【最新整頓，下載后即可編輯】第四章細(xì)菌性疾病第十二節(jié)感染性休克感染性休克(infectiousshock)，是指病原微生物及其毒素侵入血液循環(huán)，激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生多個(gè)細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，引發(fā)微循環(huán)障礙和血流動(dòng)力學(xué)異常，造成組織細(xì)胞缺血缺氧，代謝紊亂，功效障礙甚至多臟器功效衰竭的嚴(yán)重綜合征。臨床上重要體現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少、脈搏細(xì)速、血壓下降、神志變化等癥狀?！静∫颉浚ㄒ唬┲虏【阂l(fā)感染性休克的病原體有細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、真菌及寄生蟲(chóng)等。有統(tǒng)計(jì)資料顯示，20世紀(jì)60～80年代，感染性休克的致病菌以革蘭陰性菌為主。而20世紀(jì)80年代末后來(lái)革蘭陽(yáng)性菌引發(fā)感染性休克的機(jī)會(huì)明顯增多。在感染部位中，以肺部感染最多，多為院內(nèi)或社區(qū)獲得性感染，其它依次為腹部、尿道、皮膚軟組織和其它部位感染。（二）宿主因素：對(duì)感染性休克的發(fā)生有重要影響。多個(gè)造成機(jī)體免疫受損的因素可增加感染性休克的危險(xiǎn)性，如老年、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者、營(yíng)養(yǎng)不良、嗜酒、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長(zhǎng)久應(yīng)用免疫克制劑及廣譜抗菌藥品、先天或獲得性免疫缺點(diǎn)、放射治療、化療等。另外，長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管等侵襲性操作也極易繼發(fā)感染性休克?！景l(fā)病機(jī)制與病理】感染性休克的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，是多個(gè)因素互相作用、互為因果的綜合成果。60年代提出的微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)，為研究休克的發(fā)病機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，現(xiàn)在的研究已從微循環(huán)障礙向細(xì)胞代謝的障礙、分子水平的異常等方面進(jìn)一步，為進(jìn)一步闡明感染性休克的機(jī)制和指導(dǎo)治療提供了可能。微循環(huán)障礙在休克的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，微血管經(jīng)歷了痙攣、擴(kuò)張和麻痹三個(gè)階段。①缺血缺氧期；②淤血缺氧期；③微循環(huán)衰竭期。休克的細(xì)胞因子細(xì)胞代謝障礙可繼發(fā)于血流灌注減少，但也可為原發(fā)性，即發(fā)生在血流動(dòng)力學(xué)變化之前。機(jī)體的炎癥反映呈雙向免疫調(diào)節(jié)作用，炎癥反映一旦啟動(dòng)，代償性抗炎反映也被激活，涉及抗炎介質(zhì)如IL-4,IL-10,IL-13,PGE2，腎上腺糖皮質(zhì)激素，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)等，這些介質(zhì)克制炎癥因子的活性與合成，若兩者不能平衡，就會(huì)引發(fā)過(guò)分的炎癥反映，造成休克和多臟器功效衰竭；若持續(xù)性免疫克制，細(xì)胞炎癥反映刺激性下降時(shí)，持續(xù)低反映就會(huì)增加繼發(fā)感染的發(fā)生，最后仍造成細(xì)胞破壞和感染性休克的發(fā)生。休克的分子機(jī)制LPS介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)激活機(jī)制是由LPS啟動(dòng)，細(xì)胞活化為成果。LPS通過(guò)與效應(yīng)細(xì)胞（吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）作用后，大量信號(hào)通路被激活，涉及酪氨酸激酶通路、蛋白酶C通路以及NF-kB通路等，造成多個(gè)轉(zhuǎn)錄因子的激活，從而在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平上調(diào)控細(xì)胞因子的體現(xiàn)。然而，引發(fā)激酶激活確實(shí)切機(jī)制等仍不十分清晰。