《咳嗽的診療與治療指南(2023)》簡(jiǎn)介

常見(jiàn)咳嗽病因診療與診療呼吸內(nèi)科俞博資料圖片起源于網(wǎng)絡(luò)，供同道業(yè)務(wù)交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)絡(luò)刪除。謝謝咳嗽總論2023版咳嗽指南創(chuàng)新之處常見(jiàn)咳嗽疾病的診療、治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療目錄咳嗽的定義咳嗽是機(jī)體主要的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子單疾病狀態(tài)下，頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響咳嗽是造成內(nèi)科門(mén)診患者就診的最常見(jiàn)癥狀咳嗽分類(lèi)按時(shí)間：＜3周

急性咳嗽3-8周亞急性咳嗽＞8周

慢性咳嗽按性質(zhì)：干咳濕咳按胸部X線檢驗(yàn)有無(wú)異常：X線胸片有明顯病變，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等X線無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即一般所說(shuō)的慢性咳嗽（指南要點(diǎn)內(nèi)容）咳嗽總論2023版咳嗽指南創(chuàng)新之處常見(jiàn)咳嗽疾病的診療、治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療目錄證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)原則結(jié)合ACCP2023和GRADE措施

證據(jù)質(zhì)量證據(jù)等級(jí)解釋A證據(jù)來(lái)自高質(zhì)量的RCT或者M(jìn)eta分析B證據(jù)來(lái)自其他對(duì)照研究或設(shè)計(jì)有缺陷的RCTC證據(jù)來(lái)自非隨機(jī)、病例對(duì)照或其他觀察性研究D專(zhuān)家意見(jiàn)

推薦強(qiáng)度推薦等級(jí)解釋1強(qiáng)推薦2弱推薦3沒(méi)有明確推薦意見(jiàn)2023中國(guó)咳嗽指南主要更新內(nèi)容（1）首次采用循證醫(yī)學(xué)措施，形成推薦意見(jiàn)。（2）對(duì)原有的章節(jié)進(jìn)行了更新和擴(kuò)展。（3）增長(zhǎng)了咳嗽的評(píng)估。（4）增長(zhǎng)了咳嗽的中醫(yī)中藥治療。（5）增長(zhǎng)了小朋友慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則。（6）增長(zhǎng)了慢性咳嗽的少見(jiàn)病因和罕見(jiàn)病因。（7）簡(jiǎn)介了不明原因咳嗽（難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征）等有關(guān)問(wèn)題。咳嗽總論2023版咳嗽指南創(chuàng)新之處常見(jiàn)咳嗽疾病的診療、治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療目錄急性咳嗽病因分類(lèi)亞急性咳嗽病因分類(lèi)感染后咳嗽定義的變遷中國(guó)咳嗽診治指南（2023版）-大囊括呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，除呼吸道病毒外，其他病原體如細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體均可能引起感染后咳嗽中國(guó)咳嗽診治指南（2023版）-細(xì)分類(lèi)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，連續(xù)3-8周，考慮感染后咳嗽（PIC），部分非經(jīng)典病原體感染誘發(fā)的咳嗽與病毒感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制與治療不同，稱(chēng)為“遷延性感染性咳嗽”感染后咳嗽（PIC）遷延性感染性咳嗽肺炎支原體、衣原體細(xì)菌百日咳感染后咳嗽（PIC）的診療與治療臨床特征及診療：發(fā)病早期有明確的呼吸道感染史，如流清鼻涕、打噴嚏、流淚、咽痛、咳嗽等感冒癥狀；急性期癥狀消失后，咳嗽遷延不愈，干咳少痰，連續(xù)3-8周；胸部X片無(wú)異常；排除其他引起咳嗽的原因診療主要根據(jù)臨床癥狀治療：復(fù)方甲氧那明治療PIC有效(2C)蘇黃止咳膠囊治療PIC有效（2C）孟魯斯特對(duì)感染后咳嗽治療無(wú)效，不提議使用(2B)ICS治療PIC效果不確切，不提議使用(2B)中國(guó)咳嗽指南2023遷延性感染性咳嗽遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細(xì)菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于嬰幼兒及年老體弱者。血清學(xué)抗體檢測(cè)是診療支原體/衣原體感染的最有效的手段，有利于臨床早期診療，可作為常規(guī)輔助檢驗(yàn)(1C)。血冷凝集素≥1∶64，急性期和恢復(fù)期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長(zhǎng)，表白近期有支原體感染(2D)。衣原體血清抗體效價(jià)≥4倍或單次抗體滴度IgM≥1∶16或IgG≥1∶512對(duì)衣原體感染有診療意義。遷延性感染性咳嗽肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹喏酮類(lèi)抗菌藥物治療有效(2C)。由革蘭陽(yáng)性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類(lèi)藥物，療程需2～3周(2B)。遷延性感染性咳嗽青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體滴度較高時(shí)，應(yīng)考慮百日咳感染的可能性(2C)。根據(jù)百日咳的經(jīng)典癥狀，如陣發(fā)性咳嗽、咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘息癥狀來(lái)診療百日咳感染價(jià)值有限(2A)?？拱偃湛榷舅乜贵wIgG(anti－PT－IgG)、PCR、細(xì)菌培養(yǎng)在百日咳診療中具有一定價(jià)值(2C)。一旦診療百日咳，應(yīng)盡早(起病后1～2周卡他期內(nèi))開(kāi)始大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療，雖然治療不能變化疾病進(jìn)程，但能夠降低疾病的傳染性(1B)。對(duì)于非卡他期(遷延期)百日咳患者，不提議使用抗生素治療(1A)。不提議使用皮質(zhì)類(lèi)固醇、β2－腎上腺素受體激動(dòng)劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳(1A)。慢性咳嗽病因的亞急性階段單純依托感冒或上呼吸感染的病史和患者的咳嗽癥狀診療感染后咳嗽可能會(huì)造成漏診，某些所謂“頑固性感染后咳嗽”可能為CVA、UACS和EB等鑒別診療——CVA：夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮EB：刺激性干咳，氣道嗜酸炎癥，無(wú)氣道高反應(yīng)性，先考慮UACS：伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮GERC：伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮AC：排除其他咳嗽病因，伴變應(yīng)征提議必要時(shí)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)及誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類(lèi)學(xué)檢驗(yàn)

