《2023NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》解讀中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科謝玲玲李晶林仲秋〔通訊林仲秋“mailto:lin-zhongqiu@163“l(fā)in-zhongqiu@163〕近日，美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)〔NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN〕公布了《2023NCCN〔第一版〕》。版指南更內(nèi)容較多，現(xiàn)對版指南進展簡要解讀。一、2023年指南〔第一版〕主要更增加子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評估原則。增加了早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保存生育功能指征和方法。增加子宮內(nèi)膜樣腺癌前哨淋巴結(jié)應(yīng)用原則。對分期手術(shù)中淋巴結(jié)切除術(shù)的指征、意義進展了爭論。〔一〕子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評估原則版指南推舉的子宮內(nèi)膜癌評估和手術(shù)分期原則如下：除了保存生育功能者，對于病灶局限于子宮的子宮內(nèi)膜癌患者，全子宮+雙附件切除經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機器人腹腔鏡完成。術(shù)中肉眼評估腹膜、橫膈膜及漿膜層有無病灶，并在任何可疑部位取活檢以排解子宮外病變格外重要。FIGOFIGOAJCC單獨報告。對漿液性腺癌、透亮細(xì)胞腺癌和癌肉瘤患者常進展大網(wǎng)膜活檢。切除可疑或增大的盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)對排解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是重要的。對于病變局限于子宮的內(nèi)膜癌患者，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)及病理學(xué)評估仍舊是手術(shù)分盆腔淋巴結(jié)包括髂外、髂內(nèi)及閉孔和髂總淋巴結(jié)。有深肌層浸潤、高級別病變、漿液性腺癌、透亮細(xì)胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，需切除腸系膜下和腎靜脈下水平以下的腹主動脈旁淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)顯像可考慮用于適宜的患者〔證據(jù)等級為2B〕。局部患者可能不適合行淋巴結(jié)切除術(shù)?！捕蔡貏e類型的子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保存生育功能〕分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化〔G1級〕。MRI檢查〔首選〕或經(jīng)陰道超聲檢查覺察病灶局限于子宮內(nèi)膜。影像學(xué)檢查未覺察可疑的轉(zhuǎn)移病灶。無藥物治療或妊娠的禁忌癥。經(jīng)充分詢問了解保存生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。建議適宜患者在治療前詢問生殖醫(yī)學(xué)專家。有條件者可考慮遺傳詢問或基因檢測?？蛇x擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。治療期間每3-6個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢，假設(shè)子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在≥6個月，則行全子宮+雙附件切除+6孕前持續(xù)每3-6月進展內(nèi)膜取樣檢查，假設(shè)患者暫無生育打算，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測。完成生育后或內(nèi)膜取樣覺察疾病進展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期?！踩匙訉m內(nèi)膜癌手術(shù)分期中前哨淋巴結(jié)顯像的應(yīng)用原則前哨淋巴結(jié)顯像技術(shù)目前正在評估中，尚無在子宮內(nèi)膜癌中評價此技術(shù)的前瞻性隨機比照爭論發(fā)表。前哨淋巴結(jié)顯像成敗的關(guān)鍵在于術(shù)者的閱歷及對技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注度。在高危組織類型的內(nèi)膜癌〔漿液性腺癌、透亮細(xì)胞腺癌或癌肉瘤〕中應(yīng)用此技術(shù)需特別慎重。