另外，初步研究成果還顯示，炎癥反映的強(qiáng)烈程度及感染后休克或多器官功效障礙綜合癥（MODS）發(fā)生與否與遺傳易感性親密有關(guān)，但其機(jī)制尚有待進(jìn)一步闡明。休克時(shí)組織器官功效障礙病原微生物及其產(chǎn)物引發(fā)的炎癥介質(zhì)的過(guò)分體現(xiàn)，是造成感染性休克、MOF發(fā)生、發(fā)展的重要因素。其中一氧化氮（NO）的毒性作用、中性粒細(xì)胞(PMN)介導(dǎo)的組織損傷和凝血途徑的激活起主導(dǎo)作用。休克時(shí)的代謝變化在休克應(yīng)激狀態(tài)下，糖原和脂肪代謝亢進(jìn)，體現(xiàn)為血糖、脂肪酸、甘油三酯增加；隨著休克的進(jìn)展，出現(xiàn)糖原耗竭、血糖減少、胰島素分泌減少、胰高糖素則分泌增多?！九R床體現(xiàn)】感染性休克的臨床分期：根據(jù)休克發(fā)展進(jìn)程，可將感染性休克分為三期。1.休克早期患者呈現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，個(gè)別嚴(yán)重病人體溫下降。多數(shù)患者由于應(yīng)激產(chǎn)生大量?jī)翰璺影范霈F(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，如神志清晰但煩躁、焦慮或神情緊張；血壓正?；蛏云停}壓差?。幻}搏細(xì)速，呼吸深而快；面色蒼白，皮膚濕冷，眼底檢查可見(jiàn)動(dòng)脈痙攣，唇指輕度發(fā)紺；尿量減少。部分病人，特別是革蘭陽(yáng)性菌感染所致的休克患者，早期可體現(xiàn)為暖休克：四肢溫暖、皮膚干燥、肢端色澤稍紅、手背靜脈充盈、心率快、心音有力。但由于血液大量從開(kāi)放動(dòng)靜脈短路通過(guò)而使微循環(huán)灌注不良，故組織仍處在缺氧狀態(tài)，有一定程度酸中毒。血壓偏低，尿量減少。2.休克中期組織缺氧加重、毛細(xì)血管擴(kuò)張、微循環(huán)淤滯，回心血量和心搏出量減少，無(wú)氧代謝增加。臨床體現(xiàn)為患者煩躁不安或嗜睡、意識(shí)不清，脈搏細(xì)速，血壓下降，收縮壓低于80mmHg(10.7kPa)，或較基礎(chǔ)血壓下降20％～30％，脈壓差不大于20mmHg(2.7kPa),心率增快，心音低鈍，呼吸淺快；皮膚濕冷、發(fā)紺，常見(jiàn)明顯花斑，表淺靜脈萎陷，抽取的血液極易凝固；尿量進(jìn)一步減少，甚至無(wú)尿。3.休克晚期可出現(xiàn)DIC和多器官功效衰竭。（1）DIC體現(xiàn)為頑固性低血壓和皮膚、黏膜、內(nèi)臟等部位廣泛出血。（2）急性心功效不全呼吸忽然增快，紫紺；心率增快，心音低鈍，常有奔馬律。心電圖示心肌缺血和傳導(dǎo)阻滯等心律失常。若患者心率不快或相對(duì)緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗，肢端發(fā)紺，常提示將發(fā)生急性心功效不全。（3）急性腎功效衰竭尿量明顯減少或無(wú)尿，尿比重固定。血尿素氮和肌酐升高，尿鈉排泄增多，血鉀增高。（4）ARDS體現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧不能緩和，繼而呼吸節(jié)律慢而不規(guī)則，肺底可聞細(xì)濕啰音，胸片示斑點(diǎn)狀陰影或毛玻璃樣病變。血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg(8.0kPa)，嚴(yán)重者<50mmHg(6.7kPa)，或PaO2：FiO2≤200。（5）其它肝功效衰竭引發(fā)肝昏迷、黃疸、消化道出血等。腦功效障礙可致昏迷、一過(guò)性抽搐、肢體癱瘓，瞳孔、呼吸變化等。上述分期基本上涉及絕大多數(shù)病人的臨床過(guò)程，但休克是一嚴(yán)重、動(dòng)態(tài)的病理過(guò)程，其臨床體現(xiàn)隨病理過(guò)程進(jìn)展而有不同。中毒性休克綜合癥即是感染性休克的特殊類型，是金黃色葡萄球菌或鏈球菌產(chǎn)生的外毒素引發(fā)的一種少見(jiàn)的急性癥候群，臨床體現(xiàn)為高熱、休克、泛發(fā)性皮疹、多臟器功效損害（重者可出現(xiàn)昏迷），恢復(fù)期可出現(xiàn)皮膚脫屑等。【實(shí)驗(yàn)室和其它輔助檢查】(一)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，在(10～30)×109／L之間，中性粒細(xì)胞增多伴核左移，也有部分患者可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)低下。紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，提示血液濃縮。晚期血小板下降，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，提示發(fā)生DIC。