注意缺陷多動障礙診療常規(guī)定義注意缺陷多動障礙（attention

deficit

hyperactivity

disorders,ADHD）是兒童時期最常見的神經發(fā)育障礙性疾病之一，以在認知參與的活動中注意力不集中、注意缺乏持久性，活動量多且經常變換內容，行為沖動、唐突、不顧及后果為主要特征。智力可以正常或接近正常，伴有學習困難、人際關系和自我評價低下。（二）病因和發(fā)病機制目前ADHD的病因和發(fā)病機制至今仍不明確，現(xiàn)認為該病是多種遺傳、生物、心理和社會因素所致的一種綜合征。1.遺傳因素ADHD具有高度的遺傳性，是受遺傳和環(huán)境因素共同作用的復雜疾病。2.生物因素(1）神經生化因素：神經系統(tǒng)的活動主要通過神經遞質作為媒介進行信息交換。5－羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）在腦內屬于兩種功能拮抗的中樞神經遞質系統(tǒng)，ADHD患兒中樞神經遞質兩者之間存在不平衡。(2）腦組織結構異常：ADHD兒童的腦結構和功能與正常對照組兒童存在差異，而且報告異常主要集中分布在腦的額葉、扣帶回、紋狀體及其相關的基底節(jié)結構和神經網絡。目前已證實前額葉和紋狀體的體積小與腦抑制功能不足有關。(3）輕度腦損傷和額葉發(fā)育遲緩：母親患孕期綜合征、毒血癥、產程過長或早產等因素可導致胎兒大腦缺氧而引起損傷，凡影響額葉發(fā)育成熟的各種因素均可致病。(4）神經電生理功能異常：ADHD患兒腦電圖功率譜分析發(fā)現(xiàn)：ADHD患兒具有覺醒不足的問題，覺醒不足屬于大腦皮質抑制功能不足，從而誘發(fā)皮質下中樞活動釋放，表現(xiàn)出多動。3.環(huán)境因素

家庭不和睦以及父母教育不當的ADHD患兒會有更多的破壞性行為問題，社會心理壓力以及不當的家庭教育很可能是導致ADHD發(fā)生的潛在因素。輕微的鉛負荷增高即有可能引起神經生理過程的損害，導致多動、注意力不集中、易沖動等。（三）臨床特點一）癥狀1.ADHD三大核心癥狀

包括以下幾方面：(1）注意缺陷：難以將精力集中于所需完成任務當中；無法抵御干擾因素；注意力難以保持長久；難以完成任務的組織實施；常常無法完成任務。(2）多動：無法安靜地坐在課堂里聽完一堂課；常常無目的地來回走動、奔跑、跳躍；總是不停地活動與說話，少有片刻安靜；總是動手動腳、課堂小動作、干擾他人。(3）沖動：極端缺乏耐心；行為唐突；突然插話；干擾他人；難以自制。2.繼發(fā)癥狀

包括以下幾個方面：(1）學習困難：多動癥兒童在學業(yè)上最突出的表現(xiàn)是成績波動性大，一般都學習成績低下。(2）運動與感知功能異常：部分患兒手指精細協(xié)調困難，快速輪替動作不靈活，拿筷子、握筆書寫、扣紐扣、系鞋帶、做手工操作等動作笨拙。手眼協(xié)調性差，共濟活動不協(xié)調。視運動功能障礙，空間位置障礙，左右分辨困難，眼球輕微震顫。(3）品行問題：由于患兒對環(huán)境中抑制性信息反應缺乏，難以接受約束和控制，所以部分多動癥兒童出現(xiàn)違抗性、攻擊性和反社會性行為。(4）情緒問題：多動癥患兒常常自我評價降低，自信心不足，把自己看成不成功和無能的人，表現(xiàn)為煩躁、煩惱、激越、煩悶，甚至還出現(xiàn)自傷、攻擊他人的行為。(5）人際關系問題：由于核心癥狀以及繼發(fā)性品行問題，多動癥患兒在與同伴、老師及父母關系方面經常存在問題，與環(huán)境發(fā)生沖突，社會適應和調節(jié)困難。3.ADHD共患病ADHD易于合并對立違抗性障礙（oppositional