前哨淋巴結(jié)顯像可用于影像學(xué)檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或手術(shù)探查時未見明顯子宮外病變，病灶局限于子宮的內(nèi)膜癌的手術(shù)分期中?！?B級〕。宮頸部位注射染料已被證明是一種可有效識別高轉(zhuǎn)移風(fēng)險的淋巴結(jié)顯影技術(shù)〔如前哨淋巴結(jié)在早期子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用〕。分別于宮頸表淺〔1-3mm〕和深部〔1-2cm〕組織的注射可使染料到達(dá)宮頸和宮體主要的淋巴管，也即淺表的漿膜下、中間的間質(zhì)及深部的粘膜下淋巴管。宮頸注射使染料很好地滲透至子宮血管區(qū)域及位于闊韌帶內(nèi)收集宮旁來源的主要子宮淋巴干道，進一步顯示盆腔、甚至腹主動脈旁前哨淋巴結(jié)。髂內(nèi)血管的腹側(cè)或閉孔區(qū)的上方。當(dāng)淋巴管不再跨過退化的臍動脈，而是沿著輸尿管中部向頭側(cè)移動時，可在髂總骶前區(qū)覺察較少見的前哨淋巴結(jié)。最常用于宮頸注射的放射性標(biāo)記物是锝-99m〔99mTc〕；另外也有多種的顏色染料〔1%1%的甲基藍(lán)，2.5%的專利藍(lán)鈉鹽〕。靛青綠最近被證明是一種有效的顯像染料，需要近紅外線攝像定位，有格外高的前哨淋巴結(jié)檢測率，目前主要用于很多試驗中。通過提高的病理學(xué)超分期技術(shù)檢測到微小的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶是手術(shù)分期中應(yīng)用前哨淋巴結(jié)顯像的另一個潛在價值。像的病例中切除淋巴結(jié)，及無論顯像結(jié)果如何，均應(yīng)切除任何可疑或增大的淋巴結(jié)?！菜摹撤制谑中g(shù)中淋巴結(jié)切除的指征和意義長期以來，對子宮內(nèi)膜癌是否常規(guī)切除腹膜后特別是主動脈旁淋巴結(jié)問題醫(yī)者爭論不休。1988FIGO的一項指標(biāo)，2023FIGOIIIC1IIIC2。從分期的完整性角度考慮，應(yīng)當(dāng)是在全部的分期手術(shù)中，均進展系統(tǒng)的盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。爭論的焦點是這種做法是否有治療價值。迄今為止，并沒有明確淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，有利于確定術(shù)后是否需要關(guān)心治療。有鑒于此，NCCN目前并不推舉淋巴結(jié)切除術(shù)，比較明確的推舉是：不管疾病處于早期或晚期，如術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中觸摸提示有可疑或增大的盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)均需切除。滿足以下低危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素者，可以考慮不做淋巴結(jié)切除術(shù)：①腫瘤侵害肌層小1/2；②2cm；③高分化或中分化。腫瘤局限于宮體者，考慮做盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或應(yīng)用前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)。有深肌層浸潤、高級別病變、漿液性腺癌、透亮細(xì)胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，在切除盆腔淋巴結(jié)的根底上，再行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。子宮肉瘤不需切除淋巴結(jié)。二、分期FIGO2023〔1，2〕。〔實際上，F(xiàn)IGO20232023FIGO2009〕1FIGO2023分期 定義Ⅰ 腫瘤局限于子宮體Ⅰa 腫瘤局限于內(nèi)膜層或浸潤深度＜1/2肌層Ⅰb 腫瘤浸潤深度≥1/2肌層Ⅱ 腫瘤侵害宮頸間質(zhì)，但無宮體外集中Ⅲ 腫瘤局部和(或)區(qū)域集中Ⅲa 腫瘤累及漿膜層和(或)附件Ⅲb 陰道或?qū)m旁受累Ⅲc 盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲc1 盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅲc2 腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅳ 腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳa 腫瘤侵及膀胱和〔或〕直腸黏膜Ⅳb 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2FIGO2023分期定義IIa腫瘤局限于子宮腫瘤最大直徑≤5cmⅡIbⅡa腫瘤最大直徑＞5cm腫瘤集中到盆腔侵害附件ⅢⅡb侵害子宮外的盆腔內(nèi)組織腫瘤集中到腹腔ⅣⅢaⅢbⅢcⅣa一個病灶多個病灶侵害盆腔和/或主動脈旁淋巴結(jié)腫瘤侵害膀胱和/或直腸或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤侵害膀胱和/或直腸Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：Ⅲ期是指腫瘤病灶浸潤腹腔內(nèi)組織而不僅僅是子宮底突向腹腔；子宮癌肉瘤的分期和子宮內(nèi)膜癌一樣。