(二)病原學(xué)檢查根據(jù)原發(fā)感染部位的不同，在使用抗菌藥品前應(yīng)選擇性采集血、尿、糞、痰、腦脊液、體腔液體、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑穿刺液或感染灶分泌物等標(biāo)本進(jìn)行病原菌的分離培養(yǎng)(涉及厭氧培養(yǎng))，必要時(shí)作L型細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)出致病菌應(yīng)做藥敏實(shí)驗(yàn)以指導(dǎo)選擇抗菌藥品。敗血癥患者在24h內(nèi)應(yīng)采血2～3次，每次最少10mL，以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率。鱟溶解物實(shí)驗(yàn)(LLT)可用于檢測(cè)內(nèi)毒素。(三)酸堿平衡的血液生化檢查二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)為臨床慣用來(lái)判斷酸堿平衡的簡(jiǎn)易指標(biāo)，但在呼吸衰竭和混合性酸中毒時(shí)，必須同時(shí)作血?dú)夥治?。血乳酸含量高低常和休克?yán)重程度一致，對(duì)判斷患者病情及預(yù)后有一定意義。（四）血糖和血清電解質(zhì)測(cè)定：血糖升高較為常見(jiàn)，血鈉多偏低，血鉀高低不一，取決于腎功效狀況。（五）血清酶的測(cè)定：合并肝、心等臟器損害者血清ALT、CPK、LDH同功酶升高。(六)血液流變學(xué)和有關(guān)DIC的檢查休克時(shí)血流速度減慢，血細(xì)胞、纖維蛋白、球蛋白等聚集，血液黏滯度增加，故早期血液呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進(jìn)，因而轉(zhuǎn)為消耗性低凝狀態(tài)。有關(guān)DIC的檢查涉及消耗性凝血障礙和纖溶亢進(jìn)兩方面：前者有血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、白陶土凝血活酶時(shí)間等；后者涉及纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、凝血酶時(shí)間、血漿魚(yú)精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)(3P)和優(yōu)球蛋白溶解實(shí)驗(yàn)等。(七)尿常規(guī)和腎功效檢查發(fā)生腎功效衰竭時(shí)，尿比重由早期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定(1.010左右)；血尿素氮和肌酐升高，尿／血肌酐>15；尿滲入壓減少，尿／血滲之比<1.5；尿鈉>40mmol／L；腎衰指數(shù)>1；Na排泄分?jǐn)?shù)(％)>1。以上檢查可與腎前性腎功效不全鑒別。(八)其它心電圖、X線胸片等?！驹\療和鑒別診療】(一)診療感染性休克確實(shí)立應(yīng)從下述兩方面的因素進(jìn)行判斷。1．感染性疾病的證據(jù)感染性休克必須以感染為前提，并且感染是引發(fā)休克的原發(fā)因素。因此，在大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、移植、腸梗阻、輸血或血制品等狀況下出現(xiàn)SIRS乃至休克時(shí)，必須親密觀察病情變化和進(jìn)行具體的檢查，以資和創(chuàng)傷性休克、低血容量性休克、過(guò)敏性休克等進(jìn)行鑒別，由于不同類型的休克其解決辦法可能完全不同。另首先，需要擬定感染部位。大多數(shù)患者能夠找到明確的感染病灶，如肺炎鏈球菌、暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢、嚴(yán)重肝病并發(fā)腹膜炎、流行性出血熱等。但是，有時(shí)定位比較困難，如由肌肉深部小膿腫引發(fā)的敗血癥、心臟體征不明顯的心內(nèi)膜炎、手術(shù)后體腔內(nèi)小膿腫等，常需重復(fù)、全方面的檢查方能確診。2．休克的體現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)休克對(duì)及時(shí)進(jìn)行治療干預(yù)和改善患者的預(yù)后有重要意義。出現(xiàn)下列征象，預(yù)示可能發(fā)生休克：①體溫過(guò)高(>40．5℃)或過(guò)低(<36℃)；②非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志變化，如表情淡漠或煩躁不安；③呼吸深、快伴低氧血癥和(或)血漿乳酸濃度增高，而胸部X線攝片無(wú)異常體現(xiàn)；④心率增快，與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常；⑤尿量減少(<30mL／h，最少1h以上)；⑥血壓<90mmHg(12.0kPa)或體位性低血壓；⑦血象示血小板和白細(xì)胞(重要為中性粒細(xì)胞)明顯增多或減少；進(jìn)一步明確與否存在休克有賴于臨床體現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。