defiant

disorder,ODD)、品行障礙（conduct

disorder,CD）、焦慮、抑郁癥、學校障礙、抽動癥、睡眠障礙等多種心理行為異常，稱為ADHD共患病。起病時間多動癥的起病大部分是在6歲以前，一些兒童在嬰兒期就表現(xiàn)出好動的特征。其中部分在3歲左右起病，一般癥狀最突出的時期是小學3~4年級，到少年期后部分兒童的癥狀減輕或消失，也有一些兒童的部分癥狀持續(xù)到成年期。（四）診斷與鑒別診斷一）診斷ADHD的診斷多以患兒家長和教師提供的病史、臨床表現(xiàn)特征、體格和精神檢查為主要依據，采用量表評分，輔以相關檢查排除其他精神疾患后，作出診斷可以根據需要選用診斷標準，2016年中國《ADHD臨床診療常規(guī)》建議采用DSM-V的診斷標準，以確保診斷的準確性和減少診斷方法的變異；DSM-V標準將ADHD分為注意力不集中、多動/沖動和混合型三類。1.癥狀學標準

包括以下幾個方面：(1）注意缺陷癥狀：符合下述注意缺陷癥狀中至少6項（且癥狀出現(xiàn)在7歲以前）持續(xù)至少6個月，達到適應不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱；①在學習、工作或其他活動中，常常不注意細節(jié)，容易出現(xiàn)粗心所致的錯誤；②在學習或游戲活動時，常常難以保持注意力；③注意力不集中，說話時常常心不在焉，似聽非聽；④往往不能按照指示完成作業(yè)、日常家務或工作，不是由于對抗行為或未能理解所致；⑤經常難以完成有條理、有順序的任務或其他活動；⑥不喜歡、不愿意從事那些需要精力持久的事情如作業(yè)或家務，常常設法逃避；⑦常常丟失學習、活動所必需的東西，如玩具、書、鉛筆或工具等；⑧很容易受外界刺激而分心；⑨在日?；顒又谐３G三落四。(2）多動、沖動癥狀：符合下述多動、沖動癥狀中至少6項：持續(xù)至少6個月，達到適應不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱。1）常常手腳動個不?；蛟谧簧吓砼と?；2）在教室或其他要求坐好的場合，常常擅自離開座位；3）常常在不適當的場合過分地奔來奔去或爬上爬下，在青少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受；4）往往不能安靜地投入游戲或參加業(yè)余活動；5）常常一刻不停地活動，好像有個馬達在驅動他；6）常常話多；常常別人問話未完即搶著回答；在活動中常常不能耐心地排隊等待輪換上場；常常打斷或干擾他人，如別人講話時插嘴或干擾其他兒童游戲。2.起病與病程12歲前出現(xiàn)癥狀，至少持續(xù)6個月。3.必須具有跨越至少兩種以上場合的一致性即在家中和學校都必須表現(xiàn)此癥狀才符合要求。某些癥狀造成的損害至少在兩種場合出現(xiàn)（例如學校和家里）。4.嚴重程度標準在社交、學業(yè)或成年后職業(yè)功能上，具有負性的影響證據。5.必須排除以下疾患精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、兒童精神分裂癥、躁狂發(fā)作和雙相障礙、焦慮障礙、特殊性學習技能發(fā)育障礙、各種器質性疾患如甲亢和各種藥物的副作用所導致的多動癥狀等。診斷必須符合以上5項標準。二）鑒別診斷診斷ADHD時需與以下疾病相鑒別：正常兒童的多動、情景性多動、智力發(fā)育障礙、孤獨癥譜系障礙（ASD）、特殊學習障礙（SLD）、抽動癥（tics）又稱抽動一穢語綜合征（tourettes）、焦慮障礙、品行障礙和對抗行為等?？祻驮u定一）智力測驗韋氏智力量表：ADHD兒童大多智力正常，極少數處于臨界狀態(tài)。二）學習能力評定學習障礙篩查量表（The

