注意缺陷多動(dòng)障礙診療常規(guī)定義注意缺陷多動(dòng)障礙（attention

deficit

hyperactivity

disorders,ADHD）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病之一，以在認(rèn)知參與的活動(dòng)中注意力不集中、注意缺乏持久性，活動(dòng)量多且經(jīng)常變換內(nèi)容，行為沖動(dòng)、唐突、不顧及后果為主要特征。智力可以正常或接近正常，伴有學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系和自我評(píng)價(jià)低下。（二）病因和發(fā)病機(jī)制目前ADHD的病因和發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，現(xiàn)認(rèn)為該病是多種遺傳、生物、心理和社會(huì)因素所致的一種綜合征。1.遺傳因素ADHD具有高度的遺傳性，是受遺傳和環(huán)境因素共同作用的復(fù)雜疾病。2.生物因素(1）神經(jīng)生化因素：神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)主要通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)作為媒介進(jìn)行信息交換。5－羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）在腦內(nèi)屬于兩種功能拮抗的中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，ADHD患兒中樞神經(jīng)遞質(zhì)兩者之間存在不平衡。(2）腦組織結(jié)構(gòu)異常：ADHD兒童的腦結(jié)構(gòu)和功能與正常對(duì)照組兒童存在差異，而且報(bào)告異常主要集中分布在腦的額葉、扣帶回、紋狀體及其相關(guān)的基底節(jié)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。目前已證實(shí)前額葉和紋狀體的體積小與腦抑制功能不足有關(guān)。(3）輕度腦損傷和額葉發(fā)育遲緩：母親患孕期綜合征、毒血癥、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或早產(chǎn)等因素可導(dǎo)致胎兒大腦缺氧而引起損傷，凡影響額葉發(fā)育成熟的各種因素均可致病。(4）神經(jīng)電生理功能異常：ADHD患兒腦電圖功率譜分析發(fā)現(xiàn)：ADHD患兒具有覺(jué)醒不足的問(wèn)題，覺(jué)醒不足屬于大腦皮質(zhì)抑制功能不足，從而誘發(fā)皮質(zhì)下中樞活動(dòng)釋放，表現(xiàn)出多動(dòng)。3.環(huán)境因素

家庭不和睦以及父母教育不當(dāng)?shù)腁DHD患兒會(huì)有更多的破壞性行為問(wèn)題，社會(huì)心理壓力以及不當(dāng)?shù)募彝ソ逃芸赡苁菍?dǎo)致ADHD發(fā)生的潛在因素。輕微的鉛負(fù)荷增高即有可能引起神經(jīng)生理過(guò)程的損害，導(dǎo)致多動(dòng)、注意力不集中、易沖動(dòng)等。（三）臨床特點(diǎn)一）癥狀1.ADHD三大核心癥狀

包括以下幾方面：(1）注意缺陷：難以將精力集中于所需完成任務(wù)當(dāng)中；無(wú)法抵御干擾因素；注意力難以保持長(zhǎng)久；難以完成任務(wù)的組織實(shí)施；常常無(wú)法完成任務(wù)。(2）多動(dòng)：無(wú)法安靜地坐在課堂里聽(tīng)完一堂課；常常無(wú)目的地來(lái)回走動(dòng)、奔跑、跳躍；總是不停地活動(dòng)與說(shuō)話，少有片刻安靜；總是動(dòng)手動(dòng)腳、課堂小動(dòng)作、干擾他人。(3）沖動(dòng)：極端缺乏耐心；行為唐突；突然插話；干擾他人；難以自制。2.繼發(fā)癥狀

包括以下幾個(gè)方面：(1）學(xué)習(xí)困難：多動(dòng)癥兒童在學(xué)業(yè)上最突出的表現(xiàn)是成績(jī)波動(dòng)性大，一般都學(xué)習(xí)成績(jī)低下。(2）運(yùn)動(dòng)與感知功能異常：部分患兒手指精細(xì)協(xié)調(diào)困難，快速輪替動(dòng)作不靈活，拿筷子、握筆書(shū)寫(xiě)、扣紐扣、系鞋帶、做手工操作等動(dòng)作笨拙。手眼協(xié)調(diào)性差，共濟(jì)活動(dòng)不協(xié)調(diào)。視運(yùn)動(dòng)功能障礙，空間位置障礙，左右分辨困難，眼球輕微震顫。(3）品行問(wèn)題：由于患兒對(duì)環(huán)境中抑制性信息反應(yīng)缺乏，難以接受約束和控制，所以部分多動(dòng)癥兒童出現(xiàn)違抗性、攻擊性和反社會(huì)性行為。(4）情緒問(wèn)題：多動(dòng)癥患兒常常自我評(píng)價(jià)降低，自信心不足，把自己看成不成功和無(wú)能的人，表現(xiàn)為煩躁、煩惱、激越、煩悶，甚至還出現(xiàn)自傷、攻擊他人的行為。(5）人際關(guān)系問(wèn)題：由于核心癥狀以及繼發(fā)性品行問(wèn)題，多動(dòng)癥患兒在與同伴、老師及父母關(guān)系方面經(jīng)常存在問(wèn)題，與環(huán)境發(fā)生沖突，社會(huì)適應(yīng)和調(diào)節(jié)困難。3.ADHD共患病ADHD易于合并對(duì)立違抗性障礙（oppositional