（二）鑒別診療感染性休克應(yīng)與低血容量性休克、心源性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)原性休克等相鑒別。有時(shí)，幾個(gè)休克類型還會(huì)同時(shí)存在，病因更為復(fù)雜，且病情嚴(yán)重。因此，盡早明確病因尤為重要。【預(yù)后】取決于下列因素：①原發(fā)病基礎(chǔ)。②發(fā)病的嚴(yán)重程度。③治療狀況?？偟膩?lái)說(shuō)，盡管近年來(lái)感染性休克的治療獲得了較大的進(jìn)展，但其病死率仍高達(dá)30%～50%以上?！局委煛扛腥拘孕菘耸且环N急癥，在做好必要的檢查的同時(shí)，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行急救和治療。重要治療原則為：及時(shí)糾正休克，恢復(fù)有效循環(huán)血量和全身組織器官的血流灌注，維護(hù)重要臟器功效；主動(dòng)控制原發(fā)性感染，消除病因。(一)普通緊急解決：保持病人溫暖和安靜；平臥位，下肢抬高30°；鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，保持呼吸道暢通；建立靜脈通道，必要時(shí)作周邊靜脈切開(kāi)或深靜脈插管，病情嚴(yán)重者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。應(yīng)親密觀察病人生命體征和尿量、周邊血管灌注狀況的變化，并注意皮膚、黏膜與否出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑。（二）抗感染治療：早期應(yīng)用抗生素能夠盡快控制感染性休克,改善預(yù)后,減少病死率。在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶和臨床體現(xiàn)，推測(cè)最可能的致病菌，選用強(qiáng)效廣譜殺菌劑進(jìn)行治療，并以在組織中能達(dá)成足夠殺菌濃度的抗生素為宜。在分離培養(yǎng)出致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)成果選用藥品。聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單一用藥。劑量宜大，初次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。慣用者為一種β-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類抗生素，合并腎功效減退者慎用或勿用后者。局部感染灶（原發(fā)感染和遷徙性病灶）的尋找和解決，如留置導(dǎo)管的更換，膿腫的外科引流等，亦為徹底去除病原菌的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)，予以新鮮血、血漿、白蛋白等支持治療以提高機(jī)體的抗病能力。(三)抗休克治療1．補(bǔ)充血容量微循環(huán)障礙造成的有效循環(huán)血量局限性是感染性休克發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，故擴(kuò)容仍是最基本的治療手段。擴(kuò)容所用液體應(yīng)涉及膠體和晶體。（1）膠體液：①低分子右旋糖酐（相對(duì)分子質(zhì)量2萬(wàn)～4萬(wàn)）含有提高血漿滲入壓、拮抗血漿外滲，從而補(bǔ)充血容量；避免紅細(xì)胞和血小板凝聚，克制血栓形成，減少血黏度、疏通微循環(huán)，避免DIC；滲入性利尿等作用。有嚴(yán)重腎功效減退、充血性心力衰竭和出血傾向者最佳勿用，偶可引發(fā)過(guò)敏反映。②血漿、白蛋白及全血：合用于低蛋白血癥患者，如肝硬化，慢性腎炎，急性胰腺炎等。無(wú)貧血者不必輸血。已發(fā)生DIC者輸血亦應(yīng)審慎。血細(xì)胞壓積以維持35%～40%為宜。③其它：羥乙基淀粉（706代血漿）亦可提高膠體滲入壓，且不良反映小。（2）晶體液：生理鹽水、5％碳酸氫鈉、平衡鹽溶液(乳酸鈉林格液、碳酸氫鈉林格液等)、葡萄糖液等。其中平衡鹽液所含多個(gè)離子濃度較生理鹽水更靠近血漿水平，提高功效性細(xì)胞外液容量，并可部分糾正酸中毒。葡萄糖液可供應(yīng)水分和熱量，減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解，25％～50％葡萄糖液尚有短暫擴(kuò)容和滲入性利尿作用，但休克早期有高糖血癥，加之肌體對(duì)糖的運(yùn)用率較差，且高糖血癥能造成糖尿和滲入性利尿帶出鈉和水，故此時(shí)宜少用葡萄糖液。