伊馬替尼抑制劑在慢性髓性白血病中的應(yīng)用

慢性細(xì)胞疾?。╟ml）是一種由骨髓血漿干燥性病變引起的腫瘤。世界年發(fā)病率約為1.6.2%，中國年發(fā)病率約為0.39.55。臨床常采用酪氨酸激酶抑制劑治療CML,如伊馬替尼(imatinib),可使CML患者獲得高效、快速的血液學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)緩解,且不良反應(yīng)可耐受,成為CML治療的一線藥物。但部分患者出現(xiàn)伊馬替尼耐藥性及多藥耐藥性(MDR),伊馬替尼耐藥是因為Abl激酶結(jié)構(gòu)域發(fā)生選擇性點突變,導(dǎo)致氨基酸的替換進(jìn)而阻止了與伊馬替尼的結(jié)合,MDR的產(chǎn)生則是由于ABCB1和ABCG2相互作用,因而新酪氨酸激酶抑制劑的研發(fā)著重克服耐藥性。伯舒替尼(bosutinib,SKI-606)屬于第二代酪氨酸蛋白激酶抑制劑,商品名BOSULIF,由惠氏制藥公司(即現(xiàn)時的輝瑞公司)研制,2012年9月4日經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)上市,為3-氰基喹啉類Src和Abl激酶雙重抑制劑,結(jié)構(gòu)式見圖1。伯舒替尼主要用于治療對伊馬替尼耐藥或不能耐受的CML,對一些實體瘤也有效,現(xiàn)對其藥理作用、藥動學(xué)、藥物相互作用、臨床評價及不良反應(yīng)等進(jìn)行綜述。伯舒替尼的藥代動力學(xué)Bcr-Abl融合基因產(chǎn)物是一個持續(xù)活化的酪氨酸激酶,在CML的發(fā)展中極為重要。伯舒替尼可使Bcr-Abl去磷酸化,抑制CML細(xì)胞增殖,促進(jìn)其凋亡,且有效濃度比伊馬替尼更低,在納摩爾濃度即可抑制Bcr-Abl介導(dǎo)的信號通路,對Src家族激酶和Bcr-Abl的IC50值分別為100和90nmol·L-1,對大多數(shù)伊馬替尼耐藥的Bcr-Abl突變體有效。連續(xù)給予伯舒替尼5d,可使K562和KU812CML移植瘤消退,伯舒替尼對野生型BcrAbl鼠BaF3骨髓細(xì)胞及表達(dá)多種伊馬替尼耐藥Bcr-Abl的BaF3骨髓細(xì)胞也有活性。伯舒替尼抑制Src、Abl和Tec家族激酶,靶向結(jié)合凋亡相關(guān)STE20激酶,其與Abl激酶的結(jié)合模式與伊馬替尼類似,Abl的21個殘基(包括Y253、T315、F317和F359等)圍繞伯舒替尼以氫鍵或范德華力相互作用,除E255K和T315I突變體外,伯舒替尼可結(jié)合伊馬替尼耐藥的Y253H、M351T、F359V、F317L和E255VAbl突變體。伯舒替尼對于CML原代細(xì)胞和K562細(xì)胞的作用靶點不同,與前者的7個STE20激酶、p38a、TNK2、FGR、HCK和BMX結(jié)合,與后者的PRKAA1、MAP2K5、MAP3K4、TEC和FAK結(jié)合,此外,伯舒替尼是第一個靶向鈣/鈣調(diào)蛋白依賴蛋白激酶抑制劑,但不能抑制Kit和血小板衍生生長因子受體。伯舒替尼以SIAH2依賴方式誘導(dǎo)腫瘤抑制基因轉(zhuǎn)錄因子CCAAT/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白δ的表達(dá),抑制乳腺癌細(xì)胞株Src家族激酶活性。予乳腺癌MMTV-PyVmT轉(zhuǎn)基因小鼠伯舒替尼灌胃,可抑制癌細(xì)胞Src的磷酸化,使Ezh2組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶活性下降,上皮組織增生,通過抑制細(xì)胞增生、改變腫瘤血管組織及促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞向泌乳細(xì)胞和表皮細(xì)胞分化,伯舒替尼可預(yù)防50%以上動物出現(xiàn)乳腺癌,阻止已患癌動物的腫瘤生長。