兒童膽脂瘤型中耳炎35例臨床分析

膽脂瘤慢性化膿性中耳炎在中國(guó)仍有較高的發(fā)病率，不僅影響兒童聽(tīng)力，還可能導(dǎo)致各種顱內(nèi)并發(fā)癥，后果嚴(yán)重。為提高對(duì)兒童膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎的診治水平,保護(hù)兒童健康,本文按照Saleh方法,對(duì)我院1993～2000年收治的35例(40耳)兒童膽脂瘤患者的病變范圍、聽(tīng)骨鏈狀況、術(shù)前并發(fā)癥等方面進(jìn)行分級(jí);并與同期20例(21耳)成人進(jìn)行了比較,借以探討兒童膽脂瘤型中耳炎的臨床特征。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者選擇常見(jiàn)的耳膽脂瘤患者主要具備以下表3兒童膽脂瘤型中耳炎患者(兒童組)35例(40耳),男23例(26耳),女12例(14耳);年齡3～15歲,平均10.8歲;病程1個(gè)月～12年,平均4.6年。其中2例并發(fā)先天性外耳道狹窄、耳廓畸形。同期成人中耳膽脂瘤患者(成人組)20例(21耳),男11例(11耳),女9例(10耳);年齡20～57歲,平均35.4歲;病程1～54年,平均17.4年。全部患者術(shù)前均行耳鏡檢查,根據(jù)鼓膜穿孔部位,按Tos(1988)所述的分類(lèi)方法,上鼓室型(松弛部穿孔):兒童組24耳,成人組15耳;緊張部Ⅰ型(緊張部后上邊緣性穿孔):兒童組7耳,成人組1耳;緊張部Ⅱ型(緊張部中央性穿孔):兒童組4耳,成人組2耳;另外兒童組和成人組各有5耳和3耳因鼓膜完全穿孔消失而無(wú)法分類(lèi)。全部病例術(shù)前常規(guī)行顳骨CT檢查,術(shù)后行病理檢查,手術(shù)前后均行聽(tīng)力學(xué)檢查。1.2不同模型的耳、耳和鼻的術(shù)后并發(fā)癥兩組所有病例均施行手術(shù)治療,兒童組40耳中,27耳施行乳突根治術(shù),11耳改良乳突根治術(shù),2耳上鼓室鑿開(kāi)術(shù)。5例在此期間進(jìn)行了雙耳手術(shù),1例因術(shù)后不干耳于8個(gè)月后進(jìn)行了第2次手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳突腔少許氣房和部分鼓竇粘膜殘留,無(wú)膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)。40耳中38耳采用了開(kāi)放式手術(shù)(乳突根治術(shù)和改良乳突根治術(shù)),其中8耳Ⅰ期施行了鼓室成形術(shù);僅2耳采用上鼓室鑿開(kāi)術(shù),均為膽脂瘤局限于上鼓室的局部病變。成人組21耳中,乳突根治術(shù)9耳,改良乳突根治術(shù)7耳,完壁式乳突根治術(shù)3耳,上鼓室鑿開(kāi)術(shù)2耳。其中13耳Ⅰ期行鼓室成形術(shù)。2兒童膽脂瘤變異性檢測(cè)按照Saleh分級(jí),兒童組和成人組的病變范圍分級(jí)見(jiàn)表1。從中可見(jiàn)兒童中較低分級(jí)(S1～S2)比例很少(10%),較高的分級(jí)(S3～S5)占絕大多數(shù),比例明顯高于成人,即兒童膽脂瘤病變范圍更廣。經(jīng)χ2檢驗(yàn),兩者差異有顯著性意義(P<0.05)。兒童組和成人組的聽(tīng)骨鏈情況見(jiàn)表1。從表1中可見(jiàn),兒童病變易引起多個(gè)聽(tīng)骨破壞,同時(shí)破壞3個(gè)聽(tīng)骨者((O3)占近一半(45%),而成人聽(tīng)骨破壞輕,O1(砧骨被侵蝕的)占47.6%。而O3僅占23.8%。經(jīng)χ2檢驗(yàn),兩者差異有顯著性意義(P<0.05)。表明兒童膽脂瘤具有更強(qiáng)的聽(tīng)小骨破壞能力。兒童組膽脂瘤病變范圍分級(jí)和聽(tīng)骨鏈破壞的關(guān)系如表2所示,經(jīng)χ2檢驗(yàn),兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(P<0.05)。兒童組平均術(shù)前、術(shù)后氣導(dǎo)聽(tīng)閾和骨-氣導(dǎo)差以3個(gè)頻率(0.5、1、2kHz)的平均值計(jì)算(表3)。術(shù)后聽(tīng)力指在術(shù)后10d抽紗條后測(cè)量的結(jié)果。結(jié)果表明,術(shù)后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾與術(shù)前相比提高(聽(tīng)閾下降>10dB)者占29.2%;無(wú)明顯變化(聽(tīng)閾相差≤10dB)者占33.3%。