上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴流綜合征（PNDS）

咳嗽變異性哮喘（CVA）

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）

胃-食管反流性咳嗽（GERC）

變應(yīng)性咳嗽（AC）

慢性咳嗽常見(jiàn)病因鼻后滴流(PND)鼻腔或副鼻竇分泌物流入咽喉正常的生理過(guò)程上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征(UACS/PNDS)鼻炎或鼻竇炎分泌物漏進(jìn)并刺激咽喉部而引起的多種臨床癥狀的總稱(chēng)上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征(UACS/PNDS)

造成UACS/PNDS鼻炎分類(lèi)感染性病毒、細(xì)菌異物藥物性甲狀腺機(jī)能減退妊娠過(guò)敏性常年性季節(jié)性非過(guò)敏性血管運(yùn)動(dòng)性非過(guò)敏性伴有Eos增多腫瘤、畸形感染后慢性鼻竇炎急性慢性臨床體現(xiàn)咳嗽（在其他鼻部癥狀緩解時(shí)出現(xiàn)或加重）鼻后滴流感咽喉清潔感流鼻涕鼻黏膜充血咽后壁淋巴濾泡增生，卵石樣外觀咽后壁黏液、黏膿性或膿性分泌物臨床體現(xiàn)鼻旁竇黏膜肥厚>6mm鼻旁竇黏膜模糊鼻竇腔有液平

診療要綜合多項(xiàng)原則病史：有慢性鼻炎和鼻竇炎首先考慮癥狀:慢性咳嗽和鼻咽部癥狀體征：慢性咽喉炎X線檢驗(yàn)：可正?；虮歉]炎體現(xiàn)針對(duì)性治療證明：臨床體現(xiàn)無(wú)特異性，這步尤其主要治療非過(guò)敏性鼻炎及一般感冒：治療首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)?A），大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效過(guò)敏性鼻炎：過(guò)敏性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療（1A）鼻吸入激素：布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等第二代抗組胺藥：氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等第一代抗組胺藥效果類(lèi)似，單嗜睡等不良反應(yīng)較明顯咳嗽變異性哮喘(CVA)CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘咳嗽是其惟一或主要臨床體現(xiàn)無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征有氣道高反應(yīng)性慢性咳嗽最常見(jiàn)病因咳嗽變異性哮喘(CVA)臨床體現(xiàn)刺激性干咳，一般咳嗽比較劇烈夜間及凌晨咳嗽為期主要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等輕易誘發(fā)或加重咳嗽變異性哮喘(CVA)抗哮喘治療有效支氣管舒張劑治療有效不提議列為診療原則（約30%哮喘患者對(duì)支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳不提議列為診療原則-2023版）治療反應(yīng)性輔助檢驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速日間變異率>10％

