鉤端螺旋體病

LeptospirosisHistory

1886年，德國，Weil報(bào)告肝脾大、黃疸、腎損，后稱Weil??；1907年，美國，Stimson尸檢發(fā)現(xiàn)腎中有螺旋狀微生物，有鉤；“問號(hào)螺旋體”。1937年，湯澤光、鐘惠瀾對(duì)監(jiān)獄中病死者行尸檢，用鍍銀法見鉤體。

現(xiàn)知本病全球均有，我國除新疆、青海外都有。Distribution

螺旋體，生物學(xué)位置介于細(xì)菌與原蟲之間，更多的具有細(xì)菌特征：如有細(xì)菌的結(jié)構(gòu)（細(xì)胞壁有脂多糖和壁酸）、二分裂繁殖。

螺旋體有五個(gè)屬，其中致病有三個(gè)屬：疏螺旋體屬回歸熱螺旋體5-10個(gè)不規(guī)則螺旋密螺旋體屬梅毒、雅司螺旋體8-14個(gè)較密螺旋鉤端螺旋體屬人畜鉤體病12-18個(gè)螺旋Pathogen

鉤體含兩種主要抗原成份，表面抗原具群特異性；其內(nèi)部抗原具有屬特異性。至86年9月國際上已檢出24個(gè)血清群及200個(gè)血清型，國內(nèi)也已發(fā)現(xiàn)了19個(gè)血清群74個(gè)血清型。

我國北方流行菌型以波摩那型為主，其次為犬熱型；南方菌型復(fù)雜，且致病毒力強(qiáng)。

鉤體對(duì)理化因素的抵抗力比細(xì)菌弱，對(duì)干、熱及化學(xué)消毒劑敏感。Leptospira傳染源：（1）儲(chǔ)存宿主

目前已從170余種動(dòng)物中分離到鉤體。我國南方—稻田型—野生鼠類（黑線姬鼠）—黃疸出血群；

北方—豬，次為犬、鼠—波摩那群。

Epidemiology（2）傳染源

鼠類豬---南鼠北豬鼠類-南方稻田型主要傳染源：黑線姬鼠黃胸鼠豬-波摩那群--北方鉤體病主要傳染源洪水型雨水型犬流動(dòng)性大-重要雨水型來源人尿?yàn)樗嵝?，不適合鉤體生存，作為傳染源的可能性小。黑線姬鼠田間蹚水雨天蹚水傳播途徑：侵入途徑：通過皮膚，特別是破損的皮膚、粘膜。經(jīng)水傳播、直接接觸、經(jīng)食物傳播。影響因素：鼠尿污染、暴雨積水、洪水淹沒疫水接觸。人群易感性：普遍易感。流行特征：夏秋季、青壯年、農(nóng)民、野外工作者熱帶、亞熱帶。流行類別：稻田型、雨水型、洪水型。稻田型雨水型洪水型主要傳染源鼠豬和犬豬主要菌群黃疸出血群波摩那群波摩那群傳播因素鼠尿污染暴雨積水洪水淹沒傳染地區(qū)稻田水塘地勢(shì)低洼村落洪水泛濫區(qū)發(fā)病情況較集中分散較集中國內(nèi)地區(qū)南方水稻耕作區(qū)北方和南方北方和南方臨床類型流感傷寒型流感傷寒型流感傷寒型黃疸出血型腦膜腦炎型（少）肺出血型鉤體病主要流行類型及特點(diǎn)發(fā)病機(jī)理與病理解剖

鉤體穿過皮膚粘膜破損處入血生長(zhǎng)繁殖中毒敗血癥入臟器（腎、肝、脾、肺、腦）引起器官損害、功能紊亂。單純敗血癥多，內(nèi)臟損傷少病情輕重的關(guān)聯(lián)因素：菌型&人體免疫狀態(tài)（更重要）“同菌不同癥，同癥不同菌”病理特點(diǎn)：不同型的鉤體、不同的感染度、不同的個(gè)體有不同的器官損害，通常以某一器官受累表現(xiàn)最明顯。病變基礎(chǔ)

全身毛細(xì)血管感染中毒性損傷。1.毛細(xì)血管廣泛充血2.內(nèi)皮無裂口，間隙增寬

毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖緊密松動(dòng)開啟窗口內(nèi)臟損害的三種特征：1.毛細(xì)血管病損是基礎(chǔ)：主要組織損傷和病理變化主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管損害。2.臨床類型的病理基礎(chǔ)：由全身毛細(xì)血管病變導(dǎo)致的各重要器官的功能障礙，則形成了主要的臨床表現(xiàn)，并依據(jù)受累主要靶器官的不同，就形成了各種不同的臨床類型。3.本病的病理特征：器官功能障礙的嚴(yán)重程度與組織形態(tài)輕微變化不相一致。如肺彌漫性出血時(shí)，其功能障礙很嚴(yán)重，但病理損傷卻較輕微。共同病理變化：⒈肝臟：肝細(xì)胞脂肪變渾濁腫脹壞死；肝竇內(nèi)可見鉤體。黃疸原因：肝細(xì)胞壞死，毛細(xì)膽管阻塞、溶血。輕微肝臟變化，嚴(yán)重膽汁淤積肝索紊亂，斷裂⒉肺臟：彌漫性點(diǎn)狀出血；間質(zhì)有輕度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見鉤體。

