——學(xué)習(xí)報(bào)告病例：王老太太，女，今年76歲。由于腦中風(fēng)長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致局部形成硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水泡。1、 該患者發(fā)生了什么癥狀，并發(fā)癥是屬于那一期？2、 在這一期如何進(jìn)行護(hù)理？問題的解析：1、 該患者發(fā)生了壓瘡。并發(fā)癥屬于炎性浸潤(rùn)期（II度壓瘡）2、 炎性浸潤(rùn)期的護(hù)理措施：⑴采取積極措施，去除致病因素，加強(qiáng)預(yù)防措施：②防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)；②保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑；③避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激；④改善局部血液循環(huán)，可采用紅外線、紫外線照射等方法；⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝取以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。⑵保護(hù)皮膚，避免感染。對(duì)未破的小水泡應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；大水泡可在無菌操作下用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體（不剪表皮）后，表面涂以消毒液后用無菌敷料包扎。可用紅外線照射或紫外線照射。遵醫(yī)囑每日或隔日照射一次，每次15~20min。壓瘡的評(píng)估報(bào)告一、 護(hù)理評(píng)估（一） 健康史了解患者老太太的健康狀況，評(píng)估有無發(fā)病的高危因素和誘因。王老太太患有腦中風(fēng)，由于疾病的原因需長(zhǎng)期臥床，這樣使得局部組織長(zhǎng)時(shí)間承受超過正常毛細(xì)血管的壓力壓迫，局部組織缺血、缺氧，形成壓瘡。（二） 身體狀況觀察老年人的神志、營(yíng)養(yǎng)狀況及生命體征，檢查局部皮膚有無異常及病變程度。炎性浸潤(rùn)期：表面有硬結(jié)，出現(xiàn)大小不等的水泡。這期患者常感疼痛，病變未累及真皮。營(yíng)養(yǎng)狀況和老化：老年人易發(fā)生低蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良。由于隨著年齡的增長(zhǎng)，皮下脂肪減少、肌肉萎縮、彈力纖維退化，受壓部位更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，形成壓瘡的危險(xiǎn)升高。（三） 心理社會(huì)狀況?由于壓瘡愈合緩慢，病程長(zhǎng)，會(huì)影響其正常生活能力和社交能力，這樣增加看護(hù)者的負(fù)擔(dān)，使患者心理發(fā)生低落、自卑、寂寞的情緒而加重病情。二、 護(hù)理診斷（1） 皮膚完整性受損：長(zhǎng)期臥床是局部受壓過久使組織缺血、缺氧壞死有關(guān)。（2） 病史——腦中風(fēng)自理能力缺失，自身健康狀況受到疾病的困擾。（3） 潛在并發(fā)癥一一感染與機(jī)體免疫力下降、瘡面感染有關(guān)。（4） 營(yíng)養(yǎng)不良各個(gè)器官組織功能的下降、吸收障礙。（5） 寂寞、抑郁、低落的情緒正常生活不能進(jìn)行有關(guān)。（6） 知識(shí)缺乏缺乏壓瘡的預(yù)防及葫蘆知識(shí)。三、 護(hù)理措施及預(yù)防八勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤更換、勤交班避免局部組織長(zhǎng)期受壓、避免局部刺激、促進(jìn)局部血液循環(huán)、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、增加病人的活動(dòng)，更換臥位、保護(hù)骨隆突處和支持、身體空隙處、半臥位時(shí)床頭抬高勿超過45、增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí)。（一） 避免局部組織長(zhǎng)期受壓經(jīng)常更換體位使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。鼓勵(lì)和協(xié)助長(zhǎng)期臥床的患者經(jīng)常翻身，每2~3小時(shí)翻身一次，最長(zhǎng)時(shí)間不超過4小時(shí)，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)盡量將患者身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。有條件的可使用電動(dòng)翻身床幫助患者變換各種臥位。保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙患者體位安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊，酌情在骨隆突處和易受壓部位墊軟墊、海綿墊、水袋。必要時(shí)可用護(hù)架抬高被毯。有條件者可使用羊皮墊、噴氣式氣墊、交替充氣式床墊、水褥、翻身床等。使用石膏、夾板、繃帶、牽引或其他矯正器械襯墊應(yīng)松緊適度，平整柔軟，尤其要注意骨骼突起部位襯墊。應(yīng)仔細(xì)觀察局部和肢端皮膚的顏色、溫度的變化情況，重視患者的主訴，如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過緊或凹凸不平，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。