年輕未育女性乳腺增生疾病的中醫(yī)辨證施治

乳腺癌增生發(fā)生在不同的年齡段。臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)到不同年齡的乳房增加臨床表現(xiàn)有規(guī)律，注重不同的表現(xiàn)特點(diǎn)，了解不同的病理生理機(jī)制，結(jié)合中醫(yī)辨證施治，取得良好的治療效果。現(xiàn)總結(jié)一組80例年輕未育女性乳腺增生癥患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及中藥治療結(jié)果,報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1乳房疼痛患者,帶乳房斑塊女性生觀察治療對(duì)象,本院2012年6~12月門(mén)診就診的乳房疼痛,同時(shí)伴有乳房腫塊女性患者,符合下述條件:(1)年齡18~23歲;(2)未婚未育;(3)無(wú)性生活史。共計(jì)80例。1.2隨機(jī)活檢及療效干預(yù)問(wèn)診檢查:問(wèn)診內(nèi)容,乳房疼痛和腫塊表現(xiàn);一年內(nèi)重要生活事件(學(xué)習(xí)緊張、加班與夜班、親朋同事關(guān)系、家庭事件);月經(jīng)狀態(tài)。乳房檢查,乳腺觸診,根據(jù)乳房腫塊觸診特點(diǎn)對(duì)乳房腫塊進(jìn)行分類(lèi),局限腫塊,單側(cè)乳房?jī)蓚€(gè)以下象限可觸及梭型或索狀腫塊;彌漫性腫塊,單側(cè)乳房三個(gè)以上象限可觸及梭型或索狀或大片狀腫塊;彌漫索條和細(xì)小結(jié)節(jié)型,單側(cè)乳房三個(gè)以上象限觸及散在條索和細(xì)顆粒樣結(jié)節(jié)。所有患者行超聲雙側(cè)乳房二維圖像掃描,行舌象檢查與脈診。中醫(yī)辨證治療:根據(jù)2002年中華中醫(yī)外科學(xué)會(huì)乳腺病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第八次會(huì)議通過(guò)的《乳腺增生病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》,結(jié)合癥狀體征進(jìn)行辨證分型施治,肝郁氣滯型25例、痰瘀互結(jié)型27例、沖任失調(diào)型28例。藥用逍遙散加減,基本方柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草。明顯局限腫塊和彌漫腫塊類(lèi)型患者辨證基礎(chǔ)上加山楂、桃仁、冬瓜仁、桔梗、薏苡仁、麥芽、牡蠣、夏枯草、黃芩、蒲公英、瓜蔞、乳香、沒(méi)藥、黃芪等;索條和細(xì)顆粒結(jié)節(jié)類(lèi)型加海藻、昆布、瓜蔞、三棱等;疼痛重者加陳皮、青皮、延胡索等;伴月經(jīng)紊亂者酌情加益母草、丹參、川芎、淫羊藿、鹿角霜、菟絲子等。生活方式干預(yù):病人隨機(jī)分為兩組,治療組中藥治療同時(shí),針對(duì)個(gè)人情況建議調(diào)整作息、增加運(yùn)動(dòng)、改變食物結(jié)構(gòu)、情緒疏導(dǎo)轉(zhuǎn)移等措施;對(duì)照組單純中藥治療,不給任何生活措施建議。1.3水腫大小數(shù)量完全緩解:乳房疼痛與腫塊消失;明顯緩解:自覺(jué)乳痛明顯減輕,腫塊大小(數(shù)量)減小(少)大于1/2;部分緩解:自覺(jué)乳痛有減輕,腫塊大小(數(shù)量)減小(少)小于1/2;無(wú)緩解:乳房疼痛與腫塊同前,或加重。1.4統(tǒng)計(jì)方法根據(jù)乳房腫塊不同特點(diǎn)分組,比較各組與不同因素的關(guān)系;根據(jù)治療方法不同分組,觀察分組療效,數(shù)據(jù)采用檢驗(yàn)處理。