三、2023NCCN對于子宮腫瘤患者，術(shù)前建議進展的關(guān)心檢查包括血常規(guī)、內(nèi)膜活檢及胸片，非必要性檢查包括肝腎功檢查、生化檢查。假設(shè)患者年齡＜50歲且有明顯的子宮內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史，可考慮進展遺產(chǎn)學(xué)詢問和基因診斷。子宮內(nèi)膜樣腺癌子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療對于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分三種狀況：腫瘤局限于子宮體；腫瘤侵害宮頸；腫瘤超出子宮外。假設(shè)患者不需保存生育功能，手術(shù)時需要行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期〔詳見以上“子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期和評估原則”〕，術(shù)后關(guān)心治療見下述。假設(shè)需保存生育功能，參考以上“子宮內(nèi)膜樣腺癌保存生育功能指征和方法”。疑心或有肉眼可見宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI，假設(shè)結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子泛子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，或先行放療〔A點75-80Gy〕后再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期；不能手術(shù)者則先行腫瘤靶向放療，再重評估是否可以手術(shù)切除。CA125，MRI/CT/PET腔內(nèi)〔包括腹水細(xì)胞學(xué)陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移〕手術(shù)分期+減瘤術(shù)，手術(shù)的目標(biāo)是盡可能到達(dá)沒有可測量的病灶。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)〔/直腸、宮旁〕±手術(shù)。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除±化療±放療±激素治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療I〔高危因素包括：年齡>60間隙浸潤、腫瘤大小、子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤〕。ⅠaG1G2G3ⅠaG1G2G3距離放療和/或盆腔放療〔2B〕。ⅠbG1G2G3放療和/或盆腔放療。ⅠbG1G2/或盆腔放療。ⅠG3盆腔放療和/或陰道近距離放療±化療±觀看〔2B〕。G1/或盆腔放療。G2道近距離放療加盆腔放療。G3級則加盆腔放療+陰道近距離放療±化療〔支持化療的證據(jù)質(zhì)2B〕。Ⅲa療±化療或③盆腔放療±陰道近距離放療。Ⅲb：術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療。Ⅲc：術(shù)后加化療±腫瘤靶向放療。Ⅳa、Ⅳb子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期后的治療不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍缺乏并可能存在高危因素，如深肌層浸潤或?qū)m頸侵害等。處理方法如下：①ⅠaG1～2②Ⅰa50%、G1～2級者，可選擇先行影像學(xué)檢查，假設(shè)影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，可選擇觀看或補充陰道近距離放療±盆腔放療。假設(shè)影像學(xué)檢查結(jié)果陽性，可考慮行再次手術(shù)分期〔手術(shù)證據(jù)等級為3級〕或病理學(xué)證明轉(zhuǎn)移者，可選擇再次手術(shù)者〔術(shù)后關(guān)心治療同前〕或盆腔放療+陰道近距G3〔2B③ⅠaG3Ⅰb，Ⅱ期：可考慮行再次手術(shù)分期〔手術(shù)證據(jù)等級為3〕或病理學(xué)證明轉(zhuǎn)移者，可選擇再次手術(shù)者〔術(shù)后關(guān)心治療同前〕或盆腔放療+陰道近距離放療±腹主動脈旁放療，其中對G3〔化療為2B〕。