從《金匱要略》看仲景治消渴五法

通過對《傷寒論》和《缺錢要訣》的研究和研究，作者深入了解了張仲景在口渴疾病方面的獨特理論和治療方法，對后來的治療事業(yè)產(chǎn)生了深遠的影響。關(guān)于消渴病,早在甲骨文中就已有“尿病”的記載,《內(nèi)經(jīng)》中亦有脾癉、消渴、消癉之名。仲景在《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》中對消渴作了具體論述,并提出了許多行之有效至今都在臨床廣泛運用的方藥。消渴是由體質(zhì)因素、憂思郁怒、外感邪毒、勞倦損傷、嗜食醇酒肥甘等多種因素所致的以內(nèi)熱傷陰為基本病機,以口渴多飲、消谷善饑、小便量多、尿有甜味、疲乏無力或消瘦為典型臨床表現(xiàn)的病證?，F(xiàn)通過仲景治消渴五法并結(jié)合古今名醫(yī)治消渴之醫(yī)論醫(yī)案,論述仲景治療消渴的學術(shù)理論及其在古今臨床中的運用。1質(zhì)量和以熱治則治上海在中醫(yī)學中,一般認為消渴病病機為陰津虧損,燥熱偏盛,且以陰虛為本,燥熱為標,治則為清熱潤燥,養(yǎng)陰生津。仲景之白虎人參湯正為清熱滋陰之良方?！督饏T要略·消渴小便利淋病脈證并治》云:“渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之?！卑谆⒓尤藚窗谆尤藚ⅰ０谆墒?、知母、甘草、粳米組成。其中,石膏辛甘大寒,入肺胃經(jīng),解肌退熱,止渴生津;知母甘寒質(zhì)潤,清瀉肺胃實熱;粳米、甘草益胃護津;更加人參益氣生津,諸藥相合,共奏清熱潤燥生津止渴之功。消渴患者,因飲食不當、情志不調(diào)、瘀血內(nèi)阻等皆可化熱,而熱能傷津,亦易耗氣,氣虛不能化津,津虧無以上承,故常有口干舌燥,煩渴多飲,多食易饑,舌紅苔黃等癥,白虎加人參湯在此自可顯其虎威。后世諸醫(yī)運用滋陰清熱法以白虎湯及其變方來治消渴者亦不勝枚舉,并結(jié)合各自的臨床體會,不斷有所發(fā)揮。唐代孫思邈在其《備急千金要方》中云:“凡積之飲酒,未有不成消渴,然大寒凝海而酒不凍,明其酒性酷熱…遂使三焦猛熱,五臟干燥,木石尤且焦枯,在人何能不渴?”即是通過嗜酒致消之理,說明內(nèi)熱傷陰之理。并依仲景白虎加人參湯之意擬有豬腎薺苨方,用于醫(yī)治消渴之氣陰兩虛熱盛者,方藥如:豬腎一具,大豆一升,薺苨、石膏各三兩,人參、茯神、磁石、知母、葛根、黃芩、甘草、瓜蔞各二兩。清代葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中道:“三消之證,雖有上中下之分,其實不越陰虧陽亢,津枯熱淫而已。”并記載有運用白虎湯加減治消渴之案例:“某,四十,能食善饑,渴飲,日加癟瘦,心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病(郁火)。生地,知母,石膏,麥冬,生白芍,生甘草?！眳稳屎徒淌谠谂R床中針對陽明體質(zhì),胃熱內(nèi)盛的患者,常用仲景之白虎加人參湯以清熱瀉火,益氣生津,屢見奇效。其典型處方為:生石膏30g,知母15g,粳米1把,人參(另煎)6g,炙甘草6g。若加用天花粉30g,生山藥20g,葛根30g,玄參25g,仙鶴草30g則療效更佳。2從“和胃”治“治“未病”的病機《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》有言:“脈浮,小便不利,微熱,消渴者,宜利小便,發(fā)汗,五苓散主之。”該條文在《傷寒論辨太陽脈證并治》中也有記載,仲景用來治療傷寒太陽膀胱蓄水證。該證主要癥狀為小便不利,頭痛發(fā)熱,煩渴欲飲,水入即吐,苔白脈浮等。而消渴患者病久,氣虛及陽,水蓄膀胱,可出現(xiàn)尿潴留、尿路感染等癥狀?！端貑枴れ`蘭秘典論》言:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出焉?！倍遘呱⒅?仲景巧妙地運用桂枝溫通陽氣,內(nèi)助膀胱氣化,并加以白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉等健脾利水清熱之藥,有效地解除了消渴病患者的疾苦。