（若無(wú)法開(kāi)展激發(fā)試驗(yàn)，可監(jiān)測(cè)PEF）或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽癥狀咳嗽變異性哮喘(CVA)治療原則——與經(jīng)典哮喘相同ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更迅速和有效地環(huán)節(jié)咳嗽癥狀（1B）假如患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，提議口服糖皮質(zhì)激素治療（10-20mg/d,3-5d）（2C）白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者嗜酸癥狀，改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥（2B）蘇黃止咳膠囊治療有效（2B）臨床特點(diǎn)慢性咳嗽是唯一癥狀，病程從8周以上至10余年不等，大多為干咳，有時(shí)有少許白色黏液痰，但不伴有喘息，體檢兩肺無(wú)哮鳴音，肺功能、峰流速變異率和氣道反應(yīng)性都正常，但誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞百分比>2.5%，一般在10-15%之間，是慢性咳嗽的一種主要病因，大約占慢性咳嗽的10%?？股睾椭夤軘U(kuò)張劑不能緩解咳嗽，僅對(duì)皮質(zhì)激素起反應(yīng)，在咳嗽癥狀得到控制的同步，誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞也降低嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)EB診療慢性咳嗽，多為刺激性干咳X線胸片正常肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)嗜酸細(xì)胞百分比≥2.5%排除其他嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效EB治療吸入糖皮質(zhì)激素8w以上短期口服強(qiáng)的松3-6d胃-食管反流性咳嗽(GERC)特殊類(lèi)型的GERD以慢性咳嗽為突出體現(xiàn)又稱(chēng)為反流性咳嗽綜合征慢性咳嗽的常見(jiàn)病因胃-食管反流性咳嗽(GERC)咳嗽特點(diǎn)：多為干咳咳嗽白天出現(xiàn)，入睡后消失進(jìn)食時(shí)或餐后加重平臥、彎腰、大笑或下蹲可誘發(fā)可伴反酸、燒心、胸痛和聲音嘶啞GERC診療原則慢性咳嗽，以白天為主，伴或不伴有反酸或燒心?？捎醒屎硌左w征24h食管pH監(jiān)測(cè)或多通道聯(lián)合阻抗-pH監(jiān)測(cè)DeMeester積分≧12.72，和/或SAP≧80%抗反流治療后咳嗽明顯緩解或消失MII-pH胃-食管反流性咳嗽(GERC)治療目的：降低反流時(shí)間和頻率消除刺激胃內(nèi)容物反流原因改善癥狀胃-食管反流性咳嗽(GERC)治療措施：調(diào)整生活方式：高蛋白、低脂飲食，睡前2-3h禁食、禁飲，不吃酸性飲料或食物，減輕體重、戒煙、戒咖啡抗酸劑和胃腸道動(dòng)力藥物：首選PPI，至少2周判斷效果，療程3月以上難治性GERC：巴氯芬，加巴噴丁仍無(wú)效者，可考慮內(nèi)鏡下胃黏膜折疊術(shù)等抗反流手術(shù)變應(yīng)性咳嗽（AC）臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類(lèi)咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。慢性咳嗽患者假如支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能(2C)。變應(yīng)性咳嗽（AC）臨床體現(xiàn)刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等輕易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)嗜酸粒細(xì)胞百分比正常。變應(yīng)性咳嗽（AC）診療原則(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳。(2)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。(3)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高。(4)具有下列指征之一：①有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史。②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性。③血清總IgE或特異性IgE增高。(5)糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。變應(yīng)性咳嗽（AC）治療糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上，早期可短期口服糖皮質(zhì)激素(3～5d)(2C)其他慢性咳嗽病因慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥氣管-支氣管結(jié)核藥物性咳嗽（尤其ACEI有關(guān)咳嗽）慢性咳嗽占1.7-12%支氣管肺癌心理性咳嗽心理性咳嗽(psychologiccough)心理性咳嗽是因?yàn)榛颊邍?yán)重心理問(wèn)題引起，又稱(chēng)為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小朋友相對(duì)常見(jiàn)。在精神疾病分類(lèi)中，沒(méi)有心理性疾病分類(lèi)的診療名詞，發(fā)病機(jī)制可能不是單一的心理原因，而與中樞調(diào)整紊亂有關(guān)，所以稱(chēng)之為中樞性咳嗽可能更為合理。心理性咳嗽經(jīng)典體現(xiàn)日間咳嗽，專(zhuān)注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦急癥狀。