也可選擇先行影像學(xué)檢查，假設(shè)影像學(xué)檢查結(jié)果陽G3〔2B〕。子宮內(nèi)膜癌患者初治完畢后的隨訪23-616-121方式、肥胖、運動及養(yǎng)分詢問的安康宣教；必要時查CA125；有臨床指征行影像學(xué)檢查。由于I2.6%，故版指南對術(shù)后無病癥患者不再推舉陰道細(xì)胞學(xué)檢查。對年齡＜50歲且有明顯的子宮內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史和/或有選擇性高危病理學(xué)因素的患者，可考慮進展遺產(chǎn)學(xué)詢問和基因診斷。近期，一些爭論中心為了明確個體的Lynch內(nèi)膜癌患者中進展了免疫組化染色和/或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的篩查，需要有一個系統(tǒng)適當(dāng)?shù)卦u價這些篩查結(jié)果，且免疫組化染色和/或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的篩查常用于上皮性腫瘤，而不用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)/間葉組織內(nèi)膜腫瘤。子宮內(nèi)膜樣腺癌復(fù)發(fā)的治療III1550%-70%的反復(fù)有病癥。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3550%-70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否承受過放療相關(guān)。影像學(xué)檢查證明沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)：①復(fù)發(fā)位置既往未承受過放療者，可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或盆腔手術(shù)探查+切除±術(shù)中放療。如病灶局限于陰道，可行髂總淋巴結(jié)者行腫瘤靶向放療±陰道近距離放療±化療。當(dāng)復(fù)發(fā)位于上腹部，殘留病灶較小時可選擇化療±腫瘤靶向放療，巨大復(fù)發(fā)灶按如下〔3〕播散性病灶處理。②復(fù)發(fā)位置既療者一樣。假設(shè)原來承受過盆腔外照耀放療，考慮手術(shù)探查+切除±術(shù)中放療或激素治療或化3孤立轉(zhuǎn)移灶：考慮手術(shù)切除±放療，對于不能切除的病灶或再次復(fù)發(fā)者，按如下〔3〕播散性病灶處理。播散性病灶：①G1ER/PRG2～3級或巨塊病灶時行化療±姑息性放療。再進展則支持治療或進展臨床試驗。特別類型子宮內(nèi)膜癌的治療〔病理活檢示漿液性腺癌、透亮細(xì)胞腺癌、癌肉瘤〕初始治療前可行CA125MRI/CT/PET包括子宮雙附件切除和手術(shù)分期，大塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后如為Ⅰa期無肌層浸潤，術(shù)后可觀看〔僅適用于全宮切除標(biāo)本沒有腫瘤殘留的患者〕或化療±陰道近距離放療或腫瘤靶向放療；如為Ⅰa期有肌層浸潤、Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者，行化療±腫瘤靶向放療。復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜碇委煛裁土夜奈杌颊邊⑴c臨床試驗〕甲地孕酮/他莫西芬〔兩者可交替使用〕等，僅適用于分化好、雌激素/孕激素受體陽性的子/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇〔由于毒性較大未被廣泛使用〕，卡鉑//〔類證據(jù)/〔用于癌肉瘤多烯紫杉醇〔2B級證據(jù)〕、異環(huán)磷酰胺〔用于癌肉瘤〕等。假設(shè)有使用紫杉醇的禁忌癥，可使用多烯紫杉醇。當(dāng)患者承受細(xì)胞毒性藥物化療后腫瘤仍進展可考慮使用貝伐單抗?！捕匙訉m肉瘤術(shù)前處理及治療方式：治療前大致可把子宮肉瘤分為腫瘤局限在子宮或已集中到子宮外。腫瘤局限于子宮：能手術(shù)者行全宮±雙側(cè)附件切除，子宮外病灶的手術(shù)切除宜個體化，對于生育年齡患者是否行卵巢切除需個體化、可行生育詢問，對于全宮+雙附件切除術(shù)的患者可選擇行①盆腔放療±陰道近距離放療和/或②化療或③激素治療。MRI、CTPET依據(jù)病癥、病變范圍、病灶的可切除性來打算，能手術(shù)者行全宮±雙附件切除和轉(zhuǎn)移病灶的局部切除。不能手術(shù)者見如下〔2.術(shù)后處理〕。