對于糖尿病脾虛之病機,《素問·臟氣法時論》云:“脾病,身重善饑?！奔凑f明脾失健運,可導致身重善饑等癥狀?！敖鹪拇蠹摇敝焕顤|垣認為,內(nèi)傷脾胃,百病由生。在其《脾胃論》中云:“有善食而瘦者,胃伏火邪于氣分則能食,脾虛則肌肉削,即食亦也。”認為由于脾虛胃熱而致“善食而瘦”,治療上認為“扶正必先補脾土”,注重調(diào)理脾胃。筆者導師柴可夫教授多年來一直從事《傷寒論》和《金匱要略》的教學和臨床工作,對仲景學術(shù)造詣頗深。在治療糖尿病方面,柴教授依據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》中的“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行”以及《靈樞·本藏》中的“脾脆,則善病消癉易傷”等有關(guān)理論,創(chuàng)造性地提出應用運脾法治療糖尿病及其并發(fā)癥。認為脾運失健是糖尿病發(fā)病的重要病機,恢復脾運是治療糖尿病的重要環(huán)節(jié)。重視健運脾土,斡旋中焦,脾胃強健,納運健旺,斡旋得利,自能化飲食中糖質(zhì)為津液。運脾法包括健脾、醒脾、補脾、調(diào)脾、和脾,其目的就是使脾的運化功能正常。脾虛在糖尿病發(fā)生發(fā)展的過程中始終存在,運脾法不僅可以明顯改善患者臨床癥狀,更能改善患者機體的整體狀態(tài)和并發(fā)癥形成的人體環(huán)境,提高病人的抗病能力。在具體臨床應用中,柴教授在辨證論治的基礎上,提出化濕運脾、活血運脾、疏肝運脾、祛痰運脾、溫陽運脾等治法,遣方用藥上經(jīng)方與時方相結(jié)合,辨證施治,療效甚佳。從中醫(yī)“治未病”的思想而言,柴教授認為對一些糖尿病高危人群采用運脾法可以干預甚至控制糖尿病的發(fā)生,而對于已患糖尿病的人,在治療的過程中重視運脾,則有可能預防其并發(fā)癥的產(chǎn)生。熊曼琪、呂靖中教授等在治療糖尿病上亦很重視從脾論治。中醫(yī)歷來認為脾為后天之本?？梢?重視從脾論治是治療糖尿病的重要思路之一。3仲景之腎丸—補腎壯陽,金匱腎氣《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》有言:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?！庇纱藯l文可知,在祖國醫(yī)學歷史上,仲景不僅開從腎虛論治消渴之先河,并且明確地提出了治法和方藥。腎為先天之本,腎虛,則五臟陰陽俱虛,腎陽虛,上不能蒸騰津液于肺而敷布全身,下不能氣化達于膀胱致開闔失司,則出現(xiàn)“飲一斗,小便一斗”之變。消渴者,上傷燥熱,下病濕寒,燥熱在肝肺之經(jīng),濕寒在脾腎之藏。而腎氣丸,澤瀉、茯苓瀉濕燥土;地黃、丹皮、桂枝清風疏木;附子溫腎水之寒,薯蕷、山茱萸,斂腎精之瀉,故為治消渴之神方也。仲景之腎氣丸,為后世醫(yī)家從腎虛論治消渴提供了依據(jù)。清代名醫(yī)王肯堂在《證治準繩·消癉》中云:“渴而便數(shù)有膏為下消。”即《內(nèi)經(jīng)》所謂腎消。腎為水火之臟,內(nèi)寓真陰真陽,消渴患者病久,病犯下焦,陰損及陽,會導致腎陽虛衰,一旦腎陽虛衰,則既不能蒸騰津液以潤上,又不能化氣以攝水,故病人會出現(xiàn)煩渴,飲一溲一之癥狀,此即為腎消,而仲景之腎氣丸正是治腎消之良方。明代醫(yī)家江瓘在《名醫(yī)類案》記載一案例:方勺治提點鑄錢朝奉郎黃沔,久病渴極疲瘁,方每見,必勸服八味丸,初不甚信,后累治不痊,謾服數(shù)兩,遂安。或問:渴而以八味丸治之,何也?對曰:漢武帝渴,張仲景為處此方。蓋渴多是腎之真水不足至然,若其勢未至于消,但進此劑殊佳,且藥性溫平無害也。從該案例可見仲景對后世治療消渴影響之深遠。同時從案例中可知,腎氣丸(即案例中之八味丸)不僅可以治療消渴,也可以作為預防之劑。柴可夫教授在臨床治療糖尿病患者證屬脾腎陽虛型時,針對患者口干,口渴喜熱飲,倦怠乏力,畏寒怕冷,顏面四肢腫脹,納差,食后腹脹,小便清長,夜尿增多,大便溏薄,脈沉細,舌黯淡,苔薄白或白膩的癥狀,常用金匱腎氣丸加減,方藥如:附片、肉桂、生地黃、棗皮、丹參、山藥、丹皮、黃芪、茯苓、澤瀉、五倍子等,以溫腎壯陽,健脾促運,臨床療效較好。