下降(聽(tīng)閾提高>10dB)者占37.5%?？偟钠骄敌g(shù)后聽(tīng)力與術(shù)前相比,無(wú)明顯變化。在聽(tīng)骨鏈重建的8耳中,術(shù)后聽(tīng)力沒(méi)有明顯提高。兒童組40耳中,并發(fā)癥如下:C13耳,均為外半規(guī)管瘺;C22耳,1耳為外半規(guī)管瘺和感音神經(jīng)性聾,1耳為外半規(guī)管瘺和周?chē)悦姘c;其余均為C0。成人組21耳中,C11耳為完全感音神經(jīng)性聾,C21耳為外半規(guī)管瘺和腦膿腫,其余均為C0。3兒童膽脂瘤發(fā)育的機(jī)制Saleh提出了一種基于病變范圍、聽(tīng)骨鏈狀況、術(shù)前并發(fā)癥的膽脂瘤分級(jí)方法。它的依據(jù)是中耳膽脂瘤的發(fā)生和發(fā)展擴(kuò)散途徑。眾所周知,膽脂瘤的原發(fā)部位是上鼓室或中耳,病變可從原發(fā)部位向鼓竇、乳突以及咽鼓管、迷路和中顱窩擴(kuò)散。根據(jù)病變擴(kuò)散侵及部位的多少將病變范圍分級(jí)。聽(tīng)骨鏈的分級(jí)依據(jù)聽(tīng)骨受累的順序和程度。這種分級(jí)方法便于對(duì)疾病的程度、治療方法和效果進(jìn)行比較。本文資料表明,兒童膽脂瘤型中耳炎較成人病變范圍廣泛,易擴(kuò)散,聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p重,并發(fā)癥多,具有更強(qiáng)的侵襲性。同成人一樣,兒童膽脂瘤常首先損壞砧骨,繼而引起多個(gè)聽(tīng)骨受累。病變范圍的廣泛與聽(tīng)骨破壞程度是一致的。兒童中耳膽脂瘤較成人病變范圍廣泛,聽(tīng)骨破壞重,這是兒童不同于成人的顯著特征。結(jié)合兒童病程遠(yuǎn)較成人短,意味著兒童膽脂瘤形成的機(jī)制更加活躍。兒童膽脂瘤較成人生長(zhǎng)活躍的機(jī)制如同膽脂瘤的發(fā)病機(jī)制一樣仍不為我們所知。Sudohoff等結(jié)合內(nèi)陷和增殖理論提出了膽脂瘤形成的4個(gè)階段:①內(nèi)陷袋階段;②內(nèi)陷袋增殖階段;③膽脂瘤擴(kuò)展階段;④骨質(zhì)吸收階段。按照這一理論,外耳道炎、咽鼓管功能不良、鼓室負(fù)壓、反復(fù)的中耳炎癥等因素,可促進(jìn)內(nèi)陷袋的形成和發(fā)展,有利于膽脂瘤的擴(kuò)散,而這些異常情況在兒童中較易發(fā)生。另有研究表明,炎癥過(guò)程在膽脂瘤形成中起重要作用。Marcos等提出在繼發(fā)膽脂瘤的形成中,炎癥過(guò)程起扳機(jī)作用(trigger),使中耳滲出液有機(jī)化,肉芽組織形成,成為鱗狀上皮遷移的橋梁(bridge)。由于兒童的生理解剖特點(diǎn),兒童機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力較弱,中耳的血管豐富,咽鼓管較平、短,管腔直徑大等,可造成中耳反復(fù)感染。這些可能是兒童膽脂瘤發(fā)展迅速的原因之一。然而,兒童膽脂瘤生長(zhǎng)活躍、侵襲性強(qiáng)的確切機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。關(guān)于膽脂瘤性中耳炎理想的手術(shù)方法仍有爭(zhēng)論。Fageeb等報(bào)道了173例兒童膽脂瘤的手術(shù),20例(12.5%)施行鼓室探查術(shù),28例(16%)施行鼓室成形術(shù),25例(14%)施行保留外耳道后壁(CWU)的乳突切除術(shù),100例(58%)施行外耳道后壁開(kāi)放(CWD)的乳突切除術(shù)。本組40耳中,除2耳病變局限于上鼓室的病例外,全部采用CWD的乳突根治和改良乳突根治術(shù)。手術(shù)時(shí),要根據(jù)每個(gè)病例的病變范圍、程度、聽(tīng)力、并發(fā)癥綜合考慮選擇適應(yīng)證。我們認(rèn)為,兒童膽脂瘤比成人侵襲性強(qiáng),病變范圍廣,發(fā)展迅速,因而應(yīng)采用根治性的術(shù)式,以達(dá)到清除病變、獲得干耳、阻止疾病發(fā)展的目的。但開(kāi)放式手術(shù)遺留一個(gè)需術(shù)后護(hù)理的術(shù)腔和潛在的感染機(jī)會(huì),由于兒童的不配合,術(shù)后術(shù)腔護(hù)理較為困難。在清除病變和獲得安全耳的基礎(chǔ)上保持和提高聽(tīng)力仍是手術(shù)中的一個(gè)重要問(wèn)題。我們進(jìn)行的開(kāi)放式手術(shù),以變化>10dB計(jì)算,術(shù)后提高、下降和無(wú)明