2結(jié)果2.1乳房斑塊的檢查方法患者病程2周~3年不等,均表現(xiàn)為自覺(jué)乳房疼痛,伴有腫快,73例表現(xiàn)為經(jīng)前逐漸加重、持續(xù)天數(shù)不等周期性疼痛,7例為貫穿月經(jīng)周期的乳痛;11例伴有少量乳頭清亮溢液;56例發(fā)病前伴隨有不良生活事件;62例發(fā)病前后伴隨有月經(jīng)紊亂(月經(jīng)來(lái)潮提前或延后、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量改變)。乳房腫塊多呈梭形、索狀、條狀及細(xì)小結(jié)節(jié),梭型、條索狀腫塊長(zhǎng)軸均以乳頭為中心呈放射狀。分類(lèi),雙乳彌漫性腫塊17例,單側(cè)或雙側(cè)局限腫塊48例,雙側(cè)散在索條及細(xì)顆粒結(jié)節(jié)15例。各類(lèi)型腫塊均表現(xiàn)出月經(jīng)來(lái)臨前一周左右變大變硬,經(jīng)后變小變軟的特點(diǎn)。75/80例患者乳房腫塊有觸壓痛。不同類(lèi)型腫塊與月經(jīng)紊亂改變無(wú)關(guān)聯(lián)特點(diǎn),見(jiàn)表1;與病程長(zhǎng)短有關(guān)聯(lián),病程長(zhǎng)者腫塊類(lèi)型以彌漫塊狀和散在索條及細(xì)顆粒結(jié)節(jié)為多,見(jiàn)表2。5例患者同時(shí)伴有纖維腺瘤。超聲檢查描述,所有患者均行超聲二維圖像掃描檢查,20例無(wú)異常描述,60例有異常改變描述,異常發(fā)現(xiàn)有:層厚增加,回聲不均,散在弱、無(wú)回聲結(jié)節(jié),強(qiáng)光點(diǎn)回聲,導(dǎo)管擴(kuò)張等。BI-RADS分級(jí)0級(jí)18例,1級(jí)30例,2級(jí)22例,3級(jí)10例。2.2疼痛與水腫完全緩解全部患者口服中藥顯效時(shí)間5~20天,平均15天,用藥療程20~60天,平均37天,疼痛與腫塊完全緩解25例,明顯緩解40例,部分緩解4例,無(wú)緩解11例。有效率86.3%。治療組與對(duì)照組治療效果,見(jiàn)表3、表4。纖維腺瘤手術(shù)切除,3/5例患者中藥治療期間行單(雙)乳纖維腺瘤切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。3焦點(diǎn)問(wèn)題:組織水腫對(duì)25歲以下未育女性乳腺增生癥進(jìn)行臨床觀察和治療的目的,是希望排除婚育哺乳因素對(duì)乳房影響后,進(jìn)一步認(rèn)識(shí)乳腺增生癥的表現(xiàn)和治療。歸納本組患者特點(diǎn)及討論如下。雌激素注射成功造成實(shí)驗(yàn)動(dòng)物乳腺增生模型實(shí)驗(yàn)研究,支持內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致乳腺增生發(fā)生的觀點(diǎn)。內(nèi)分泌失衡多由外界刺激導(dǎo)致體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)改變引起,與中醫(yī)認(rèn)為乳癖系情志所傷,導(dǎo)致肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)成病的病機(jī)學(xué)說(shuō)一致。本組56/80患者在乳腺癥狀出現(xiàn)前半年內(nèi)伴有導(dǎo)致不良情緒的生活事件,說(shuō)明精神因素在年輕未婚育乳腺增生癥患者發(fā)病中具有重要作用。乳腺增生引起疼痛的病理生理機(jī)制缺乏實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果闡明,一般認(rèn)為與血管通透性改變、水腫導(dǎo)致組織間靜水壓增高、炎癥介質(zhì)、神經(jīng)末梢痛閾值改變有關(guān)。本組觀察75/80患者自覺(jué)乳痛和乳房腫塊觸壓痛同時(shí)存在;因經(jīng)期臨近隨腫塊變大,疼痛也加劇。