defiant

disorder,ODD)、品行障礙（conduct

disorder,CD）、焦慮、抑郁癥、學(xué)校障礙、抽動(dòng)癥、睡眠障礙等多種心理行為異常，稱為ADHD共患病。起病時(shí)間多動(dòng)癥的起病大部分是在6歲以前，一些兒童在嬰兒期就表現(xiàn)出好動(dòng)的特征。其中部分在3歲左右起病，一般癥狀最突出的時(shí)期是小學(xué)3~4年級(jí)，到少年期后部分兒童的癥狀減輕或消失，也有一些兒童的部分癥狀持續(xù)到成年期。（四）診斷與鑒別診斷一）診斷ADHD的診斷多以患兒家長(zhǎng)和教師提供的病史、臨床表現(xiàn)特征、體格和精神檢查為主要依據(jù)，采用量表評(píng)分，輔以相關(guān)檢查排除其他精神疾患后，作出診斷可以根據(jù)需要選用診斷標(biāo)準(zhǔn)，2016年中國(guó)《ADHD臨床診療常規(guī)》建議采用DSM-V的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以確保診斷的準(zhǔn)確性和減少診斷方法的變異；DSM-V標(biāo)準(zhǔn)將ADHD分為注意力不集中、多動(dòng)/沖動(dòng)和混合型三類。1.癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

包括以下幾個(gè)方面：(1）注意缺陷癥狀：符合下述注意缺陷癥狀中至少6項(xiàng)（且癥狀出現(xiàn)在7歲以前）持續(xù)至少6個(gè)月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱；①在學(xué)習(xí)、工作或其他活動(dòng)中，常常不注意細(xì)節(jié)，容易出現(xiàn)粗心所致的錯(cuò)誤；②在學(xué)習(xí)或游戲活動(dòng)時(shí)，常常難以保持注意力；③注意力不集中，說(shuō)話時(shí)常常心不在焉，似聽(tīng)非聽(tīng)；④往往不能按照指示完成作業(yè)、日常家務(wù)或工作，不是由于對(duì)抗行為或未能理解所致；⑤經(jīng)常難以完成有條理、有順序的任務(wù)或其他活動(dòng)；⑥不喜歡、不愿意從事那些需要精力持久的事情如作業(yè)或家務(wù)，常常設(shè)法逃避；⑦常常丟失學(xué)習(xí)、活動(dòng)所必需的東西，如玩具、書(shū)、鉛筆或工具等；⑧很容易受外界刺激而分心；⑨在日?；顒?dòng)中常常丟三落四。(2）多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀：符合下述多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀中至少6項(xiàng)：持續(xù)至少6個(gè)月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱。1）常常手腳動(dòng)個(gè)不?；蛟谧簧吓?lái)扭去；2）在教室或其他要求坐好的場(chǎng)合，常常擅自離開(kāi)座位；3）常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合過(guò)分地奔來(lái)奔去或爬上爬下，在青少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受；4）往往不能安靜地投入游戲或參加業(yè)余活動(dòng)；5）常常一刻不停地活動(dòng)，好像有個(gè)馬達(dá)在驅(qū)動(dòng)他；6）常常話多；常常別人問(wèn)話未完即搶著回答；在活動(dòng)中常常不能耐心地排隊(duì)等待輪換上場(chǎng)；常常打斷或干擾他人，如別人講話時(shí)插嘴或干擾其他兒童游戲。2.起病與病程12歲前出現(xiàn)癥狀，至少持續(xù)6個(gè)月。3.必須具有跨越至少兩種以上場(chǎng)合的一致性即在家中和學(xué)校都必須表現(xiàn)此癥狀才符合要求。某些癥狀造成的損害至少在兩種場(chǎng)合出現(xiàn)（例如學(xué)校和家里）。4.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)在社交、學(xué)業(yè)或成年后職業(yè)功能上，具有負(fù)性的影響證據(jù)。5.必須排除以下疾患精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、兒童精神分裂癥、躁狂發(fā)作和雙相障礙、焦慮障礙、特殊性學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙、各種器質(zhì)性疾患如甲亢和各種藥物的副作用所導(dǎo)致的多動(dòng)癥狀等。診斷必須符合以上5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。二）鑒別診斷診斷ADHD時(shí)需與以下疾病相鑒別：正常兒童的多動(dòng)、情景性多動(dòng)、智力發(fā)育障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）、特殊學(xué)習(xí)障礙（SLD）、抽動(dòng)癥（tics）又稱抽動(dòng)一穢語(yǔ)綜合征（tourettes）、焦慮障礙、品行障礙和對(duì)抗行為等。康復(fù)評(píng)定一）智力測(cè)驗(yàn)韋氏智力量表：ADHD兒童大多智力正常，極少數(shù)處于臨界狀態(tài)。二）學(xué)習(xí)能力評(píng)定學(xué)習(xí)障礙篩查量表（The