Pupil

Rating

Scale

Revised

Screening

for

Learning

Disabilities,PRS）由言語和非言語兩個類型及五個成分區(qū)，共24個題目組成，以五級記分法評定，以言語得分在20分以下、非言語得分在40分以下為篩查陽性標準。ADHD兒童常有學習成就低下或語言方面的問題。三）注意測定持續(xù)性操作任務continuous

performance

task,CPT)ADHD的核心癥狀并非多動，而是注意缺陷。患兒主要表現(xiàn)為持續(xù)注意障礙和沖動控制能力差。目前，對兒童注意缺陷的評定多采用持續(xù)性操作任務（continuous

performance

task,CPT)。四）行為評定1.Conners兒童行為問卷量表

Conners量表分為父母癥狀問卷及教師評定量表，該量表主要由家長及教師用于兒童行為問題的觀測和評定兒童行為問題?？勺鳛楹饬緼DHD藥物治療乃至行為治療效果的一個客觀指標。量表共48條目，包括品行問題、學習問題、心身障礙、沖動·多動、焦慮和多動指數6個因子。除沖動－多動和多動指數2個因子外，其他4個因子（品行問題、學習問題、心身障礙和焦慮）從多個方面反映了ADHD的合并行為問題。2.Achenbach兒童行為量表（Child

Behavior

Checklist,CBCL）由家長根據兒童近6個月來的行為表現(xiàn)填寫，按0、1、2計分法，專人收集、評分。CBCL由113個行為癥狀組成，可分為9個行為因子，分別為分裂樣、抑郁、交往不良、強迫性、體訴、社交退縮、多動、攻擊性、違紀。把每個因子所包括的行為癥狀的粗分相加就是因子的分數，再與標準常數分項比較以判斷是否有行為問題。如果有1個因子分超過國內常模第98百分位數時即確定該因子異常，若有1個因子異常即判定兒童有行為問題。分數越高問題越嚴重。五）感覺統(tǒng)合能力評定兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表由58個題目組成，根據年齡及性別將各項原始分數轉換成標準T分數。得分低于40分為有輕度感覺統(tǒng)合失調，低于30分為有嚴重的感覺統(tǒng)合失調。（六）康復治療早期識別和正確診斷是及時采取恰當治療的前提，而綜合應用多種治療方法，是ADHD兒童獲得滿意預后的關鍵環(huán)節(jié)。一）藥物治療1.中樞性興奮劑中樞神經興奮藥仍是目前治療ADHD的首選藥物。中樞神經興奮藥主要有：哌甲酯、鹽酸哌甲酯控釋片、苯異妥英等。2.非中樞興奮藥托莫西?。╝tomoxetine）作為我國ADHD防治常規(guī)中的主要推薦藥物之一，可用于治療成人及7歲以上兒童的ADHD。3.0.2－腎上腺素能受體激動劑可樂定（clonidine），美國FDA批準鹽酸可樂定緩釋片可單獨或與興奮劑聯(lián)合使用，治療ADHD(2011)，作為治療ADHD的二線用藥，常與哌甲酯一起用于治療活動過度、有攻擊行為、伴抽動的患兒。4.三環(huán)抗抑郁藥