多種心理原因，如感覺(jué)、信念、情緒、學(xué)習(xí)及習(xí)慣方式等可造成咳嗽，臨床應(yīng)予以注重。目前心理性咳嗽的診療系排它性診療，缺乏特異性診療原則，只有在慢性咳嗽的常見(jiàn)病因和少見(jiàn)病因排除后才干考慮此診療。對(duì)于小朋友心理性咳嗽患者，暗示療法、心理疏導(dǎo)等心理治療措施可獲益（2B）。能夠短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可合適應(yīng)用抗焦急或抗憂郁等精神類(lèi)藥物，輔以心理干預(yù)治療。小朋友患者應(yīng)注意與抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征相鑒別。喉癌、會(huì)厭發(fā)育不全、扁桃體腫大、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、OSA等氣管支氣管軟化癥、復(fù)發(fā)性軟骨炎、氣管狹窄、氣管憩室、支氣管異物等肺間質(zhì)纖維化、淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等頸椎病、肝海綿狀血管瘤、乳糜瀉、外耳道耵聹、胸膜子宮內(nèi)膜異位癥等心包囊腫、胸腺瘤、心律失常及左心功能不全、食管腫瘤、霍奇金淋巴瘤等上氣道疾病其他氣管疾病肺部疾病縱膈疾病慢性咳嗽少見(jiàn)原因少見(jiàn)病因不明原因慢性咳嗽，慢性咳嗽高敏綜合征（CHS）多數(shù)慢性咳嗽患者能夠取得明確的病因診療并在針對(duì)性治療后咳嗽可緩解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在進(jìn)行了全方面檢驗(yàn)、治療之后，病因仍無(wú)法明確。既往將這一類(lèi)咳嗽歸為不明原因慢性咳嗽，又稱(chēng)為特發(fā)性咳嗽。不明原因慢性咳嗽的診療原則必須經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的慢性咳嗽病因檢驗(yàn)，排除已知的慢性咳嗽病因，針對(duì)慢性咳嗽病因治療無(wú)效的情況下，方可考慮不明原因慢性咳嗽。此類(lèi)患者以中年女性多見(jiàn)，常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)原因，主要體現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對(duì)油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時(shí)講話及緊張亦會(huì)引起咳嗽，對(duì)目前的常規(guī)治療無(wú)效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因?yàn)檫@些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年來(lái)提出一種新的診療名詞“咳嗽高敏綜合征”，用于描述此類(lèi)慢性咳嗽患者。臨床診療不明原因慢性咳嗽需謹(jǐn)慎，應(yīng)在進(jìn)行了慢性咳嗽有關(guān)的檢驗(yàn)和有關(guān)治療后，咳嗽病因仍不能明確，癥狀不能緩解者方可考慮。不明原因慢性咳嗽的治療目的治療應(yīng)以降低咳嗽敏感性為目的。但目前對(duì)咳嗽高敏綜合征的治療選擇有限，涉及了藥物治療手段及非藥物治療手段。臨床研究成果顯示神經(jīng)調(diào)整因子類(lèi)藥物加巴噴丁治療有效[(2B)，其他藥物如阿米替林，巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林等亦可選用(2C)。非藥物治療手段涉及語(yǔ)言病理治療及咳嗽克制性理療，統(tǒng)稱(chēng)為咳嗽克制性治療(coughsuppressiontherapy，CST)?？人钥酥菩灾委熢诟纳苹颊呖人杂嘘P(guān)生活質(zhì)量，降低咳嗽敏感性及咳嗽頻率方面顯示出了一定的效果(2B)。咳嗽總論2023版咳嗽指南創(chuàng)新之處常見(jiàn)咳嗽疾病的診療、治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療目錄中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)推薦慢性咳嗽病因診療流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診療與治療指南(2023版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,202339(5)慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療

慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指病因診療不擬定的情況下，根據(jù)病情和可能的診療予以相應(yīng)的治療措施，經(jīng)過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診療。慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療原則

1．推薦首先針對(duì)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因進(jìn)行治療，國(guó)內(nèi)外研究成果顯示，慢性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)镃VA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC(1A)。全國(guó)多中心慢性咳嗽病因調(diào)查咳嗽病因

病因分布咳嗽變異性哮喘32.6%上氣道咳嗽綜合征18.6%嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎17.2%變應(yīng)性咳嗽13.2%胃食管反流性咳嗽4.6%其他18.4%賴(lài)克方,等