樵\斷和治療手段。◆腹腔內(nèi)注射藥物?！暨M行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。輔助檢查●腹腔穿刺：輔助檢查

●有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦

有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實

際情況妥善把握適應(yīng)癥。輔助檢查

●急腹癥的診斷方法

▲急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

急腹癥的診斷方法

▲急腹癥的診斷原常見的急腹癥常見的急腹癥

●病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。急性闌尾炎

●病史：

a.突發(fā)上腹或臍

●體征：

a.右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有肌

緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試

驗：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前闌尾定

位。

●輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。急性闌尾炎●體征：

a.右下腹壓痛，典型的是麥氏●病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。急性膽囊炎

●病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性●體征：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌

緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時可觸及腫大膽囊；●輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。急性膽囊炎

●體征：

a.右上腹壓痛，Murphy急性膽囊炎●治療：a非手術(shù)療法：抗生素，解痙，止痛，禁食，維持水電解質(zhì)平衡。b手術(shù)療法：膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺術(shù)。急性膽囊炎●治療：●病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。急性胰腺炎

●病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴●體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

●輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。急性胰腺炎

●體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴急性胰腺炎●治療：

a.非手術(shù)治療：控制飲食和胃腸減壓，輸液，鎮(zhèn)痛，解痙，抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑，應(yīng)用抗生素，中藥治療。b.手術(shù)治療：引流含胰酶、毒性物質(zhì)的液體，清除壞死組織急性胰腺炎●治療：●病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引

產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。急性盆腔炎●病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多●體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼

感，宮頸擺痛、舉痛。

●輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。急性盆腔炎●體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛●病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；

c.陰道少量流血。

●體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；異位妊娠破裂●病史：

a.停經(jīng)：>6周或者異位妊娠破裂

b.有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛?！褫o助檢查：

a.實驗室：妊娠試驗（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。異位妊娠破裂

b.有移動性濁音，或有休克

●病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。胃十二指腸潰瘍穿孔

●病史：

a.多有“胃病”史，中●體檢：

全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，腸鳴音消失，肝

濁音界縮小或消失。

●輔助檢查：

腹部平片：隔下游離氣體。

胃十二指腸潰瘍穿孔

●體檢：

全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，腸鳴音●治療：

☆非手術(shù)治療：持續(xù)胃腸減壓，抗生素，抑酸。適用于一般情況良好，癥狀體征較輕的空腹小穿孔，疑有出血幽門梗阻癌變的不適合?？擅芮杏^察，保守治療6-8小時

☆手術(shù)治療：穿孔修補術(shù)，胃大部修補術(shù)，高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

胃十二指腸潰瘍穿孔

●治療：胃十二指腸潰瘍穿孔

●病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃

疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精

神差。膽道結(jié)石并感染●病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

●體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

●輔助檢查：

a.實驗室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。

膽道結(jié)石并感染●體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反

●特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+

意識障礙”，即五聯(lián)征。

急性梗阻化膿性膽管炎●特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+

急性腸梗阻

（特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

●病史：

★臨床特點“痛、嘔、脹、閉”，即持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大