擴(kuò)容治療可遵照“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、先多后少、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”等抗休克的普通原則。普通在最初1h內(nèi)，成人用500～1000mL，小朋友10～20mL／kg平衡鹽液、5％碳酸氫鈉和低分子右旋糖酐等快速擴(kuò)容和糾正酸中毒，后來(lái)12h內(nèi)可輸入液體mL左右，24h內(nèi)補(bǔ)液量可在3000mL左右。對(duì)有明顯脫水、麻痹性腸梗阻以及化膿性腹膜炎等患者，補(bǔ)液量應(yīng)加大；而對(duì)有心臟病的患者則應(yīng)減慢滴速并酌減輸液量。在輸液過(guò)程中應(yīng)親密觀察病情變化，如有無(wú)氣促、頸靜脈充盈和肺底濕啰音等。必要時(shí)可在CVP或PAWP監(jiān)護(hù)下輸液。擴(kuò)容治療規(guī)定達(dá)成：①組織灌注良好：患者神情安寧、口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、紫紺消失；②收縮壓>90mmHg(12．0kPa)、脈壓>30mmHg(4．0kPa)；③脈率<100次／min；④尿量>30mL／h；⑤血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。2．糾正酸中毒酸中毒可使小血管對(duì)兒茶酚胺類物質(zhì)的反映性減少，造成小血管擴(kuò)張，加重微循環(huán)障礙；可使血液呈高凝狀態(tài)誘發(fā)DIC；可克制心肌收縮，并可使溶酶體膜破裂損傷細(xì)胞。因此抗休克治療必須糾正酸中毒。根本方法在于改善組織的低灌注狀態(tài)。緩沖堿重要起輔助作用，首選的緩沖堿為5％碳酸氫鈉，次為11．2％乳酸鈉和3．63％三羥甲基氨基甲烷（THAM）,因它必須經(jīng)肝臟代謝才干發(fā)揮糾酸的作用，故不適宜用于肝功效損害者。緩沖堿的劑量可參考C02CP測(cè)定成果：5％碳酸氫鈉0．5mL／kg、11．2％乳酸鈉0．3mL／kg、3．63％三羥甲基氨基甲烷（THAM）0.6ml/kg可提高1vol%(0．449mmol／L)的C02CP。緩沖堿重要起治標(biāo)作用，且血容量局限性時(shí)，緩沖堿的作用亦難發(fā)揮。3．血管活性藥品的應(yīng)用應(yīng)用血管活性藥品的重要目的是：①調(diào)節(jié)血管舒縮功效、疏通微循環(huán)淤滯，以改善組織器官的血流灌注，有助于休克的逆轉(zhuǎn)。②在補(bǔ)足液體而血壓不能穩(wěn)定時(shí)，臨時(shí)維持或提高血壓，以確保重要臟器的血液供應(yīng)。但是休克的機(jī)制比較復(fù)雜，而血管活性藥品的作用又可能含有多重性，因此，必須在充足擴(kuò)容的基礎(chǔ)上根據(jù)病情有選擇地使用。(1)擴(kuò)血管藥品合用于低排高阻型休克(冷休克)，應(yīng)在充足擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用。涉及：①α受體阻滯劑：可解除微血管痙攣和微循環(huán)淤滯，減少外周血管阻力；改善肺循環(huán)而防治肺水腫。②β受體興奮劑：慣用者有異丙腎上腺素和多巴胺。前者可興奮β1和β2受體，有增強(qiáng)心肌收縮力、加緊心率和擴(kuò)血管作用，但易引發(fā)心律失常，有冠心病者忌用。③抗膽堿能藥：有阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿等。其抗休克作用機(jī)制可能有：解除小血管痙攣，改善微循環(huán)；阻斷M受體、維持細(xì)胞內(nèi)cAMP／cGMP的比值；興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣；克制血小板和中性粒細(xì)胞凝聚等作用。(2)縮血管藥品該類藥品雖可提高血壓，但血管收縮可能加重微血管痙攣，進(jìn)而能影響組織灌注，故應(yīng)嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征：①血壓過(guò)低，血容量短時(shí)間內(nèi)不能補(bǔ)足，可短時(shí)期小劑量應(yīng)用以提高血壓、加強(qiáng)心縮、確保心腦血供。②與α受體阻滯劑對(duì)抗α受體阻滯劑的降血壓作用，或與其它擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用以消除其α受體興奮作用而保存其β受體興奮作用，尤合用于伴心功效不全的休克病例。③血流動(dòng)力學(xué)為高排低阻型，臨床體現(xiàn)為暖休克。慣用的縮血管藥品有去甲腎上腺素和間羥胺，前者劑量為0.5～1.0mg/100ml,滴數(shù)4～8μg/min,后者劑量為10～20mg/100ml,滴數(shù)200～400μg/min。4．維護(hù)重要臟器的功效(1)心功效重癥休克和休克晚期常并發(fā)心功效不全，老年人和幼兒尤易發(fā)生。