鼓勵(lì)患者活動(dòng)在不影響疾病治療的情況下，鼓勵(lì)患者積極活動(dòng)?？擅咳者M(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。參與自己力所能及的日?；顒?dòng)，采用動(dòng)靜結(jié)合的休息方式。（二） 避免局部受潮濕、摩擦刺激保持床鋪清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換；傷口若有分泌物，要及時(shí)更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)在便器邊緣墊上紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚。（三）促進(jìn)血液循環(huán)1.定期檢查按摩受壓部位經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴，局部按摩，定時(shí)用50%乙醇按摩全背或受壓處，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力。（四） 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)注意全身營(yíng)養(yǎng)，在病情允許的情況下給予高蛋白、高維生素膳食。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。另外，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如硫酸鋅，可促進(jìn)潰瘍愈合。（五） 心理安慰細(xì)心的照顧患者飲食起居，增進(jìn)患者與家屬之間的情感；與患者建立和諧友好的關(guān)系，使其保持樂觀自信的心態(tài)，促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)。四、健康教育（一） 臥床病人：1） 每天至少觀察皮膚一次2） 需要時(shí)洗澡，保持舒適和清潔3） 防止皮膚過干4） 避免使用環(huán)形墊5） 參與康復(fù)項(xiàng)目6） 減少摩擦擺放體位時(shí)要抬空不要拖、拽局部使用玉米淀粉（不用滑石粉）7） 至少每2小時(shí)更換體位：使用枕頭或契形墊來保持膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)不互相接觸。當(dāng)側(cè)臥位時(shí)，避免直接臥在股骨粗隆點(diǎn)。盡可能選擇能將體重和壓力更平均分布的體位，也可借助枕頭來擺放體位。如果你完全喪失了移動(dòng)能力可以將枕頭放在小腿下，以保持腳后跟抬空，不要將枕頭放胭窩下。8） 含泡沫、空氣、凝膠或水的特殊墊子：這些床墊可以幫助你預(yù)防壓瘡（見圖9）你可以請(qǐng)教專門人員來選擇最適合你的床墊。9）適度抬高床頭，根據(jù)需要盡可能縮短時(shí)間：如果沒有其它禁忌癥，床頭不要抬得過高，因?yàn)楫?dāng)床頭抬高超過30度時(shí)，使你更容易從床面上下滑，在這過程中會(huì)損傷到皮膚和小血管從而發(fā)生褥瘡。（二） 大小便失禁病人：1） 一旦有浸漬要盡快清潔皮膚2） 評(píng)估和治療尿液滲漏3） 如果不能控制潮濕：4） 使用吸收墊以盡早吸收使表層干燥5） 使用賽膚潤(rùn)或皮膚保護(hù)膜以保護(hù)皮膚（三） 營(yíng)養(yǎng)不良病人：1） 我們都需要平衡飲食。平衡飲食包括每天進(jìn)食足量的碳水化合物（比如：米、面等），蛋白質(zhì)（比如：肉、奶、蛋等），脂肪（比如：油），維生素（比如：各類蔬菜）等。以促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)和保持我們皮膚的健康。健康的皮膚具有更強(qiáng)的對(duì)抗有害因素的能力。2） 如果你不能進(jìn)普通飲食，要與你的醫(yī)生商量使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足劑。（四） 坐輪椅或坐椅子病人：1）-6）與“臥床病人注意事項(xiàng)”同。7） 每小時(shí)更換體位：病人如果不能自己自行改變地位則需要每小時(shí)給予重新擺放體位，座椅的病人如果自己能抬空身子，則每15分鐘予以抬空身子。同時(shí)保持良好的坐姿和保持舒適座位都很重要。8） 泡沫，凝膠或空氣墊可用于減壓，咨詢專業(yè)人員選擇合適的坐墊。避免使用環(huán)形坐墊（如氣墊圈或輪胎等）因?yàn)樗鼤?huì)減少周邊的血供引起組織腫脹，增加得壓瘡的危險(xiǎn)性。五、病情加重的護(hù)理計(jì)劃淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成淺度潰瘍期的處理措施：盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射厘米照射，1-2次/日，10-15分/次，照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面。還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療。壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。壞死潰瘍期的處理措施：處理關(guān)鍵是清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3\%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。物理療法：利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄組織代謝，利于愈合。用塑料袋罩住