區(qū)域阻滯多模式聯合用藥的研究進展

今日主題什么是區(qū)域阻滯？圍繞手術四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術區(qū)的神經干和神經末梢，產生神經支配區(qū)域暫時的感覺和運動功能缺失。適應癥：適用于短小手術及防止穿刺病理組織的手術，操作方法同局部浸潤麻醉。近年來，隨著外周神經置管和連續(xù)給藥技術的開展，區(qū)域阻滯從臨床麻醉逐漸延伸為緩解術后疼痛及其他急、慢性疼痛治療的有效方法。區(qū)域阻滯用于手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛增多的原因ASAII~IV級病人接受四肢、下腹部手術量的增加門診手術比例增加，加快臨床周轉的需要對機體病理生理影響小可降低醫(yī)療費用便于有效的術后鎮(zhèn)痛，無需特殊檢測圍術期區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛機制1.外周敏感化受損組織中釋放炎性因子可增加痛覺感受器的敏感性、誘發(fā)神經源性水腫和組織的痛敏狀態(tài)，即外周敏感化。外周敏感化降低傳入神經末梢的痛閾，直接導致了圍術期的痛覺高敏狀態(tài)2.中樞敏感化外周傷害性刺激引起脊髓神經元興奮性改變，表現為傷害感受區(qū)范圍擴大，閾上刺激作用時間延長，刺激閾值降低等在損傷后對正常無害性刺激反響増加——異常性疼痛不僅對來自損傷區(qū)的機械和熱刺激反響過強——原發(fā)性痛覺過敏；對來自損傷區(qū)周圍的未損傷區(qū)的機械刺激發(fā)生過強反響——繼發(fā)性痛覺過敏圍術期區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛機制3.超前鎮(zhèn)痛

指傷害性刺激作用于機體之前采取一定措施防止中樞神經系統敏化，以消除或減輕術后疼痛。目前超前鎮(zhèn)痛的主要措施

*區(qū)域阻滯，手術切割前局麻或神經阻滯或按管內注人阿片類藥，以阻止傷害性刺激的傳入。

*預先應用N-甲基-D天門冬氨酸拮抗劑，通過阻礙前列腺素的合成。

*預先應用中樞抑制藥如阿片類藥物，以降低中樞興奮性

*預先使用非特異性受體拮抗劑氯胺酮，以阻止中樞敏感化的形成。多模式鎮(zhèn)痛新理念－NSAIDs與區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術之重要

今日主題多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛更有效平安多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術是多模式鎮(zhèn)痛的基石

什么是疼痛？國際疼痛研究會〔IASP〕對疼痛的定義是：“疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷〞。由組織損傷所致的不愉快情緒感受術后鎮(zhèn)痛的目的減輕疼痛降低死亡率盡早出院幫助快速恢復改善生活質量改善術后臨床轉歸圍手術期鎮(zhèn)痛新理念圍手術期鎮(zhèn)痛≠手術后鎮(zhèn)痛圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反響，實質是防止外周及中樞敏化的發(fā)生預防性鎮(zhèn)痛〔PreventiveAnalgesia〕采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段多模式鎮(zhèn)痛〔MultimodalAnalgesia〕能減弱中樞神經系統疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…聯合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低現在更提倡多模式鎮(zhèn)痛目的減少阿片類藥物的用量，減少其副作用提出1990年Dahl等醫(yī)生在結直腸手術中硬膜外〔Loc+Opioid〕+IVNSAIDs鎮(zhèn)痛效果改善，病人康復加速此后，多模式鎮(zhèn)痛得到開展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.現在更提倡多模式鎮(zhèn)痛現代多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域性阻滯技術〞PCEA術中采用局部浸潤〔使用Loc.〕術后傷口使用局部麻醉藥持續(xù)輸注靜脈小劑量利多卡因持續(xù)輸注結合多種藥物NSAIDs，COX-2inhibitors其它藥物對乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可樂定，右美托咪啶，腺苷，鎂離子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers術前采取鎮(zhèn)痛措施有效緩解術后疼痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55術前術中術后

圍手術期為防止痛覺過敏的發(fā)生，應盡早進行術后鎮(zhèn)痛，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛〞。Anesthesiology2003;98:151–5

外周神經元背角脊根神經節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論根底硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術藥物聯合鎮(zhèn)痛的理論根底阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導，不能抑制外周炎癥反響；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時減少中樞COX-2表達上調以抑制中樞痛覺超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多種藥物聯合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛機制互補，具協同作用，增強鎮(zhèn)痛效果；減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量；可能減輕藥物的不良反響；AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.阿片類藥物NSAIDs