伯舒替尼還可降低乳腺癌原代細(xì)胞系細(xì)胞的運(yùn)動性和侵襲性,IC50約為250nmol·L-1,該濃度也能抑制腫瘤細(xì)胞中c-Src激酶活性,出現(xiàn)細(xì)胞-細(xì)胞黏附增加和B-catenin膜定位,對Src下游效應(yīng)器的分析顯示伯舒替尼可抑制FAK、Pyk2和p130Cas的磷酸化,IC50值類似于抑制c-Src所需濃度?？梢姴嫣婺崾且粋€有前景的治療乳腺癌的藥物。將15例胰腺癌患者的手術(shù)切除腫瘤移植到雌性裸小鼠體內(nèi),腫瘤長至約200mm3隨機(jī)分為伯舒替尼組(n=10)及對照組(n=10),伯舒替尼組予伯舒替尼100mg·kg-1·d-1灌胃20d,對照組不給藥。結(jié)果有3例對伯舒替尼敏感,與對照組相比腫瘤生長<45%,敏感和耐藥腫瘤細(xì)胞Src激酶途徑蛋白表達(dá)大致相似,敏感腫瘤細(xì)胞Caveolin-1表達(dá)更高,凋亡增加,關(guān)鍵信號分子下游區(qū)Src和信號傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子3的磷酸化被顯著抑制。體外實驗顯示伯舒替尼能抑制人前列腺癌細(xì)胞株P(guān)C-3和DU-145的Src活化、細(xì)胞增殖、遷移和侵襲;將PC-3細(xì)胞分別接種到雄性BALB/cnu/nu小鼠或FoxChase重癥聯(lián)合免疫缺陷小鼠體內(nèi),伯舒替尼可使小鼠腫瘤體積明顯縮小,骨損傷區(qū)域減少50%,骨體積與腫瘤體積之比升高32%,考慮伯舒替尼可顯著降低前列腺癌細(xì)胞中信號分子(AKT、MAPK、FAK)的磷酸化,并抑制腫瘤進(jìn)展相關(guān)基因uPAR、MMP-2、MMP-9、N-cadherin、fibronectin、BMP-2、BMP-6、IL-8和TGF-β的表達(dá)。另外,伯舒替尼和達(dá)沙替尼(dasatinib)聯(lián)用可中斷新生肥大細(xì)胞中Lyn/Btk驅(qū)動的致癌信號的傳導(dǎo),抑制晚期全身性肥大細(xì)胞增多癥新生肥大細(xì)胞的生長。體內(nèi)、體外實驗均提示,伯舒替尼對結(jié)腸癌的抗癌活性可被丙戊酸正性調(diào)節(jié),伯舒替尼與亞致死劑量的丙戊酸聯(lián)用可致結(jié)腸癌細(xì)胞大量凋亡。食物及肝損傷影響伯舒替尼藥動學(xué),55名健康成人同服食物和伯舒替尼,伯舒替尼劑量為200、400、600、800mg,cmax和AUC呈線性增加,吸收相對較慢,達(dá)峰中位時間為6h,表觀分布容積(Vz/F)為131~214L·kg-1,平均表觀清除率(CL/F)為2.25~3.81L·h-1·kg-1;與空腹服藥比較,與食物同服伯舒替尼200mg,cmax增加約2.52倍,AUC增加約2.28倍,與食物同服伯舒替尼400mg,AUC增加約1.5倍。慢性肝損傷患者(Child-Pugh標(biāo)準(zhǔn)分級)口服伯舒替尼200mg,A、B、C級患者與健康受試者相比,cmax分別增加了2.42倍、1.99倍和1.52倍,AUC分別增加了2.25倍、2.0倍和1.91倍,達(dá)峰時間從健康受試者的4h分別降低至2.5、2.0和1.5h。伯舒替尼在惡性實體瘤患者、CML與急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)患者、健康成人及肝損傷患者體內(nèi)平均消除半衰期不同,實體瘤患者為17~21h,CML與ALL患者為22~27h,健康成人為32~39h,肝損傷A、B、C級患者為86、113和111h。該藥主要經(jīng)糞便、尿液排泄。伯舒替尼主要通過CYP3A4代謝。CYP3A4抑制劑如酮康唑與伯舒替尼同用可以抑制伯舒替尼的代謝,潛在增加其在血漿中的濃度。對48名健康成人進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗,第1日伯舒替尼或安慰劑100、200、300、400、500和600mg·d-1與酮康唑及食物同服,后2~4d內(nèi)每日口服酮康唑400mg。