Pupil

Rating

Scale

Revised

Screening

for

Learning

Disabilities,PRS）由言語(yǔ)和非言語(yǔ)兩個(gè)類型及五個(gè)成分區(qū)，共24個(gè)題目組成，以五級(jí)記分法評(píng)定，以言語(yǔ)得分在20分以下、非言語(yǔ)得分在40分以下為篩查陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。ADHD兒童常有學(xué)習(xí)成就低下或語(yǔ)言方面的問(wèn)題。三）注意測(cè)定持續(xù)性操作任務(wù)continuous

performance

task,CPT)ADHD的核心癥狀并非多動(dòng)，而是注意缺陷。患兒主要表現(xiàn)為持續(xù)注意障礙和沖動(dòng)控制能力差。目前，對(duì)兒童注意缺陷的評(píng)定多采用持續(xù)性操作任務(wù)（continuous

performance

task,CPT)。四）行為評(píng)定1.Conners兒童行為問(wèn)卷量表

Conners量表分為父母癥狀問(wèn)卷及教師評(píng)定量表，該量表主要由家長(zhǎng)及教師用于兒童行為問(wèn)題的觀測(cè)和評(píng)定兒童行為問(wèn)題?？勺鳛楹饬緼DHD藥物治療乃至行為治療效果的一個(gè)客觀指標(biāo)。量表共48條目，包括品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身障礙、沖動(dòng)·多動(dòng)、焦慮和多動(dòng)指數(shù)6個(gè)因子。除沖動(dòng)－多動(dòng)和多動(dòng)指數(shù)2個(gè)因子外，其他4個(gè)因子（品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身障礙和焦慮）從多個(gè)方面反映了ADHD的合并行為問(wèn)題。2.Achenbach兒童行為量表（Child

Behavior

Checklist,CBCL）由家長(zhǎng)根據(jù)兒童近6個(gè)月來(lái)的行為表現(xiàn)填寫(xiě)，按0、1、2計(jì)分法，專人收集、評(píng)分。CBCL由113個(gè)行為癥狀組成，可分為9個(gè)行為因子，分別為分裂樣、抑郁、交往不良、強(qiáng)迫性、體訴、社交退縮、多動(dòng)、攻擊性、違紀(jì)。把每個(gè)因子所包括的行為癥狀的粗分相加就是因子的分?jǐn)?shù)，再與標(biāo)準(zhǔn)常數(shù)分項(xiàng)比較以判斷是否有行為問(wèn)題。如果有1個(gè)因子分超過(guò)國(guó)內(nèi)常模第98百分位數(shù)時(shí)即確定該因子異常，若有1個(gè)因子異常即判定兒童有行為問(wèn)題。分?jǐn)?shù)越高問(wèn)題越嚴(yán)重。五）感覺(jué)統(tǒng)合能力評(píng)定兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表由58個(gè)題目組成，根據(jù)年齡及性別將各項(xiàng)原始分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)T分?jǐn)?shù)。得分低于40分為有輕度感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)，低于30分為有嚴(yán)重的感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)。（六）康復(fù)治療早期識(shí)別和正確診斷是及時(shí)采取恰當(dāng)治療的前提，而綜合應(yīng)用多種治療方法，是ADHD兒童獲得滿意預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一）藥物治療1.中樞性興奮劑中樞神經(jīng)興奮藥仍是目前治療ADHD的首選藥物。中樞神經(jīng)興奮藥主要有：哌甲酯、鹽酸哌甲酯控釋片、苯異妥英等。2.非中樞興奮藥托莫西?。╝tomoxetine）作為我國(guó)ADHD防治常規(guī)中的主要推薦藥物之一，可用于治療成人及7歲以上兒童的ADHD。3.0.2－腎上腺素能受體激動(dòng)劑可樂(lè)定（clonidine），美國(guó)FDA批準(zhǔn)鹽酸可樂(lè)定緩釋片可單獨(dú)或與興奮劑聯(lián)合使用，治療ADHD(2011)，作為治療ADHD的二線用藥，常與哌甲酯一起用于治療活動(dòng)過(guò)度、有攻擊行為、伴抽動(dòng)的患兒。4.三環(huán)抗抑郁藥