術(shù)后處理子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤〔ESS〕：Ⅰ期行激素治療〔2B〕；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期行激素治療±腫瘤靶向放療〔2B〕；Ⅳb子宮平滑肌肉瘤〔uLMS〕或高級別〔未分化〕子宮內(nèi)膜肉瘤：Ⅰ期可選擇：①觀看或〔化療為2B級證據(jù)/或②考慮腫瘤靶向放療；Ⅳa期行化療和/或放療；Ⅳb期行化療±姑息性放療。術(shù)后隨訪236-122-33-6CT檢查〔胸部/腹部/盆腔〕，后2年每半年檢查一次，然后每年一次。有臨床指征行其他影像學(xué)檢查〔MRI/PET〕。需進展安康宣教。復(fù)發(fā)的治療CT檢查胸、腹、盆腔均陰性的陰道局部復(fù)發(fā)：既往未承受放療者，可選擇①可考慮術(shù)前放療及手術(shù)探查加病灶切除±術(shù)中放療或②腫瘤靶向放療±化療或激素治療〔激素治療僅適用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤〕。假設(shè)選擇方案①者，依據(jù)術(shù)中狀況確定補充治療，術(shù)前放療者則不行術(shù)后放療，病灶僅局限在陰道時，術(shù)后可行腫瘤靶向放療+陰道近距離放療。病灶集中到陰道外，但僅限于盆腔時，術(shù)后行腫瘤靶向放療。假設(shè)已集中至盆腔外，可行化療，除±〔3級〕±〔僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤〕或④腫瘤靶向放療。孤立轉(zhuǎn)移灶：可切除者可考慮手術(shù)切除或其他局部消融治療加術(shù)后化療或激素治療〔僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤〕，或術(shù)后放療；不行切除病灶者行化療±姑息性放療〔假設(shè)病變緩解可考慮手術(shù)，或激素治療〔僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤〕，或姑息性放療。播散性轉(zhuǎn)移：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤行激素治療±姑息性放療或支持治療，其他肉瘤行化療±姑息性放療或支持治療。子宮肉瘤的全身治療：合，推舉聯(lián)合化療方案包括吉西他濱/多西紫杉醇〔子宮平滑肌肉瘤首選〕，多柔比星/異環(huán)磷酰胺，多柔比星/達(dá)卡巴嗪，吉西他濱/達(dá)卡巴嗪，吉西他濱/長春瑞濱，可選擇的單藥有達(dá)卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、長春瑞濱〔2B〕及多西紫杉醇〔3〕等。激素治療僅適用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，包括醋酸甲羥孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制劑，GnRH拮抗劑〔證據(jù)2B〕?！踩撤暖熢瓌t腫瘤靶向放療是針對腫瘤或可疑侵害部位的放療，可包括外照耀放療〔EBRT〕和/或近距離放療。診斷性的影像學(xué)檢查常用于在放療前評估腫瘤的局部轉(zhuǎn)移范圍及排解遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般而言，腫瘤靶向的外照耀放療是針對盆腔或者加上腹主動脈旁區(qū)域。近距離放療可用于以下狀況：1)有子宮者，包括術(shù)前或手術(shù)時未切除子宮者；或者2〕更常見于子宮切除術(shù)后的陰道放療。本指南推舉腫瘤靶向放療，不推進展全腹放療。假設(shè)存在大塊病灶，盆腔放療需指向該區(qū)域，另外，放射野需掩蓋髂總血管下段，髂外血管，髂內(nèi)血管，宮旁，陰道上段/陰道旁組織和骶前淋巴結(jié)〔針對宮頸受累的患者〕。依據(jù)患者的臨床狀態(tài)打算，但至少需到達(dá)腎血管水平。針對鏡下病灶的外照耀劑量需45-50GyCT治療打算設(shè)計多種適形放療野。依據(jù)患者的臨床狀態(tài)個體化設(shè)計治療方案中近距離放療的劑量。對于有大塊病灶的II期患者的術(shù)前放療，一般推舉與腫瘤體積相對應(yīng)的總劑量為75-80Gy的低劑量率放療。陰0.5cm的組織。子宮切除術(shù)后的陰道近距離放療范圍限于陰道上段。當(dāng)作為外照耀放療的關(guān)心治療時，高劑量率近距離放療常設(shè)計為針對陰道粘膜，4-6Gy×2-3次分割的劑量。0.5cm7Gy×3次分6Gy×5次分割劑量。四、與臨床實踐親熱相關(guān)的幾個問題版指南推舉對于早期患者假設(shè)組織分化為G11/22cm后子宮切除標(biāo)本的組織學(xué)分級不肯定相符合。有爭論提示有15%-20%的術(shù)前標(biāo)本在術(shù)后組織學(xué)分化會升級。術(shù)中肉眼推斷切除子宮標(biāo)本浸潤肌層的深度的G1的準(zhǔn)確度為87.3%，G2為64.9%，G3為30.8%。這就是有些專家竭力主見常規(guī)進展淋巴結(jié)切除術(shù)的理由。應(yīng)用腹腔鏡進展盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)切除和全宮雙附件切除在已越來越多