肺出血機(jī)理：血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增寬，

非破裂性肺毛細(xì)血管漏出性出血，

血液經(jīng)久不凝。無大血管破裂。（鉤體毒素）⒊腎臟：間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管腫脹壞死；鉤體在腎臟中停留時(shí)間較長(zhǎng)。⒋腦：腦血管損害表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎改變。神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)病，１－６月后出現(xiàn)腦多發(fā)性、閉塞性脈管炎（免疫反應(yīng)炎癥）。⒌肌肉：肌纖維變性，橫紋消失，腓腸肌腫脹出血⒍心?。洪g質(zhì)水腫、壞死、出血。⒎眼：后發(fā)病，熱退后２－４周出現(xiàn)葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎。潛伏期：２－２０天，一般７－１４天。特點(diǎn)：感染同一型鉤體，有表現(xiàn)不同的臨床癥狀；感染不同型鉤體，有表現(xiàn)相同的臨床癥狀；不同國家、不同地區(qū)，鉤體病有相當(dāng)差異。

Clinicalmanifestation臨床過程

潛伏期→早期鉤體敗血癥→中期鉤體敗血癥伴器官損害→晚期的后發(fā)癥

早期（鉤體敗血癥）

全身感染中毒表現(xiàn)

1.高熱+畏寒/寒戰(zhàn)39℃2.頭痛前額部3.全身肌肉酸痛腓腸肌顯著，重者無法行走4.眼結(jié)膜充血5.淺表淋巴結(jié)增大腹股溝多見

臨床分型：㈠流感傷寒型：發(fā)熱、肌痛、結(jié)膜充血、腓腸肌痛、淋巴結(jié)腫大疼痛（主要為腹股溝及腋窩淋巴結(jié)）、肝脾大。病程５－１０日，發(fā)熱漸退而愈。多見，為早期的延續(xù)

口訣：寒熱酸痛一身乏，眼紅腿痛淋巴大。

中期（器官損傷期）㈡肺出血型：初期同上型，第３－４天后病情逐漸加重。⒈肺出血輕型：痰血、咳血，胸片僅見肺紋理增多、點(diǎn)狀、小片狀陰影，癥狀迅速恢復(fù)。⒉肺彌漫性出血型（原肺大出血型）突然惡化，無黃疸鉤體病常見死因，救治難度大先兆期→出血期→垂危期1）先兆期：及時(shí)治療可以逆轉(zhuǎn)

缺氧：心慌氣促煩躁，呼吸脈搏增快

雙肺呼吸音增粗→散在啰音→逐漸增多

可有痰血咯血x線：散在點(diǎn)片狀影→逐漸融合肺彌漫性出血型導(dǎo)致因素：病原體毒力強(qiáng)（多為黃疸出血群）缺乏特異免疫力未早期休息、及時(shí)治療赫氏反應(yīng)（Herxheimereaction)2）出血期：救治難度大

缺氧：心慌氣促煩躁，呼吸脈搏增快癥狀進(jìn)一步加重

窒息發(fā)紺，第一心音奔馬律

咯血

雙肺布滿濕啰音x線：雙肺廣泛片狀影→大面積融合肺出血先兆胸悶氣促心不安，面色蒼白唇發(fā)紺，脈搏呼吸漸消失，濕性羅音肺間滿。3）垂危期1-3小時(shí)

出血期進(jìn)展，神志不清（缺氧性腦損傷）→昏迷呼吸不規(guī)則，高度發(fā)紺（機(jī)體缺氧，喪失代償能力）

大量咯血（毛細(xì)血管內(nèi)皮連接大量開放）三期演變時(shí)間短暫（3-24小時(shí)）救治時(shí)機(jī)稍縱即逝㈢黃疸出血型

即1886年發(fā)現(xiàn)的Weil病，可分輕中重度。主要表現(xiàn)：⒈黃疸與肝損害于病程４－5日出現(xiàn)黃疸、肝炎樣表現(xiàn)：肝大觸痛、皮膚瘙癢、納差、黃疸。注意與肝炎鑒別：①此病有的發(fā)燒；②感染中毒癥狀較明顯；③伴隨癥狀多如，出血、腎損害。

⒉出血皮膚出血點(diǎn)、咯血、嘔血、便血、血尿、陰道出血（出血原因？）。⒊腎損輕度—蛋白尿、管型尿、血尿。重度—無尿、少尿、肉眼血尿，持續(xù)４－１０日，血中ＢＵＮ、肌酐↑↑，最后尿毒癥昏迷死亡。㈣腦膜腦炎型