如去甲丙米嗪和去甲替林，只有當(dāng)在哌甲酯和阿托莫西汀無(wú)明顯療效，并且行為介入療法已經(jīng)施行且無(wú)明顯療效時(shí)使用。5.用藥周期及目標(biāo)美國(guó)兒童青少年精神病學(xué)會(huì)（AACAP）建議：足劑量足療程規(guī)范治療ADHD，一般開(kāi)始用藥后4-6個(gè)月癥狀緩解，之后至少維持用藥一年，達(dá)到功能緩解才停藥。二）非藥物治療非藥物治療用于癥狀較輕的兒童或配合藥物治療，不僅能有效地控制和改善患兒的各種癥狀，更有利于建立孩子的自信心，使其更好地融入校園和社會(huì)。對(duì)于有ADHD癥狀的學(xué)齡前兒童，心理社會(huì)的干預(yù)，尤其是家長(zhǎng)教育是首選治療，只有當(dāng)其無(wú)效時(shí)才考慮使用藥物。1.行為矯正療法行為矯正是指運(yùn)用某些程序和方法，來(lái)幫助患兒改變他們的行為，行為治療的目的，就是利用學(xué)習(xí)的原理，通過(guò)條件反射的形式來(lái)改變已經(jīng)習(xí)得的行為。在訓(xùn)練中出現(xiàn)適當(dāng)行為時(shí)，就給予獎(jiǎng)勵(lì)，以鼓勵(lì)其保持并繼續(xù)改進(jìn)；當(dāng)不適當(dāng)行為出現(xiàn)時(shí)，就加以漠視或一定懲罰。一般用于不太嚴(yán)重的ADHD。(1）正性強(qiáng)化法：主要是指通過(guò)表?yè)P(yáng)、贊許、獎(jiǎng)賞等強(qiáng)化物使患兒良好的行為得以持續(xù)。強(qiáng)化物簡(jiǎn)單分為物質(zhì)性、活動(dòng)性和社會(huì)性。行為矯正實(shí)施前需仔細(xì)評(píng)估問(wèn)題行為，確定目標(biāo)行為。目標(biāo)行為的選擇一般從易到難，逐個(gè)進(jìn)行。正強(qiáng)化實(shí)施前，應(yīng)將計(jì)劃告訴患兒，以期取得其積極配合。在選擇強(qiáng)化物的類型時(shí)，應(yīng)了解熟悉孩子的性格和喜好，以幫助選擇恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)化物。實(shí)施正強(qiáng)化應(yīng)注意：1）在目標(biāo)行為出現(xiàn)后立即予以強(qiáng)化；2）給予強(qiáng)化物時(shí)，要向兒童描述被強(qiáng)化的具體行為。例如，表?yè)P(yáng)時(shí)應(yīng)說(shuō)“你把地掃得很干凈”，而不是說(shuō)“你是一個(gè)好孩子”，這樣能使他明確今后該怎么做；3）分配強(qiáng)化物時(shí)，應(yīng)靈活使用口頭贊揚(yáng)、擁抱、微笑等，并時(shí)常更換所用的贊揚(yáng)語(yǔ)句；4）為了防止飽厭情況出現(xiàn)，矯治者在每次強(qiáng)化時(shí)只給予少量的正強(qiáng)化物。適當(dāng)?shù)乜刂普龔?qiáng)化物的發(fā)放數(shù)量；5）可與懲罰法、消退法等聯(lián)合使用。(2）懲罰法：是指當(dāng)兒童在一定情境下產(chǎn)生某一行為后，若即時(shí)使之承受厭惡刺激（又稱懲罰物）或撤除正在享用的正強(qiáng)化物，那么其以后在類似情境下，該行為的發(fā)生頻率就會(huì)降低。與正強(qiáng)化或負(fù)強(qiáng)化相反，懲罰過(guò)程企圖減少某種行為的發(fā)生。懲罰的方式是很多的，常用的包括體罰、譴責(zé)和隔離。應(yīng)盡量避免或禁止使用體罰。譴責(zé)是指當(dāng)兒童出現(xiàn)不良行為時(shí)，及時(shí)給予強(qiáng)烈的、否定的言語(yǔ)刺激或警告語(yǔ)句，以阻止或消除不良行為的出現(xiàn)。