伯舒替尼可耐受劑量范圍(100~600mg·d-1)內(nèi),cmax均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為58.4(13.3)~426(100)μg·L-1,AUC0-∞為2980(802)~23000(4020)μg·h·L-1,AUC0-24為876(234)~7080(1640)μg·h·L-1,AUC0-last為2740(854)~22200(3630)μg·h·L-1,cmax和AUC與劑量成線性關(guān)系;服用伯舒替尼600mg,cmax平均值比CML患者(伯舒替尼500mg與食物同服)的穩(wěn)態(tài)cmax高2.1倍。另一個開放性隨機(jī)Ⅱ期交叉研究顯示,與單一口服伯舒替尼相比,同服酮康唑,伯舒替尼cmax增加了5.2倍、AUCt增加了7.6倍、AUC增加了8.6倍,平均表觀清除率降低了9倍,終末半衰期從(46.2±16.4)h增加到(69.0±29.1)h。chr檢測結(jié)果CORTES等對伊馬替尼治療失敗的CML-CP患者進(jìn)行了兩次臨床試驗評價伯舒替尼的有效性。第一次試驗納入299例患者,其中215例(72%)對伊馬替尼耐藥,84例(28%)對伊馬替尼不能耐受。口服伯舒替尼500mg·d-1至患者出現(xiàn)耐受或疾病進(jìn)展停藥,隨訪中位時間為16.5個月。結(jié)果顯示,132例血液學(xué)緩解(HR)可評價患者中103例(78%)獲得完全血液學(xué)緩解(CHR);192例細(xì)胞遺傳學(xué)緩解(CyR)可評價患者中111例(58%)獲得主要細(xì)胞遺傳學(xué)緩解(MCyR),其中89例(46%)為完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解(CCyR);156例分子生物學(xué)緩解(MR)可評價患者中76例(49%)獲得主要分子生物學(xué)緩解(MMR),其中47例(30%)為完全分子生物學(xué)緩解(CMR)。99例受檢患者中45例(45%)在基線時出現(xiàn)20種突變,35例(78%)突變患者獲得CHR,48例(89%)非突變患者獲得CHR,突變患者與非突變患者分別有60%和54%獲得MCyR。第二次試驗納入288例患者,200例對伊馬替尼耐藥,88例對伊馬替尼不能耐受且以前沒有接受過其他激酶抑制劑治療,口服伯舒替尼500mg·d-1。24周后,89例(31%)患者獲得MCyR。隨訪中位時間為24.2個月,86%的患者獲得CHR,53%的患者獲得MCyR,41%的患者獲得CCyR,獲得CCyR的患者中64%為MMR。兩年無進(jìn)展生存率(PFS)為79%,總生存率為92%,Bcr-Abl突變患者除T315I突變體外均獲得緩解。BR譈EMMENDORF等也觀察了伯舒替尼對152例CML-CP患者的療效,其中116例(76%)對伊馬替尼耐藥,36例(24%)對伊馬替尼不能耐受,中位治療時間2.82個月。38例HR可評價的患者中34例(89%)獲得CHR;56例CyR可評價患者中23例(41%)獲得MCyR,其中17例(30%)為CCyR;58例MR可評價患者中19例(33%)獲得了MMR,其中11例(19%)為CMR。之前接受過尼羅替尼(nilotinib)或達(dá)沙替尼治療的患者,13例HR可評價患者中10例(77%)獲得CHR,10例CyR可評價患者中2例(20%)為MCyR,25例MR可評價患者中4例(16%)為MMR。104例受檢患者中37例出現(xiàn)共19種突變,2例有P-loop環(huán)突變、13例沒有P-loop環(huán)突變及26例沒有突變的患者中分別有2例、9例及23例獲得CHR;5例有P-loop環(huán)突變、17例沒有Ploop環(huán)突變及31例沒有突變的患者中分別有2例、8例及13例獲得McyR。KHOURY等納入88例CML-CP患者,中位年齡57歲,其中36例對達(dá)沙替尼耐藥,52例對達(dá)沙替尼不能耐受,對達(dá)沙替尼耐藥患者中32例對伊馬替尼耐藥,對達(dá)沙替尼不能耐受患者中29例對伊馬替尼耐藥,均給予伯舒替尼500mg·d-1。結(jié)果顯示,達(dá)沙替尼耐藥組和不耐受組,HR可評價患者分別為23例、24例,其中16例(70%)、19例(79%)獲得CHR;CyR可評價患者分別為20例、26例,其中5例(25%)、10例(38%)獲得MCyR,3例(15%)、9例(35%)為CCyR;MR可評價分別為20例、35例,其中2例(10%)、13例(37%)獲得MMR,1例(5%)、9例(26%)為CMR。