皮膚病可疑線索轉(zhuǎn)診單_第1頁(yè)
皮膚病可疑線索轉(zhuǎn)診單_第2頁(yè)
皮膚病可疑線索轉(zhuǎn)診單_第3頁(yè)
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皮膚病可疑線索轉(zhuǎn)診單表1：（縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村）皮膚病可疑線索轉(zhuǎn)診單可疑者姓名年齡性別住址可疑者體征和癥狀（請(qǐng)?jiān)谙铝锌梢砂Y狀和體征的相應(yīng)序號(hào)上打“√”，可多1、皮膚淺色斑、紅斑、結(jié)節(jié)或斑塊，不癢，久治不愈；2、皮膚的感覺喪失或減退；3、手、足麻木或有刺痛感；4、手、足肌無(wú)力；5、神經(jīng)粗大、疼痛或觸痛；6、面部或耳垂出現(xiàn)腫脹或結(jié)節(jié)斑塊；7、手或足發(fā)生無(wú)痛性傷口或燒傷；8、眉毛稀落或脫落、眼瞼閉合不全、歪嘴、爪手、垂足，手部或足底潰瘍。報(bào)告人身份：（打√）1、本人2、村長(zhǎng)3、村醫(yī)4、村民5、學(xué)生6、其他（注明詳細(xì)身份）報(bào)告人簽名：鄉(xiāng)村醫(yī)師簽名：年月

表2麻風(fēng)病可疑者篩查病例登記表編號(hào)姓名性別年齡家庭現(xiàn)住址有無(wú)家族史聯(lián)系電話主要臨床表現(xiàn)報(bào)告日期核查結(jié)果醫(yī)生簽名填寫說(shuō)明：編號(hào)與皮膚?。╨eprosy）可疑癥狀病例轉(zhuǎn)診單上的編號(hào)一致。報(bào)告單位：填表人：

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