譴責(zé)只是一種懲罰的信號(hào)，它不能成為一種獨(dú)立的方法，必須與其他的懲罰技巧結(jié)合使用。隔離是當(dāng)兒童表現(xiàn)出某種不良行為時(shí)，及時(shí)撤除其正在享用的正強(qiáng)化物以阻止或削弱兒童這種不良行為的再現(xiàn)，或把個(gè)體轉(zhuǎn)移到正強(qiáng)化物較少的情境中去，這種改變行為的策略稱為隔離。對(duì)于兒童的一些外化性問(wèn)題行為，例如攻擊、威脅、破壞、無(wú)禮貌、危險(xiǎn)行動(dòng)、不服從、大叫大哭、威脅、不聽(tīng)勸告等，暫時(shí)隔離是非常有效的懲罰方法。需要的必備工具是一個(gè)鬧鐘。隔離的目的是讓孩子因?yàn)槭ヒ恍┗顒?dòng)而感到遺憾，以抑制其在今后的活動(dòng)中出現(xiàn)類似不良行為。(3）消退法：消退是指在一個(gè)確定的情境中，一個(gè)以前被強(qiáng)化的反應(yīng)，若此時(shí)這個(gè)反應(yīng)之后并不跟隨著通常的強(qiáng)化，那么在下一次遇到相似情境時(shí)，該行為的發(fā)生率就會(huì)降低。消退法是一種簡(jiǎn)單易行且效果顯著的行為矯正方法。孩子一些無(wú)危險(xiǎn)的、非破壞性的行為（如嘮叨、發(fā)牢騷、哭、抱怨、制造噪音、頂嘴等），曾經(jīng)常被批評(píng)而得以強(qiáng)化，若現(xiàn)在予以漠視或視而不見(jiàn)，久之則會(huì)因失去注意而逐漸減少或消失。值得注意的是，消退所期望的效果、極少即時(shí)出現(xiàn)。常常是在行為減少前，不良行為在頻率和強(qiáng)度方面均有一個(gè)短暫的增加，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后才能逐步見(jiàn)效。2.認(rèn)知行為訓(xùn)練這種療法的原理假設(shè)有兩個(gè)：一是人類行為以認(rèn)知為中介；二是認(rèn)知的缺少引起個(gè)人情緒的失調(diào)。這種療法的主旨是改變患兒的思維形式、信念態(tài)度和意見(jiàn)及達(dá)到其行為的改變。認(rèn)知行為治療首先要識(shí)別患兒有害的自我認(rèn)知方式，通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)消除這種方式，患兒通過(guò)訓(xùn)練可以養(yǎng)成“三思而后行”以及在活動(dòng)中“停下來(lái)，看一看，聽(tīng)一聽(tīng)，想一想”的習(xí)慣，增強(qiáng)患兒的自我控制、自我指導(dǎo)、自我調(diào)節(jié)，勤思考和提高解決問(wèn)題的能力。3.感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練感覺(jué)統(tǒng)合是指大腦將從身體各種感覺(jué)器官傳來(lái)的感覺(jué)信息進(jìn)行多次的組織分析和綜合處理，做出正確決策，使整個(gè)機(jī)體和諧有效地運(yùn)作。當(dāng)大腦對(duì)感覺(jué)信息的統(tǒng)合發(fā)生問(wèn)題時(shí)，就會(huì)使機(jī)體不能有效運(yùn)作，稱為感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)。ADHD患兒常常伴有感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)和協(xié)調(diào)平衡障礙的問(wèn)題，因此，對(duì)患兒前庭功能、觸覺(jué)和本體感覺(jué)進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化訓(xùn)練，可以幫助其建立和恢復(fù)健康和正常的運(yùn)動(dòng)模式。