第三節(jié)觸診（一）、肝臟觸診：目的：了解肝下緣的位置、質(zhì)地、邊緣、表面和搏動(dòng)。方法：?jiǎn)问钟|診法：較為常用，檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部估計(jì)肝下緣的下方。隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正中線anteriormedianline上分別測(cè)量其與肋緣或劍突下距離。第一頁(yè)第二頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（一）、肝臟觸診注意事項(xiàng)：(1)并攏四指中最敏感的觸診部位是示指的橈側(cè)radialis。(2)檢查腹肌發(fā)達(dá)者，右手宜置于腹直肌外緣處向上觸診，否則肝緣易被掩蓋或?qū)⒏怪奔‰靹澱`為肝緣。(3)觸診肝臟需密切配合呼吸動(dòng)作，并且于吸氣時(shí)手指上抬速度一定落后于腹壁的抬起。(4)當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時(shí)，如右腹部較飽滿，應(yīng)考慮肝臟巨大，手指可能自始即在肝臟上面故觸不到肝緣。需下移初始位置。第二頁(yè)第三頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（一）、肝臟觸診注意事項(xiàng)：(5)如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時(shí)，可應(yīng)用浮沉觸診法ballottement，即用并攏三手指垂直在肝緣附近沖擊連續(xù)按壓數(shù)次，待推開(kāi)之臟器再次浮起時(shí)常可被指尖觸及，此法在脾臟觸診時(shí)亦可應(yīng)用。(6)鑒別易誤為肝下緣的其他腹腔內(nèi)容如：橫結(jié)腸transversecolon：腹直肌腱劃tendinousintersection：右腎下極inferiorpoleofrightkidney：第三頁(yè)第四頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，（1）使肝下緣緊貼前腹壁下移，（2）并限制右下胸?cái)U(kuò)張，（3）以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效果。第四頁(yè)第五頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（一）肝臟觸診：觸及肝臟應(yīng)描寫下列內(nèi)容：大小：肝下移、肝腫大、肝縮小質(zhì)地：質(zhì)軟soft、韌tenacious、硬hard表面狀態(tài)及邊緣：壓痛：叩擊痛搏動(dòng)beat/pulsation：?jiǎn)蜗蛐院蛿U(kuò)張性搏動(dòng)肝區(qū)摩擦感frictionalsenseofhepaticregion：肝頸返流征（hepatojugulorreflux）肝震顫liverthrill：第五頁(yè)第六頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診肝臟觸診：由于肝病性質(zhì)不同，特點(diǎn)不同：急性肝炎：有壓痛肝瘀血：肝頸返流癥陽(yáng)性肝膿腫：有劇烈壓痛脂肪肝fattyliver：無(wú)壓痛肝硬化：早期腫大tumefaction，晚期縮小decreasedsize/diminution肝癌：質(zhì)堅(jiān)硬如石，表面高低不平，有大小不等結(jié)節(jié)或巨塊。第六頁(yè)第七頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（二）脾臟觸診：正常情況下，脾臟不能觸及。觸診方法：患者仰臥，兩腿屈曲，醫(yī)生左手繞過(guò)患者腹前方，手掌置于其左腰部第7-10肋處，將脾從后向前托起。右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸到脾緣或左肋緣。見(jiàn)圖。第七頁(yè)第八頁(yè)，共48頁(yè)。脾臟觸診第八頁(yè)第九頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（二）脾臟觸診：觸診方法：在脾輕度腫大而仰臥位不易觸到時(shí)，可囑患者取左側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診容易觸到。注意：觸及脾切跡，即可確認(rèn)觸及脾臟。第九頁(yè)第十頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診脾腫大的測(cè)量方法：甲乙線（１線）：甲丙線（２線）：丁戊線（３線）：見(jiàn)圖：第十頁(yè)第十一頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診脾臟腫大分為：輕度腫大：指深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下２cm為輕度腫大；中度腫大：指超過(guò)２cm至臍水平線以上；高度腫大：指超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。第十一頁(yè)第十二頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診在左肋緣下還可觸到其他包塊，需與脾臟鑒別：增大的左腎：腫大的肝左葉enlargedleftlobeofliver：胰尾部囊腫tailofpancreascyst：結(jié)腸脾曲腫物splenicflexureofcolon：第十二頁(yè)第十三頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診觸及脾臟需注意：大小：bulk/dimension/size質(zhì)地：substance/qualitynature表面情況：surfacecondition壓痛：tenderness摩擦感：frictionalsense第十三頁(yè)第十四頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（二）、脾臟觸診：脾腫大的原因：splenomegaly脾輕度腫大：脾中度腫大：脾高度腫大：脾囊腫：spleniccyst脾壓痛：脾摩擦感：第十四頁(yè)第十五頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（三）、膽囊cholecyst觸診：觸診方法：用單手觸診法或鉤指觸診法。正常膽囊隱于肝臟之后，不能觸及。膽囊腫大時(shí)方超過(guò)肝緣及肋緣，此時(shí)可在右肋下、腹直肌外緣處觸到。腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，張力較高常有觸痛，隨呼吸上下移動(dòng)。第十五頁(yè)第十六頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（三）、膽囊觸診：常見(jiàn)病變：急性膽囊炎：膽囊腫大呈囊性感，有明顯壓痛。壺腹周圍癌：膽囊腫大呈囊性，無(wú)壓痛。膽囊結(jié)石：(cholelithiasis)膽囊腫大，有實(shí)性感。膽囊癌：(carcinomaofgallbladder)膽囊腫大，有實(shí)性感。第十六頁(yè)第十七頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（三）、膽囊觸診：Murphy氏征方法：見(jiàn)圖。Courvoisier氏征：指黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大但無(wú)壓痛absenceoftenderness。見(jiàn)于胰頭癌壓迫compression/oppresion/stress膽總管所致。第十七頁(yè)第十八頁(yè)，共48頁(yè)。Murphy征檢查法第十八頁(yè)第十九頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（四）、腎臟觸診：方法：雙手觸診法。體位：posture鑒別腫大的腎臟：肝、脾臟。腎腫大：tumefactionofkidney腎腫瘤：tumourofkidney第十九頁(yè)第二十頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（四）、腎臟觸診：當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，有些部位可出現(xiàn)壓痛點(diǎn)：見(jiàn)圖：季肋點(diǎn)：上輸尿管點(diǎn)superiorureterpoint：中輸尿管點(diǎn)：肋脊點(diǎn)：肋腰點(diǎn)：第二十頁(yè)第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。腎和尿路壓痛點(diǎn)第二十一頁(yè)第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（五）、膀胱觸診：方法：?jiǎn)问只杏|診法：自臍向恥骨聯(lián)合方向觸摸。鑒別：妊娠子宮graviduterus、卵巢囊腫ovarian