這兩個(gè)特點(diǎn)提示乳痛與乳房腫塊直接相關(guān),具體機(jī)制只能推測(cè)分析,根據(jù)我們多點(diǎn)穿刺抽液處理多發(fā)性乳腺囊腫、特別是張力性囊腫可以有效緩解頑固性乳痛的經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為組織水腫是引起乳痛的主要病理生理機(jī)制之一。觀察本組患者年輕未婚育女性乳腺增生性腫塊有明顯特點(diǎn):(1)腫塊多呈梭形、索狀、條狀,細(xì)小結(jié)節(jié),按照本組腫塊分類(lèi)方法容易劃分,腫塊的梭型、索狀特征,以及其長(zhǎng)軸均以乳頭為中心呈放射狀,顯示與乳腺大導(dǎo)管分布和腺葉形態(tài)有關(guān)的特點(diǎn)。(2)腫塊隨月經(jīng)周期大小變化;(3)有觸壓痛;(4)臨床可捫及超聲不能探及。這些特點(diǎn)說(shuō)明腫塊不是由組織成分增殖形成,而與局限于腫塊部位的水腫有關(guān)。月經(jīng)周期后期,乳腺在神經(jīng)內(nèi)分泌因素影響下充血、組織代謝活躍,引起乳腺均勻腫脹,此時(shí)可加重局限性水腫,形成腫塊在經(jīng)前變大的征象,月經(jīng)來(lái)潮后,神經(jīng)內(nèi)分泌作用撤退,全乳水腫消退,腫塊變小或消失。局限性水腫的發(fā)生與乳腺腺葉與導(dǎo)管結(jié)構(gòu)或功能異常有關(guān)。在分泌期腺泡增多,終末導(dǎo)管延長(zhǎng)扭曲,導(dǎo)管和腺泡上皮增殖并出現(xiàn)分泌現(xiàn)象,此時(shí)如果分泌增多,或者導(dǎo)管至輸乳管行程任何部位有狹窄或堵塞,都會(huì)促使導(dǎo)管內(nèi)分泌物向乳腺間質(zhì)滲出或溢出,引起間質(zhì)反應(yīng)和局限于該處的水腫,形成可觸摸到的腫塊。嚴(yán)重的間質(zhì)反應(yīng)在經(jīng)后持續(xù),可能是經(jīng)后腫塊沒(méi)完全消失的病理生理基礎(chǔ)?？梢哉J(rèn)為,在神經(jīng)內(nèi)分泌因素作用下,各種原因所致的導(dǎo)管上皮增殖分泌異常和導(dǎo)管系統(tǒng)排空不暢是乳腺增生最重要的病理生理基礎(chǔ)。這個(gè)過(guò)程隨月經(jīng)周期周而復(fù)始,隨年齡增長(zhǎng)、病程遷延形成乳腺增生復(fù)雜的病理改變,使持續(xù)多年的乳腺增生腫塊在臨床上逐漸失去與導(dǎo)管分布和腺葉形態(tài)相關(guān)的表征。本組患者病程大于7個(gè)月者乳腺腫塊多呈彌漫型和索條細(xì)小結(jié)節(jié)型(分別占80%,88%。P<0.05,反映與這個(gè)過(guò)程相符合。臨床研究中乳腺增生病理組織學(xué)觀察顯示的小葉內(nèi)導(dǎo)管數(shù)量增多、小葉結(jié)構(gòu)破壞、導(dǎo)管上皮增生與化生、導(dǎo)管周?chē)w維組織增生、導(dǎo)管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)、囊腫與導(dǎo)管擴(kuò)張等病變,有力支持這種病理生理機(jī)制分析。中醫(yī)治療乳腺增生強(qiáng)調(diào)整體(理氣、疏風(fēng)、溫陽(yáng)、化濕等)和局部病變(活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等)并重。切合了乳腺增生的發(fā)病機(jī)制,在總結(jié)各家中醫(yī)藥治療乳腺增生經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,針對(duì)年輕未婚育乳腺增生病初起特點(diǎn),首先重視對(duì)內(nèi)分泌致病因素的調(diào)理,同時(shí)積極針對(duì)局部病變用藥,阻斷其發(fā)展進(jìn)程。以整體調(diào)理著稱的逍遙散為基本方,隨證加減運(yùn)用具有不