血液透析患者血管通路的管理FreshWindGeneralTemplate2023.11血液透析患者血管通路的管理

第二章

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的管理第三章

移植物內(nèi)瘺的管理第四章

中心靜脈導(dǎo)管的管理目錄第一章

血管通路的分類一、血管通路的分類臨時(shí)性血管通路長(zhǎng)久性血管通路第一章

血管通路的分類臨時(shí)性血管通路1.直接外周動(dòng)靜脈穿刺對(duì)血管內(nèi)膜損傷較大，易形成動(dòng)脈瘤、出血、皮下血腫等并發(fā)癥，影響后來內(nèi)瘺手術(shù)，目前臨床極少采用。2.經(jīng)皮中心靜脈置管目前已成為臨時(shí)性血管通路的主要措施。位置主要在頸內(nèi)靜脈和股靜脈。長(zhǎng)久性血管通路1.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺特點(diǎn)：以便、安全、使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少，成為維持性血液透析病人血管通路的首選（AVF）。2.移植物內(nèi)瘺當(dāng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無法建立時(shí)，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺（AVG）。臨時(shí)性血管通路目錄Contents01

第二章

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的管理內(nèi)瘺的成熟與使用內(nèi)瘺的穿刺內(nèi)瘺的日常護(hù)理拔針、壓迫止血操作一1.內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最佳8～12周后再開始穿刺。內(nèi)瘺診療：（1）吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失.（2）瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域和長(zhǎng)度。（3）瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。（4）測(cè)定自然血流量＞500ml/h，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5mm距皮深度＜6mm摘自《中國(guó)血液透析用血管通路教授共識(shí)（第2版）》一、內(nèi)瘺的成熟與使用一2、

內(nèi)瘺手術(shù)成功后4-12周的成熟期，確認(rèn)內(nèi)瘺血管已成熟，前5-10次的穿刺期為早期內(nèi)瘺啟用期。

由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員穿刺。

部位：可選擇穿刺內(nèi)瘺上方的兩根靜脈，即采用平行向心穿刺法。

術(shù)后6周內(nèi)開始評(píng)估內(nèi)瘺成熟情況。一、內(nèi)瘺的成熟與使用視診觸診聽診血管情況局部皮膚情況，有無腫脹、破潰等。內(nèi)瘺震顫，血管走向彈性，深淺，震顫強(qiáng)度內(nèi)瘺血管雜音增強(qiáng)減弱1、每次內(nèi)瘺穿刺前都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)物理檢驗(yàn)。二、內(nèi)瘺穿刺抬臂試驗(yàn)正常情況下抬起手臂后，內(nèi)瘺血管塌陷。假如流出道有狹窄，抬起手臂后狹窄近心段血管塌陷，遠(yuǎn)心段擴(kuò)張。此措施不合用于移植物內(nèi)瘺(AVG)搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)在離吻合口一段距離處壓閉通路，阻斷的通路遠(yuǎn)心端處的搏動(dòng)會(huì)增強(qiáng)，搏動(dòng)增強(qiáng)程度與通路流入道的質(zhì)量成正比。二、內(nèi)瘺穿刺2.穿刺工具的選擇一般穿刺針：可根據(jù)病人血管條件采用14～17G穿刺針，防止針的旋轉(zhuǎn)和翻轉(zhuǎn)。因?yàn)榻饘俅┐提槾执?，?duì)血管損傷大，穿刺方向和角度要與皮膚和血管的順應(yīng)性良好，手法輕柔，降低對(duì)血管的刺激和損傷。一次性套管針：穿刺后金屬針抽出，整個(gè)透析過程中只有塑料套管針留在血管內(nèi)。二、內(nèi)瘺穿刺3.穿刺方式的選擇（1）繩梯穿刺技術(shù)-首選定義：繩梯穿刺技術(shù)是指穿刺針眼均勻、有計(jì)劃、有一定間隔距離地分布在內(nèi)瘺血管上，防止局部反復(fù)穿刺造成的血管損傷，出現(xiàn)血管狹窄和瘤樣擴(kuò)張、瘢痕等并發(fā)癥。適應(yīng)證：①合用于內(nèi)瘺成熟、血管擴(kuò)張均勻、表淺，無明顯狹窄、硬化、動(dòng)脈瘤形成的病人。②血管分支少，可穿刺血管長(zhǎng)度5cm以上二、內(nèi)瘺穿刺（1）繩梯穿刺技術(shù)操作注意：①穿刺部位距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口3-5cm以上.②每次穿刺點(diǎn)與上次穿刺點(diǎn)距離﹥0.5cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位，防止在區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺.③至少確保每一種穿刺點(diǎn)有2～3周的愈合時(shí)間3.穿刺方式的選擇