出現(xiàn)心功效不全征象時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速，并在予以毒毛旋花甙或毛花甙丙等快速?gòu)?qiáng)心藥時(shí)，酌情予以多巴胺等擴(kuò)血管藥，或早期短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。同時(shí)給氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，并給能量合劑糾正細(xì)胞代謝失衡。(2)腎功效休克患者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等時(shí)，應(yīng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功效不全所致。在有效心搏血量和血壓回復(fù)之后，如患者仍持續(xù)少尿，可行液體負(fù)荷與利尿?qū)嶒?yàn)鑒別：快速靜滴甘露醇100～300mL，或靜注速尿40mg，如排尿無(wú)明顯增加(<40mI／h)，而心臟功效良好，則可再重復(fù)一次，若仍無(wú)尿，提示可能已發(fā)生急性腎功效不全，應(yīng)予以對(duì)應(yīng)解決。(3)呼吸功效頑固性休克常并發(fā)ARDS。另外腦缺氧、腦水腫等亦可造成呼吸衰竭?？刹捎孟铝蟹椒ㄖ鲃?dòng)防治：①保持呼吸道暢通，必要時(shí)作氣管插管或切開(kāi)，并行輔助呼吸。注意去除呼吸道分泌物，防治繼發(fā)感染；②充足給氧，糾正低氧血癥，可經(jīng)鼻導(dǎo)管（4～6升/分）或面罩間歇加壓給氧，流量4～6升/分，輔助呼吸（間歇正壓)氧濃度以40％左右為宜。對(duì)吸氧仍不能使P02達(dá)成9．33～10．7kPa(70～80mmHg)，間歇正壓呼吸亦無(wú)效的動(dòng)靜脈短路開(kāi)放病例，應(yīng)及早予以呼氣末正壓呼吸(PEEP)；③予以血管解痙劑如芐胺唑啉，山莨菪堿等以減少肺循環(huán)阻力；④限制液體入量，以避免肺水腫，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑；⑤肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用；⑥防治DIC。(4)防治腦水腫腦缺氧時(shí)，易并發(fā)腦水腫甚至腦疝，出現(xiàn)煩躁、嗜睡、昏迷、瞳孔變化及呼吸衰竭。應(yīng)及早予以血管解痙劑、滲入性脫水劑(如甘露醇)、速尿、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素等。并注意頭部降溫和充足給氧。（5）DIC的治療DIC的診療一經(jīng)確立后，采用中檔劑量肝素，每4～6小時(shí)靜脈注射或靜脈滴注1.0mg/kg（普通為50kg，相稱于6250u），使凝血時(shí)間（試管法）控制在正常的2倍以內(nèi)。DIC控制后方可停藥。如并用潘生丁劑量可酌減。在DIC后期，繼發(fā)性纖溶成為出血的重要因素時(shí)，可加用抗纖溶藥品。（6）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用有關(guān)腎上腺皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用現(xiàn)在意見(jiàn)不一?，F(xiàn)在多主張小劑量、短時(shí)間使用，并早用早停，以達(dá)成盡快控制癥狀、減少副作用的目的，特別是對(duì)原有腎上腺功效不全者。（四）抗內(nèi)毒素和抗炎癥介質(zhì)治療1.抗內(nèi)毒素治療現(xiàn)在臨床抗內(nèi)毒素抗體藥品治療效果不佳，盡管如此，由于LPS是感染性休克的重要啟動(dòng)因子，因此針對(duì)LPS的治療仍然是現(xiàn)在最活躍的研究領(lǐng)域。2.抗炎癥介質(zhì)治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，通過(guò)注射外源性IL受體拮抗劑（IL-ra），能克制IL-1的活性，避免休克的發(fā)生和減少死亡率。通過(guò)注射抗TNF單克隆抗體也有類似作用。（五）其它現(xiàn)在在凝血功效障礙的治療方面有較大進(jìn)展，已進(jìn)入臨床研究的藥品有活化蛋白C（activatedproteinC,APC）,抗凝血酶Ⅲ(antithorombinⅢ,AT-3)和組織因子通路克制劑(TFPI),其中人重組活化蛋白C在美國(guó)已被FDA同意臨床使用，后兩種藥品確實(shí)切療效尚存爭(zhēng)議。（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院婁憲芝）參考文獻(xiàn)：AnnaneD,AegerterP,Jars-GuincestreMC,etal..Currentepidemi-ologyofsepticshock.AmJRespirCritCareMed,168:165-172.DelingerRP