如去甲丙米嗪和去甲替林，只有當在哌甲酯和阿托莫西汀無明顯療效，并且行為介入療法已經施行且無明顯療效時使用。5.用藥周期及目標美國兒童青少年精神病學會（AACAP）建議：足劑量足療程規(guī)范治療ADHD，一般開始用藥后4-6個月癥狀緩解，之后至少維持用藥一年，達到功能緩解才停藥。二）非藥物治療非藥物治療用于癥狀較輕的兒童或配合藥物治療，不僅能有效地控制和改善患兒的各種癥狀，更有利于建立孩子的自信心，使其更好地融入校園和社會。對于有ADHD癥狀的學齡前兒童，心理社會的干預，尤其是家長教育是首選治療，只有當其無效時才考慮使用藥物。1.行為矯正療法行為矯正是指運用某些程序和方法，來幫助患兒改變他們的行為，行為治療的目的，就是利用學習的原理，通過條件反射的形式來改變已經習得的行為。在訓練中出現(xiàn)適當行為時，就給予獎勵，以鼓勵其保持并繼續(xù)改進；當不適當行為出現(xiàn)時，就加以漠視或一定懲罰。一般用于不太嚴重的ADHD。(1）正性強化法：主要是指通過表揚、贊許、獎賞等強化物使患兒良好的行為得以持續(xù)。強化物簡單分為物質性、活動性和社會性。行為矯正實施前需仔細評估問題行為，確定目標行為。目標行為的選擇一般從易到難，逐個進行。正強化實施前，應將計劃告訴患兒，以期取得其積極配合。在選擇強化物的類型時，應了解熟悉孩子的性格和喜好，以幫助選擇恰當的強化物。實施正強化應注意：1）在目標行為出現(xiàn)后立即予以強化；2）給予強化物時，要向兒童描述被強化的具體行為。例如，表揚時應說“你把地掃得很干凈”，而不是說“你是一個好孩子”，這樣能使他明確今后該怎么做；3）分配強化物時，應靈活使用口頭贊揚、擁抱、微笑等，并時常更換所用的贊揚語句；4）為了防止飽厭情況出現(xiàn)，矯治者在每次強化時只給予少量的正強化物。適當地控制正強化物的發(fā)放數量；5）可與懲罰法、消退法等聯(lián)合使用。(2）懲罰法：是指當兒童在一定情境下產生某一行為后，若即時使之承受厭惡刺激（又稱懲罰物）或撤除正在享用的正強化物，那么其以后在類似情境下，該行為的發(fā)生頻率就會降低。與正強化或負強化相反，懲罰過程企圖減少某種行為的發(fā)生。懲罰的方式是很多的，常用的包括體罰、譴責和隔離。應盡量避免或禁止使用體罰。譴責是指當兒童出現(xiàn)不良行為時，及時給予強烈的、否定的言語刺激或警告語句，以阻止或消除不良行為的出現(xiàn)。譴責只是一種懲罰的信號，它不能成為一種獨立的方法，必須與其他的懲罰技巧結合使用。隔離是當兒童表現(xiàn)出某種不良行為時，及時撤除其正在享用的正強化物以阻止或削弱兒童這種不良行為的再現(xiàn)，或把個體轉移到正強化物較少的情境中去，這種改變行為的策略稱為隔離。對于兒童的一些外化性問題行為，例如攻擊、威脅、破壞、無禮貌、危險行動、不服從、大叫大哭、威脅、不聽勸告等，暫時隔離是非常有效的懲罰方法。需要的必備工具是一個鬧鐘。隔離的目的是讓孩子因為失去一些活動而感到遺憾，以抑制其在今后的活動中出現(xiàn)類似不良行為。(3）消退法：消退是指在一個確定的情境中，一個以前被強化的反應，若此時這個反應之后并不跟隨著通常的強化，那么在下一次遇到相似情境時，該行為的發(fā)生率就會降低。消退法是一種簡單易行且效果顯著的行為矯正方法。孩子一些無危險的、非破壞性的行為（如嘮叨、發(fā)牢騷、哭、抱怨、制造噪音、頂嘴等），曾經常被批評而得以強化，若現(xiàn)在予以漠視或視而不見，久之則會因失去注意而逐漸減少或消失。值得注意的是，消退所期望的效果、極少即時出現(xiàn)。常常是在行為減少前，不良行為在頻率和強度方面均有一個短暫的增加，經過一段時間后才能逐步見效。2.認知行為訓練這種療法的原理假設有兩個：一是人類行為以認知為中介；二是認知的缺少引起個人情緒的失調。這種療法的主旨是改變患兒的思維形式、信念態(tài)度和意見及達到其行為的改變。認知行為治療首先要識別患兒有害的自我認知方式，通過認知行為干預消除這種方式，患兒通過訓練可以養(yǎng)成“三思而后行”以及在活動中“停下來，看一看，聽一聽，想一想”的習慣，增強患兒的自我控制、自我指導、自我調節(jié)，勤思考和提高解決問題的能力。3.感覺統(tǒng)合訓練感覺統(tǒng)合是指大腦將從身體各種感覺器官傳來的感覺信息進行多次的組織分析和綜合處理，做出正確決策，使整個機體和諧有效地運作。當大腦對感覺信息的統(tǒng)合發(fā)生問題時，就會使機體不能有效運作，稱為感覺統(tǒng)合失調。ADHD患兒常常伴有感覺統(tǒng)合失調和協(xié)調平衡障礙的問題，因此，對患兒前庭功能、觸覺和本體感覺進行針對性的強化訓練，可以幫助其建立和恢復健康和正常的運動模式。