對乙酰氨基酚神經阻滯劑協同作用ConcernsOpioid社會潛在成癮性的擔憂臨床醫(yī)師惡心、嘔吐呼吸抑制病人不良反響阿片類藥物副作用日益引發(fā)關注

Anesthesiology2004;101:212–27專家共識對多模式鎮(zhèn)痛的推薦輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射如:髖關節(jié)置換術子宮切除術頜面外科(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)外周神經阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)如:開胸術上腹部手術大血管(主動脈)手術全膝、髖關節(jié)置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)

(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)多模式鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)AnesthAnalg20216;96:469–7114例胃腸手術病人隨機分為3組：局部浸潤+術后鎮(zhèn)痛泵組〔多模式鎮(zhèn)痛組〕、硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈鎮(zhèn)痛組。結果顯示多模式鎮(zhèn)痛組VAS評分更優(yōu)，且各組嚴重不良反響發(fā)生率無顯著差異。多模式聯合鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組靜脈鎮(zhèn)痛組多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

(Non-SteroidAnti-Inflammatory

Drugs)

人類使用非甾體抗炎藥〔nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs〕已有100多年的歷史；全球每天約有3千萬人使用NSAIDs，僅美國每年就有7～10億張NSAIDs處方。在國內，NSAIDs銷量僅次于抗感染藥，位居第二；NSAIDs致不良反響的發(fā)生率之高，同樣不容無視。在所有有關藥物不良反響的報道中，NSAIDs占25％。聯合NSAIDs術后鎮(zhèn)痛獲益更明確

NSAIDs與阿片類藥物聯合鎮(zhèn)痛阿片節(jié)儉效應阿片類藥物不良反響顯著減少加強鎮(zhèn)痛效果術前使用NSAIDs圍手術期獲益明確選擇術前采取鎮(zhèn)痛措施以進行術后預防鎮(zhèn)痛患者3261名，隨機分為5組：術前實施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評價指標包括術后最初24-48h患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物的時間。結果顯示：術前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時間。AnesthAnalg2005;100:757–73Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯合鎮(zhèn)痛降低惡心發(fā)生入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗設計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：撫慰劑+阿片類；評估各組不良反響〔惡心〕發(fā)生率。PCA使用NSAIDs聯合鎮(zhèn)痛降低嘔吐發(fā)生Anesthesiology2005;102:1249-60入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗設計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：撫慰劑+阿片類；評估各組不良反響嘔吐發(fā)生率。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯合鎮(zhèn)痛降低嗜睡的發(fā)生入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗設計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：撫慰劑+阿片類；評估各組不良反響〔嗜睡〕發(fā)生率。PCIA使用氟比洛芬酯獲益PCIA參加氟比洛芬酯100-200mg術前、術中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量減少30-50%SFDA唯一批準PCIA使用的NSAIDsPCIA氟比洛芬酯聯合芬太尼術后

術前使用凱紛、術后PCIA鎮(zhèn)痛中凱紛+芬太尼與單純使用芬太尼術后鎮(zhèn)痛效果〔VAS評分、PCIA按壓次數〕的比較Meta分析DataonFile

PCIA氟比洛芬酯聯合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反響術后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯〔凱紛〕+芬太尼與單純使用芬太尼不良反響〔惡心、嘔吐〕的Meta分析DataonFile

多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術區(qū)域阻滯技術是多模式鎮(zhèn)痛的基石PCEA和PCIA、肌肉鎮(zhèn)痛比較Meta分析資料共計收集165項研究，20,000病例三種鎮(zhèn)痛方法，即靜脈、肌肉和PCEAIMPCIAPCEA中度疼痛67.235.820.9嚴重疼痛29.110.47.8完全無痛45471BlockBM,etal.JAMA,2021,290:2454~2463.PCEA疼痛控制的Meta分析Meta分析資料共計收集165項臨床研究，20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和下肢手術結論術后4天之內，硬膜外鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于肌肉或靜脈注射阿片類藥物效果最好的藥物組合是局部麻醉藥加阿片類藥物BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.?11-RCTs,n=1173,MEDLINE1966-1998,硬膜外鎮(zhèn)痛>24h? 硬膜外鎮(zhèn)痛組

-術后心肌梗死〔PMI〕更少

-胸部硬膜外鎮(zhèn)痛相比腰部硬膜外鎮(zhèn)痛的PMI更少? PMI總體發(fā)生率=6.3%,總體死亡