非神經(jīng)源性膀胱外括約肌協(xié)同失調(diào)慢性前列腺炎生物反饋治療

慢性前列腺炎（cp）是男性常見疾病。臨床治療通常集中在抗微生物和抗炎藥物，通常是經(jīng)驗(yàn)性治療。低毒和高復(fù)率。這表明假定為慢性非細(xì)菌性前列腺炎并給予經(jīng)驗(yàn)性治療的很多患者可能有不同的機(jī)制來解釋癥狀的原因。作者對(duì)以慢性下尿路癥狀為主、且反復(fù)發(fā)作的慢性非細(xì)菌性前列腺炎患者進(jìn)行了尿動(dòng)力學(xué)檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不少患者表現(xiàn)為非神經(jīng)源性膀胱外括約肌協(xié)同失調(diào)(non-neurogenicdetrusorsphincterdyssynergia,NNDSD)。我們對(duì)21例表現(xiàn)為NNDSD的CP患者進(jìn)行了生物反饋治療,效果滿意,報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1向緩壓病cpsi表現(xiàn)CP患者113例,年齡15～48歲,平均36歲,診斷為CP1～2年,平均1.2年,診斷標(biāo)準(zhǔn)為有尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡、排尿困難等排尿異常癥狀,會(huì)陰部、下腹部、陰莖陰囊、腰骶部等部位不適或疼痛等CP的典型癥狀大于3個(gè)月,且NIH-CPSI評(píng)分中第一和第二項(xiàng)評(píng)分≥1。經(jīng)詳細(xì)體格檢查、病史采集和膀胱尿道造影等影像學(xué)、尿道膀胱鏡檢查,排除尿道炎、間質(zhì)性膀胱炎、尿道狹窄和神經(jīng)源性膀胱等情況。曾經(jīng)6個(gè)月以上的抗生素、α-腎上腺素能受體阻滯劑等治療,效果差。1.2尿流檢測(cè)指標(biāo)113例均行Laborie尿動(dòng)力分析儀檢查。包括尿流率測(cè)定,測(cè)最大尿流率(Qmax),分析自由尿流曲線;充盈期膀胱壓力容積測(cè)定、排尿期壓力-流率-肌電圖同步檢測(cè)。觀察膀胱順應(yīng)性(BC)、最大尿流時(shí)逼尿肌壓(Pdet.max)和靜態(tài)尿道壓力測(cè)定,記錄最大尿道壓(MUP)、最大尿道閉合壓(MUCP)。尿動(dòng)力學(xué)檢查方法符合國際尿控協(xié)會(huì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。檢查前停用所有藥物。1.3膜部腸道封閉診斷為NNDSD的標(biāo)準(zhǔn):①無神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史及癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)檢查亦未見異常。②通過肌電圖描記和X線檢查,在排尿期無腹壓增加的情況下,外括約肌肌電活躍、短暫和間斷性的膜部尿道閉合;排尿期膀胱尿道造影觀察,逼尿肌收縮排尿時(shí)膀胱頸部開放延遲和開放不良,在整個(gè)排尿過程中膀胱頸不能很好地開放呈漏斗狀。③必須在個(gè)人環(huán)境下行尿流率測(cè)定,以顯示尿流間斷的增加或減低的波動(dòng)圖,盡量避免因外界干擾引起緊張而導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)果的可能。④尿道膀胱鏡檢查無下尿路機(jī)械性梗阻,膀胱頸口黏膜紅潤柔軟感,后唇無隆起或變硬的表現(xiàn)。1.4術(shù)后隨訪及療效評(píng)估置入肛塞電極記錄肌電圖(EMG),6F直腸測(cè)壓管記錄腹壓?；颊呷∽?兩腿略分開,背部直立,上身可略前傾,盡量放松盆底肌。囑患者收縮肛門5s,放松20～30s,每次約30min。向患者及家屬反復(fù)講解收縮和放松肛門時(shí)EMG和腹壓曲線的變化,做到收縮時(shí)腹壓曲線不上升。使患者熟練掌握盆底肌的收放。然后囑患者排尿,排尿時(shí)注意顯示器上的EMG曲線不上升,即保持盆底肌處于放松狀態(tài)。治療開始隔天治療1次,到患者充分理解要領(lǐng)后可延長間隔時(shí)間,回家后自行練習(xí),每天3～4次,如有問題可隨時(shí)與醫(yī)生電話聯(lián)系,指導(dǎo)治療。進(jìn)行約10周后再行NIH-CPSI評(píng)分和自由尿流率檢查評(píng)估療效。治療期間停止用抗生素、α腎上腺素能阻滯劑和抗膽堿能等藥物。1.5兩組患者治療前后nih-cpsi評(píng)分的比較采用SPSS10.0軟件。生物反饋治療前后尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果中連續(xù)變量的差異用成組t檢驗(yàn)比較,分類變量的差異用χ2檢驗(yàn)比較。治療前后CP患者組的NIH-CPSI評(píng)分用配對(duì)wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較。連續(xù)變量表示為。P<0.05為顯著性檢查的標(biāo)準(zhǔn)。2療前后尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果及比較CP患者113例中尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為NNDSD的有21例(21/113,18.6%)。