cyst及直腸腫物。膀胱脹大原因：前列腺肥大、癌、脊髓病等。第二十二頁(yè)第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診胰腺觸診：位置：相當(dāng)于第1-2腰椎處（臍上5-10cm），胰頭胰頸約于中線偏右，胰尾在中線左側(cè)。急性胰腺炎（出血性）：慢性胰腺炎：質(zhì)硬無(wú)移動(dòng)性胰腺癌：第二十三頁(yè)第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診四、腹部包塊：（一）、正常腹部可觸到的包塊：(1)腹直肌肌腹及腱劃：(2)腰椎椎體及骶骨岬：(3)乙狀結(jié)腸糞塊：(4)橫結(jié)腸transversecolon：(5)盲腸：(6)腹主動(dòng)脈(7)右腎下極第二十四頁(yè)第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診（二）、異常包塊：如在腹部觸到上述內(nèi)容以外的包塊，則應(yīng)視為異常，多有病理意義。觸到這些包塊時(shí)需注意下列各點(diǎn)：第二十五頁(yè)第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。

第三節(jié)觸診（二）、異常包塊：位置：大小：形態(tài)：質(zhì)地qualitynature：壓痛：搏動(dòng)beat/pulsation/impulse：移動(dòng)度degreeofexcursion：與腹壁包塊的鑒別：第二十六頁(yè)第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診五、液波震顫fluidthrill：方法：見(jiàn)圖。此法檢查腹水，需有3000~4000ml以上液量才能查出，不如移動(dòng)性濁音敏感。第二十七頁(yè)第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。液波震顫?rùn)z查法第二十八頁(yè)第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。第三節(jié)觸診六、振水音succussionsplash：當(dāng)胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音。方法：若在清晨空腹或餐后6~8小時(shí)后仍有振水音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。第二十九頁(yè)第三十頁(yè)，共48頁(yè)。第四節(jié)叩診一、腹部叩診音：正常情況下，腹部叩診為鼓音。當(dāng)胃腸高度脹氣和胃腸穿孔致氣腹時(shí)，則鼓音明顯，范圍增大或出現(xiàn)不應(yīng)有鼓音的部位（如肝濁音界）。當(dāng)肝、脾或其它臟器極度腫大，腹腔內(nèi)腫瘤或大量腹水時(shí)，鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰?。第三十?yè)第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。第四節(jié)叩診二、肝、膽囊叩診：肝相對(duì)濁音上界：肝上、下界：約9~11cm。肝濁音界擴(kuò)大amplification/augmentation：肝炎、癌、膿腫、瘀血，多囊肝。肝濁音界縮?。杭毙愿螇乃馈⒏斡不?。肝相對(duì)濁音界消失extinction/abolition：急性胃腸穿孔intestinalperforation。第三十一頁(yè)第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。

胃腸穿孔致膈下游離氣體第三十二頁(yè)第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。

胃腸穿孔致膈下游離氣體第三十三頁(yè)第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。第四節(jié)叩診二、肝、膽囊叩診：肝相對(duì)濁音界上移：右肺纖維化、右下肺不張、氣腹、鼓腸等肝相對(duì)濁音界下移：肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等肝區(qū)叩擊痛：肝炎肝膿腫肝癌等膽囊區(qū)叩痛：膽囊炎第三十四頁(yè)第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。第四節(jié)叩診三、胃泡鼓音區(qū)和脾叩診：胃泡鼓音區(qū)：上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。胃泡鼓音區(qū)縮?。浩⒛[大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大脾濁音區(qū)：位于腋中線第9~11肋之間，長(zhǎng)度約為4~7cm，前方不超過(guò)腋前線。脾濁音區(qū)縮小：左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸第三十五頁(yè)第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。第四節(jié)叩診四、移動(dòng)性濁音：叩診方法（仰臥位或肘膝位）：當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水超過(guò)1000ml時(shí)，可查出移動(dòng)性濁音。第三十六頁(yè)第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。第四節(jié)叩診四、移動(dòng)性濁音：應(yīng)注意鑒別：（1）腸管內(nèi)有大量液體潴留時(shí)，可因患者體位移動(dòng)，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音但常伴移動(dòng)性濁音。（2）巨大卵巢囊腫：見(jiàn)圖。第三十七頁(yè)第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。卵巢囊腫與腹水叩診鑒別示意圖第三十八頁(yè)第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。患者，男性，24歲，周建華住院號(hào)：