55例患者進(jìn)行了Bcr-Abl突變分析,其中17例(31%)患者共出現(xiàn)13種突變。15例(86%)帶有突變患者和36例(95%)不帶有突變的患者獲得CHR,7例(42%)帶有突變患者和17例(44%)不帶有突變的患者獲得MCyR。之后,KHOURY等擴(kuò)大了CML-CP病例數(shù),增加到118例,再評價伯舒替尼500mg·d-1的有效性。這次試驗,35例(32%)患者獲得MCyR,26例(24%)患者獲得CCyR,85例(73%)患者獲得/維持CHR,5例患者轉(zhuǎn)化為加速期或急變期(AP/BP)。Kaplan-Meier估算兩年P(guān)FS為73%,總生存率為83%,除T315I突變患者外,Bcr-Abl突變患者均獲得緩解。與伊馬替尼相比,伯舒替尼對新診斷CML-CP患者更有效,502例患者隨機(jī)1∶1分配成伯舒替尼組(500mg·d-1)和伊馬替尼組(400mg·d-1),12個月后伯舒替尼組的CCyR、MMR率均高于伊馬替尼組,達(dá)到CCyR和MMR的時間更快(P<0.001)。另一項研究觀察伯舒替尼對CML-CP患者健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)的影響,納入200例伊馬替尼耐藥和88例伊馬替尼不能耐受CML-CP患者,運(yùn)用腫瘤治療生命質(zhì)量測定量表(FACT-Leu)進(jìn)行評價,伯舒替尼治療96周后,患者HRQOL顯著改善。DAUD等分兩階段研究伯舒替尼對實體瘤的作用,第一階段51例實體瘤患者采用劑量遞增的方法確定了伯舒替尼的適宜劑量為400mg·d-1,在此基礎(chǔ)上對100例實體瘤患者以400mg·d-1劑量進(jìn)行第二階段有效性研究,結(jié)果顯示晚期乳腺癌患者獲得部分緩解、胰腺癌患者獲得完全緩解,112例可評價實體瘤患者中8例病情穩(wěn)定到22~101周。MESSERSMITH等對51例晚期實體瘤患者(包括結(jié)腸直腸癌、乳腺癌及非小細(xì)胞肺癌,中位年齡57歲)進(jìn)行隊列研究,第1日予伯舒替尼50、100、200、300、400、500或600mg口服,每日服用1次,第2日不服,21d為一個周期。在基線及每3個周期末進(jìn)行評估,結(jié)果6例患者病情穩(wěn)定大于15周(乳腺癌、結(jié)腸直腸癌、非小細(xì)胞肺癌各2例),1例胰腺癌患者病情穩(wěn)定52周以上。另一項Ⅱ期臨床試驗評價伯舒替尼對73例既往已治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的療效,口服伯舒替尼400mg·d-1,16周后PFS率為39.6%,但所有緩解的患者(n=4)雌激素受體和(或)孕酮激素受體陽性,病情穩(wěn)定24周者16例,臨床有效率為27.4%,2年生存率為26.4%,提示伯舒替尼可有效抑制這類患者的疾病進(jìn)展。CML、ALL或?qū)嶓w瘤患者接受伯舒替尼治療后出現(xiàn)的1~2級不良反應(yīng)常為惡心、嘔吐、腹瀉,均可控,3~4周后可自行好轉(zhuǎn);此外還可能出現(xiàn)虛弱、疲勞、食欲減退、腹痛等。3~4級不良反應(yīng)中非血液學(xué)毒性表現(xiàn)如皮疹、腹瀉,液體潴留少見;血液學(xué)異常表現(xiàn)為血小板減少癥、中性粒細(xì)胞減少和貧血,骨髓抑制毒性小。實驗室檢查異常包括高鎂血癥、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、低磷血癥。伯舒替尼還可引起慢性肝損傷患者QTc間期延長。伯舒替尼是FDA批準(zhǔn)的治療Ph+CML的藥物,尤其對伊馬替尼耐藥或不能耐受的患者療效確切,耐受性好,與其他類似藥物相比具有獨特優(yōu)勢,為CML及其他實體瘤的治療提供了一種新1抗cml2抗乳腺癌藥物3抗其他腫瘤藥代動力學(xué)與藥效應(yīng)1緩慢cmlcml-cp2abl基因突變GAMBACORTI-PASSERINI等進(jìn)行了兩次臨床試驗評價伯舒替尼對CML-AP/BP及ALL患者的療效。第一次開放性試驗納入32例CML-AP患者,23例CML-B