嘔吐、頭痛、嗜睡、煩躁、癱瘓、抽筋，象腦炎、腦膜炎表現(xiàn)，可能有腦疝、呼衰。腦脊液壓力增高，其中可找到鉤體。㈤腎功能衰竭型

常與黃疸出血型合并出現(xiàn)，單獨(dú)腎衰少。后期（恢復(fù)期或后發(fā)癥期）

波摩那群、犬型鉤體多見，與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。⒈后發(fā)熱治療或自愈后３－４日再發(fā)熱，３8℃左右，１－３日。⒉眼的后發(fā)癥熱退一周至一月左右出現(xiàn)，鞏膜炎、視網(wǎng)膜炎、葡萄膜炎等全眼球各部分炎癥。⒊閉塞性腦動(dòng)脈炎在急性期后３－６個(gè)月發(fā)生，有顱神經(jīng)炎、腦膜炎、脊髓炎、腦動(dòng)脈炎。造影示腦動(dòng)脈不同程度的狹窄和閉塞，表現(xiàn)為癱瘓、失語、神志智力障礙、癲癇發(fā)作，１－２個(gè)月后改善，常有后遺癥。4.反應(yīng)性腦膜炎

發(fā)熱伴腦膜炎表現(xiàn)，腦脊液鉤體陰性㈠常規(guī)檢查

外周血:ＷＢＣ、Ｎ↑，重者PLT↓、核左移

尿：輕度蛋白尿，少量管型，ＲＢＣ（＋＋）

肝功：TBIL↑（黃疸出血型），ALT↑（各型）ＣＳＦ：腦膜腦炎型時(shí)，ＣＳＦ為輕度化膿性腦膜炎改變。Laboratorytest㈡確診（特異性）檢查

⒈血清學(xué)檢查顯凝試驗(yàn)——用已知鉤體檢測(cè)患者體內(nèi)的未知凝集素抗體。⒉鉤體培養(yǎng)血培養(yǎng)。⒊分子生物學(xué)技術(shù)方法ELISA法、單克隆抗體、分子雜交技術(shù)、ＰＣＲ、限制性內(nèi)切酶分析法，可早期快速診斷。

㈠診斷依據(jù)⒈流行病學(xué)資料流行地區(qū)、流行季節(jié)、疫水接觸（２０日內(nèi)）。⒉臨床表現(xiàn)（1）四個(gè)基本癥狀：畏寒發(fā)熱、頭痛腰痛、腓腸肌痛、衰竭表現(xiàn)；（2）四個(gè)基本體征：結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫、腓腸肌壓痛、出血傾向。（3）發(fā)熱待查患者青霉素治療出現(xiàn)赫氏反應(yīng)（首劑青霉素治療后0.5—4小時(shí)內(nèi)發(fā)生）。⒊實(shí)驗(yàn)室檢查顯凝試驗(yàn)（＋）病原學(xué)檢查陽性。DiagnosisandDifferentialdiagnosis)臨床診斷寒熱“三痛”爬不起，拒絕檢查腓腸肌，眼紅出血淋巴腫，流行多在夏秋季。㈡鑒別診斷

⒈單純型鉤體同流感、傷寒、Ｇ－敗血癥、金葡菌敗血癥鑒別。⒉肺出血型大葉性肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)鑒別。⒊黃疸出血型同急性黃疸型病毒性肝炎、急性膽系感染、急性溶貧鑒別。⒋腎功能衰竭型同流行性出血熱、急性腎小球腎炎鑒別。

三早一就地：早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，強(qiáng)調(diào)就地治療。治療目標(biāo)：阻斷病情發(fā)展，減少器官損害，縮短病程，縮短菌尿期。㈠一般支持治療臥床休息，輸液﹤2000ml∕日，觀察，地米20mg∕日×3天，可促進(jìn)緩解。Treatment㈡病原治療

對(duì)抗菌藥敏感，無耐藥株。青霉素，首劑40萬U，80萬Uq6-8h，至熱退后3天。國外有報(bào)告600萬U—800萬U∕天靜滴，無赫氏反應(yīng)。赫氏反應(yīng)：在首劑青霉素0.5—6h內(nèi)發(fā)生，突起發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)0.5—2h。輕者大汗熱退，病情恢復(fù)較快；重者出現(xiàn)低血壓休克；少部分促發(fā)肺彌漫出血。青霉素過敏者可使用其他藥物，如慶大霉素、四環(huán)素、白霉素，警惕赫氏反應(yīng)，病程較長(zhǎng)，療效不及青霉素。2.慶大霉素青霉素過敏者可用3.四環(huán)素㈢對(duì)癥治療

⒈赫氏反應(yīng)治療鎮(zhèn)靜劑氯丙嗪、異丙嗪、苯巴比妥，早用氫化可的松100—200mg∕次，Bid—Tid，至病情緩解.⒉肺出血型強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、激素、呼吸機(jī)正壓給氧，不強(qiáng)調(diào)擴(kuò)容、縮管等，必要時(shí)氣管切開。⒊黃疸出血型主要治療出血傾向和肝腎功能衰竭