（2）扣眼穿刺技術(shù)--不宜廣泛使用。二、內(nèi)瘺穿刺定義：在同一位置，穿刺針以同一角度、同一深度送進(jìn)血管的技術(shù)。（對(duì)病人個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、機(jī)體抵抗力、操作規(guī)范性要求高，應(yīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，按照規(guī)范化操作流程和要求使用隧道工具和穿刺工具，按照適應(yīng)癥謹(jǐn)慎選擇病人）。（2）扣眼穿刺技術(shù)-不宜廣泛使用。適應(yīng)癥：①內(nèi)瘺充盈不佳，可穿刺距離短、范圍小的病人。②穿刺困難、體型肥胖、內(nèi)瘺位置較深（皮下脂肪厚）、血管走行不清楚的病人。禁忌癥：①皮下脂肪少，血管硬化明顯（彈性差），瘢痕體質(zhì)的病人②個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自理能力的病人。③扣眼穿刺技術(shù)不合用于AVG。二、內(nèi)瘺穿刺透析治療結(jié)束，回血完畢后，拔出穿刺針，這個(gè)環(huán)節(jié)極易造成病人血液的滴灑，污染治療環(huán)境和床單位，尤其是在兩班之間，是發(fā)生交叉感染、銳器傷的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段，所以應(yīng)采用規(guī)范、科學(xué)、原則的工作流程。三.拔針、壓迫止血操作原則和措施三.拔針、壓迫止血操作原則和措施回血后，關(guān)閉血泵，分別夾閉動(dòng)、靜脈穿刺針和管路上的4處夾子。先拔除動(dòng)脈穿刺針，壓迫止血后，再拔靜脈穿刺針，壓迫止血。壓迫止血手法正確，提議使用兩指壓迫技術(shù)。注意拔針與進(jìn)針角度一致，完全拔出、瞬間壓迫，充分止血。不提議在新的內(nèi)瘺使用止血彈力繃帶等壓迫。壓迫時(shí)間一般15～30min,每隔10min放松壓迫紙球觀察止血情況，防止壓迫力度過大，時(shí)間過長(zhǎng)。如遇穿刺區(qū)域出現(xiàn)血腫，二十四小時(shí)內(nèi)合適間斷冷敷，并注意觀察內(nèi)瘺震顫情況，二十四小時(shí)后確認(rèn)不再滲血可熱敷或涂抹消腫類軟膏，或采用理療等方式消腫。三.拔針、壓迫止血操作原則和措施術(shù)前注意保護(hù)上肢血管資源，防止腕部以上部位血管穿刺和采血；保護(hù)手臂皮膚不要破損。、術(shù)后抬高術(shù)肢，增進(jìn)血液回流，減輕水腫，及時(shí)活動(dòng)手指，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。、促使內(nèi)瘺盡快成熟，指導(dǎo)患者在術(shù)后1周且傷口無感染、滲血，愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈屢次，每次3～5min；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每天可反復(fù)10～20次。、指導(dǎo)病人注意內(nèi)瘺局部衛(wèi)生；每日對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行檢驗(yàn)，涉及觸診震顫、聽診雜音情況，觀察內(nèi)瘺區(qū)域有無紅、腫、熱、痛，有無異常搏動(dòng)，發(fā)覺異常情況及時(shí)就診。

四、日常護(hù)理5、衣袖宜寬松，以預(yù)防內(nèi)瘺受壓，防止內(nèi)瘺側(cè)肢體負(fù)重，睡眠時(shí)防止內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。、透析前內(nèi)瘺側(cè)肢體用肥皂水清洗潔凈，透析后穿刺點(diǎn)敷料應(yīng)第二日撤除，防止沾水，洗澡時(shí)以防水貼保護(hù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。、手術(shù)側(cè)禁止測(cè)量血壓，非急救情況下，禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。、提議常規(guī)3個(gè)月左右進(jìn)行內(nèi)瘺超聲檢驗(yàn)，早期發(fā)覺狹窄、血栓及血管瘤等并發(fā)癥，有異常情況時(shí)則隨時(shí)檢驗(yàn)；定時(shí)評(píng)估透析再循環(huán)率及透析充分性。