4桃核承氣湯、通瀉瀉熱對于血瘀與消渴的關(guān)系,早在《靈樞·五變》中就有記載:怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆流,髖皮充饑,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉。張仲景在著作中不僅完善了這一理論,更進一步提出了治法和方藥?！督饏T要略·驚悸吐衂下血胸滿瘀血病脈證并治》云:“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血。病者如熱狀,煩滿,口干燥而渴。其脈反無熱,此為陰伏,是瘀熱也,當下之?！睆堉倬坝锰液顺袣鉁确絹碇沃Ｔ凇秱摗分?仲景用桃核承氣湯來治療血熱互結(jié)之太陽下焦蓄血證。消渴病日久,津液損傷,胃熱腸燥,患者多有大便干燥、便秘之癥狀。胃腸燥熱,又易灼傷陰血,血脈澀滯不行,絡脈瘀阻,致使燥熱瘀血相互搏結(jié)。而燥熱瘀血又可使消渴更甚。桃核承氣湯正為治此證之妙方。該方由調(diào)胃承氣湯(大黃、芒硝、甘草)加桃仁、桂枝組成。方中桃仁破血逐瘀,大黃下瘀瀉熱,桂枝通行血脈,調(diào)胃承氣湯攻下陽明燥熱內(nèi)結(jié),五藥相合,共奏破血下瘀,通便瀉熱之功。瘀血燥熱既除,則津液上行,氣血流通,消渴癥狀自可緩解。熊曼琪教授治療糖尿病即主張活血化瘀,通腑瀉熱兼以益氣養(yǎng)陰,并依據(jù)仲景之桃核承氣湯,結(jié)合消渴病的基本病因病機特點擬定加味桃核承氣湯。加味桃核承氣湯是在桃核承氣湯活血化瘀的基礎上,再加益氣養(yǎng)陰的藥物,由桂枝、桃仁、大黃、黃芪、麥冬、甘草組成,臨床療效甚好。動物實驗也表明,此方可以改善糖尿病鼠的胰腺微循環(huán),從而提高胰腺的功能。名醫(yī)祝湛予認為,糖尿病血瘀主要由氣陰兩傷導致,氣陰兩傷致氣滯血瘀,血瘀氣滯影響水津輸布而加重消渴,血瘀與消渴互為因果。祝諶老擬降糖活血方,方藥:廣木香10g,當歸10g,益母草30g,赤芍15g,川芎10g,葛根15g,丹參30g,蒼術(shù)15g,玄參30g,生地黃30g,生黃芪30g,臨床見效甚奇。5酮體毒素—厥陰消渴,木郁達之《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》云:“厥陰之為病,消渴,氣上充心,心中疼熱,饑而不欲食,食即吐,下之不肯止。”厥陰屬肝,肝主疏泄,調(diào)暢氣機,參與脾胃運化機能。邪入厥陰,一方面氣郁化火犯胃而為上熱,一方面肝氣橫逆伐脾而為下寒,形成上熱下寒之證。治以清上溫下。仲景明確指出,誤用苦寒攻下,則更傷脾陽使下寒更甚,而下利不止。現(xiàn)代研究認為,厥陰消渴可見于糖尿病酮癥酸中毒患者。糖尿病酮癥作為糖尿病急性并發(fā)癥,血糖高而細胞內(nèi)嚴重缺糖,所以才會大量燃燒脂肪、蛋白質(zhì),而產(chǎn)生酮體毒素,治療上應采用補液和持續(xù)小劑量靜脈注射胰島素治療,一方面降低血糖,一方面促進胰島素利用,從而有效地改善中毒癥狀。祖國醫(yī)學認為,肝為厥陰之臟,體陰而用陽,肝主疏泄,性喜條達而惡抑郁。若情志抑郁或大怒傷肝,則肝郁化火,上灼肺陰可見口渴多飲;中耗胃陰則見消谷善饑;肝腎同源,情志失調(diào),肝郁化火,則損腎陰,腎陰被耗,下焦虛衰,腎氣不固,則小便頻多,而成下消?，F(xiàn)代研究表明,人處于焦慮狀態(tài)下,血胰島素含量會減少,有時可伴糖尿?！秲?nèi)經(jīng)》有言:“木郁達之?！惫蔬\用疏肝解郁來論治消渴,亦不失為妙法。臨床從肝論治消渴者亦不可勝數(shù),呂仁和教授常用四逆散加減治療糖尿病;柴可夫教授針對脾氣虛弱,肝木乘脾證的糖尿病患者,常采用疏肝運脾法,方用柴胡疏肝散加減,療效甚好。王鋼柱以疏肝調(diào)氣為治療大法,應用柴胡、當歸、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、荔枝核、葛根、荷葉、黃芪、鬼箭羽、馬齒莧組方治療觀察2型糖尿病245例,亦獲佳效。從以上五個方面可見,仲景運用辨證論治治療消渴的理論,具有很高的學術(shù)價值,對于當今醫(yī)學工作者研究和治療糖尿病有很大