此21例NNDSD患者生物反饋治療前后尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果及比較見表1,治療后Qmax明顯提高、MUP和MUCP明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示生物反饋治療后患者排尿異常和功能紊亂明顯改善。NNDSD患者生物反饋治療前后NIH-CPSI評(píng)分結(jié)果見表2,治療后的疼痛、排尿、生活影響評(píng)分和總分均下降(P<0.05),提示生物反饋治療對(duì)緩解表現(xiàn)為NNDSD的CP患者的癥狀有作用。3討論3.1nndsd與cp的聯(lián)系Kaplan等認(rèn)為CP患者的精神負(fù)擔(dān)與排尿癥狀有關(guān),某些非細(xì)菌性CP只是被誤診的逼尿肌括約肌假性協(xié)同失調(diào)。我們以前研究也發(fā)現(xiàn)CP患者精神負(fù)擔(dān)重,有盆底膀胱尿道功能異常,臨床上以排尿癥狀為主,且分型多為無細(xì)菌感染證據(jù)和白細(xì)胞增多的ⅢB型,分析可能是CP患者精神壓力加大引起盆底功能紊亂,進(jìn)而致使前列腺部尿道壓力增加,導(dǎo)致排尿異常,這與Hinman等和梁月有等觀點(diǎn)一致。所以,表現(xiàn)為NNDSD的CP患者發(fā)病過程是一種獲得性異常,可能為精神因素所致。至于NNDSD與CP的因果關(guān)系,可能由于患者長時(shí)間的精神壓力導(dǎo)致盆底肌紊亂、排尿異常從而引發(fā)CP,亦或由于CP的炎癥感染刺激誘發(fā)逼尿肌括約肌協(xié)調(diào)紊亂導(dǎo)致NNDSD。本組研究CP患者113例中尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為NNDSD的21例(21/113,18.6%),可見CP/CPPS的病因非常復(fù)雜,目前尚不十分清楚。但是有3點(diǎn)是肯定的:①NNDSD與CP相互促進(jìn),惡性循環(huán);②表現(xiàn)為NNDSD的CP患者常僅僅作為CP看待,忽略了尿動(dòng)力學(xué)檢查分析;③表現(xiàn)為NNDSD的CP患者常常僅用CP的經(jīng)驗(yàn)性治療,療效較差,促進(jìn)病情進(jìn)一步發(fā)展。3.2尿動(dòng)力學(xué)的特征NNDSD的診斷依賴于壓力-流率-肌電圖同步檢測(cè)和排尿期膀胱尿道造影。尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示排尿期持續(xù)膀胱逼尿肌收縮伴肛周肌電活躍。尿道造影常顯示膜部尿道不開放或開放不全。Kaplan等報(bào)道NNDSD的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為Qmax下降、Pdet.max升高,以及Liao等研究證明CP患者的MUP和MUCP升高。上述結(jié)果同本研究結(jié)果相似,可見,Qmax下降、Pdet.max、MUP和MUCP升高是表現(xiàn)為NNDSD的CP患者的尿動(dòng)力學(xué)特征。本組研究CP患者113例中尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為NNDSD的21例(21/113,18.6%),故我們認(rèn)為對(duì)于有排尿癥狀的CP患者尤其是并發(fā)反復(fù)發(fā)作者,應(yīng)行尿動(dòng)力學(xué)全套檢查,同時(shí)亦應(yīng)進(jìn)行詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)檢查了解有無NNDSD,對(duì)選擇正確的治療有重要指導(dǎo)價(jià)值。但必須注意排除周圍環(huán)境對(duì)患者排尿活動(dòng)的影響。3.3盆底肌生物反饋治療nndsd的cp的療效分析NNDSD的治療比較困難,有作者報(bào)道使用安定、α-受體阻滯劑,以減輕尿道外括約肌張力及內(nèi)括約肌的壓力,實(shí)際臨床工作中,我們發(fā)現(xiàn)此效果并不理想,而且表現(xiàn)為NNDSD的CP患者一般都已經(jīng)長時(shí)間使用過α-受體阻滯劑和抗菌藥物等藥物治療,因療效不佳而反復(fù)就診。我們結(jié)合研究生物反饋的機(jī)制和NNDSD的發(fā)病機(jī)制,采用生物反饋治療,發(fā)現(xiàn)在減輕表現(xiàn)為NNDSD的CP患者的癥狀方面效果較好。盆底肌生物反饋治療是提供反應(yīng)會(huì)陰肌肉活動(dòng)情況的信號(hào),通過特定的儀器將患者不能直接感知的生物信號(hào)轉(zhuǎn)化成五官能直接感覺的信號(hào),如視覺信號(hào),以指導(dǎo)患者很好的選擇性地收縮和放松盆底肌,而保持其他肌肉松弛。表現(xiàn)為NNDSD的CP與盆底功能紊亂有密切關(guān)系,生物反饋治療對(duì)糾正異常盆底功能有較大幫助。Cornel等用盆底生物反饋治療31例CP患者,療效顯著。本研究的結(jié)果也顯示盆底生物反饋治療約10周后,NIH-CPSI3項(xiàng)評(píng)分均降低,癥狀明顯減輕,尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)改善,表明生物反饋治療表現(xiàn)為NNDSD的CP患者近期療效確切。我們體會(huì)生物反饋治療是一個(gè)主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程,與患者對(duì)生物反饋的理解能力、患者的文化水平和醫(yī)務(wù)人員的講解能力密切相關(guān),所以:①醫(yī)