皮膚病可疑線索轉(zhuǎn)診單_第1頁(yè)
皮膚病可疑線索轉(zhuǎn)診單_第2頁(yè)
皮膚病可疑線索轉(zhuǎn)診單_第3頁(yè)
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皮膚病可疑線索轉(zhuǎn)診單表1:(縣(市)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村)皮膚病可疑線索轉(zhuǎn)診單可疑者姓名年齡性別住址可疑者體征和癥狀(請(qǐng)?jiān)谙铝锌梢砂Y狀和體征的相應(yīng)序號(hào)上打“√”,可多1、皮膚淺色斑、紅斑、結(jié)節(jié)或斑塊,不癢,久治不愈;2、皮膚的感覺喪失或減退;3、手、足麻木或有刺痛感;4、手、足肌無(wú)力;5、神經(jīng)粗大、疼痛或觸痛;6、面部或耳垂出現(xiàn)腫脹或結(jié)節(jié)斑塊;7、手或足發(fā)生無(wú)痛性傷口或燒傷;8、眉毛稀落或脫落、眼瞼閉合不全、歪嘴、爪手、垂足,手部或足底潰瘍。報(bào)告人身份:(打√)1、本人2、村長(zhǎng)3、村醫(yī)4、村民5、學(xué)生6、其他(注明詳細(xì)身份)報(bào)告人簽名:鄉(xiāng)村醫(yī)師簽名:年月

表2麻風(fēng)病可疑者篩查病例登記表編號(hào)姓名性別年齡家庭現(xiàn)住址有無(wú)家族史聯(lián)系電話主要臨床表現(xiàn)報(bào)告日期核查結(jié)果醫(yī)生簽名填寫說(shuō)明:編號(hào)與皮膚?。╨eprosy)可疑癥狀病例轉(zhuǎn)診單上的編號(hào)一致。報(bào)告單位:填表人:

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