四、日常護(hù)理目錄Contents第三章

移植物內(nèi)瘺的管理移植物內(nèi)瘺啟用穿刺措施壓迫止血措施一、移植物內(nèi)瘺啟用1.啟用時(shí)間：一般在2-4周即可使用。2、啟用原則：傷口愈合完好，上肢局部腫脹消退，可清楚觸及血管走行、聽診雜音清楚、觸診震顫明顯。3、評(píng)估流程：首次評(píng)估醫(yī)生與護(hù)士共同完畢，擬定血管走行，選擇穿刺部位。每1-3月進(jìn)行常規(guī)超聲檢驗(yàn)。（一）移植物內(nèi)瘺早期使用措施移植物內(nèi)瘺穿刺，前4周需要固定人員，做好標(biāo)識(shí)，予以內(nèi)瘺使用宣傳教育。假如血管條件允許，早期推薦首先在移植物內(nèi)瘺上穿刺一針，另一針取自體靜脈血管做靜脈回路。3.嚴(yán)格無菌操作原則，精確判斷血流方向。正常情況下觸診時(shí)能夠感受到血流方向應(yīng)該是由動(dòng)脈端到靜脈端逐漸減弱。經(jīng)過輕輕按壓血管的頂端，感覺到最強(qiáng)烈搏動(dòng)的一端可擬定為動(dòng)脈端。二、穿刺措施（二）穿刺順序與措施精確判斷血流方向，穿刺部位由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式穿刺，防止同一穿刺點(diǎn)屢次反復(fù)穿刺以及在在吻合口附近及袢形轉(zhuǎn)彎處穿刺。穿刺點(diǎn)距離吻合口3cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相距5cm以上；穿刺針與皮膚成30~45°；穿刺點(diǎn)離上次穿刺點(diǎn)至少0.5~1cm。3.鼓勵(lì)病人參加穿刺點(diǎn)確認(rèn)。二、穿刺措施（三）穿刺針選擇及血流量設(shè)置AVG使用最初階段，提議使用小號(hào)（17G）穿刺針。血流量由低到高逐漸調(diào)整（100~250ml/min）.二、穿刺措施拔針時(shí)，穿刺針與血管保持平行，與穿刺角度相同或接近。穿刺針完全拔出后，瞬間壓迫力度、壓迫面積要大。指導(dǎo)患者指壓止血，壓迫止血10～15min,壓力應(yīng)適中，既能止血又不阻斷血流。不提議使用壓脈帶進(jìn)行壓迫止血。三、壓迫止血措施目錄Contents01

第四章

中心靜脈導(dǎo)管的管理導(dǎo)管護(hù)理評(píng)估透析前導(dǎo)管操作流程導(dǎo)管使用注意事項(xiàng)透析結(jié)束封管操作1、導(dǎo)管皮膚出口 每次使用前后，要對(duì)導(dǎo)管處皮膚出口外觀進(jìn)行評(píng)估，有無紅腫、壓痛、分泌物、出血及滲液等;假如是臨時(shí)導(dǎo)管要注意導(dǎo)管尾翼縫線固定情況；假如是長(zhǎng)久導(dǎo)管，觀察皮膚出口處是否紅腫、破潰，有無牽拉、脫出的現(xiàn)象。2、導(dǎo)管外接頭部分有無破裂、打折情況，管腔通暢程度，假如發(fā)覺血流量不足或閉塞，要立即經(jīng)過超聲及影像等手段判斷導(dǎo)管內(nèi)有無血栓、纖維蛋白鞘形成，及時(shí)行溶栓或換管處理。3、病人體征 問詢病人無發(fā)燒、寒戰(zhàn)、疼痛等癥狀及程度，有無其他不適主訴。一、導(dǎo)管護(hù)理評(píng)估1、打開中心靜脈導(dǎo)管外層輔料。二、透析前導(dǎo)管操作流程2、戴無菌手套3、打開治療巾1/4面，墊于中心靜脈雙腔導(dǎo)管下。分別螺旋式消毒導(dǎo)管保護(hù)帽及導(dǎo)管管口、導(dǎo)管管夾2遍二、透析前導(dǎo)管操作流程5、檢驗(yàn)導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，取下螺帽，棄掉。假如使用無針連接接頭，消毒接頭平面后，將消毒后導(dǎo)管置于治療巾1/2無菌面操作前再次消毒管口。二、透析前導(dǎo)管操作流程7、分別用2～5ml注射器回抽2ml導(dǎo)管內(nèi)封管肝素液，推注在紗布上。檢驗(yàn)紗布上是否有凝血塊，如有凝血塊，再次回抽1ml，推注。推注距紗布距離﹥10cm（如圖）。判斷導(dǎo)管通暢后，連接體外循環(huán)的動(dòng)、靜脈管路，建立體外循環(huán)。二、透析前導(dǎo)管操作流程治療結(jié)束，回血完畢后，夾閉導(dǎo)管夾子，分別消毒動(dòng)、靜脈導(dǎo)管接頭，與循環(huán)管路連接處斷開。分別消毒導(dǎo)管動(dòng)、靜脈管口，采用脈沖式措施推注10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，肉眼觀察，導(dǎo)管外露部分沒有血液殘留后，遵醫(yī)囑采用彈丸式推注抗凝劑封管液（肝素鈉1250IU/ml）。使用無菌肝素帽封閉動(dòng)、靜脈管口，雙層無菌紗布包扎，固定。三、透析結(jié)束封管操作血液凈化治療連接或斷開體外循環(huán)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。禁止將已經(jīng)脫出的導(dǎo)管，消毒后再插入血管中。非急救情況，中心靜脈導(dǎo)管僅用于血液凈化治療，不用于輸血、輸液等。置管部位如為頸部，操作時(shí)幫助病人戴口罩，頭偏向?qū)?cè)。對(duì)病人進(jìn)行健康教育，注意局部衛(wèi)生，保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔，敷料清潔、干燥，觀察導(dǎo)管局部有無出血及