糖尿病患者的血脂管理

內(nèi)容糖尿病患者CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高BoothGL,etal.DiabetesCare.2006;29(1):32-7.1992-2000年加拿大安大略地區(qū)調(diào)查與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易并發(fā)CVD二十年間，糖尿病CVD并發(fā)癥出現(xiàn)最大幅度降低GreggEW,etal.NEngljMed.2014Apr17;370(16):1514-23事件率/10,000例糖尿病患者急性MI卒中下肢截肢ESRD高血糖危象死亡急性MI：↓67.8%卒中：↓52.7%下肢截肢：↓51.4%ESRD：↓28.3%高血糖危象死亡：↓64.4%ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病ESRD：終末期腎病研究數(shù)據(jù)：來(lái)自美國(guó)健康隨訪調(diào)查（NHIS）數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)醫(yī)院出院調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)及美國(guó)國(guó)家生命統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)。CVD并發(fā)癥的大幅降低

與糖尿病血脂管理的改進(jìn)和他汀的使用有關(guān)Thesestudieswerefollowedbysteadyimprovementsindiabetescare,self-managementbehaviors,andrisk-factorcontrolandbythedisseminationofnew,effectivepharmacologicapproachesandmedicalprocedures,suchasstatinuseandcoronaryrevascularization.這些研究（顯示并發(fā)癥的降低）伴隨著糖尿病管理、自我行為管理和風(fēng)險(xiǎn)因素管理的持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)伴隨著新的、有效的藥物干預(yù)手段和醫(yī)療手段的廣泛使用，如他汀和冠脈血運(yùn)重建。GreggEW,etal.NEngljMed.2014Apr17;370(16):1514-23Thesechanges,paralleledbyenhancedmanagementofriskfactorsandimprovementsinbloodpressure,lipidlevels,andsmokingcessation這些改變，伴隨著風(fēng)險(xiǎn)因素管理水平的提高和血壓、血脂及戒煙的改進(jìn)權(quán)威指南一致推薦：

糖尿病患者血脂干預(yù)的首要目標(biāo)是LDL-CGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-409.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版（征求意見(jiàn)稿）AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80NCEPATPⅢ1(2004)中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007)2中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013)3ADA糖尿病診療指南4

(2014)首要目標(biāo)LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C次要目標(biāo)非HDL-C--HDL-C、TGHDL-C、TG第三目標(biāo)--------糖尿病患者血脂干預(yù)的首要目標(biāo)是LDL-CCTT薈萃分析進(jìn)一步證實(shí)：LDL-C每降低1.0mmol/L，糖尿病患者的主要血管事件顯著降低21%CTTCollaborators,Lancet2008;371:117-125Meta分析對(duì)14項(xiàng)研究，共18686例糖尿病患者和71370名無(wú)糖尿病個(gè)體進(jìn)行比較分析，平均隨訪4.3年，以評(píng)估LDL-C每降低1.0mmol/L，對(duì)糖尿病患者臨床預(yù)后的影響。CTT協(xié)作組薈萃分析（n=18686）權(quán)威指南推薦：糖尿病患者降LDL-C目標(biāo)ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.RydénL,etal.EurHeartJ.20132013

Oct;34(39):3035-87中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-802011年2013年2013年2014年ESC/EAS血脂異常管理指南ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和CVD指南AACET2DM管理流程ADA糖尿病診療指南中國(guó)CDS糖尿病診療指南內(nèi)容糖尿病患者優(yōu)化他汀選擇的“金三角”他汀強(qiáng)效降低LDL-C可靠的安全性性價(jià)比高瑞舒伐他汀多位點(diǎn)結(jié)合，抑制HMG-CoA還原酶效力更強(qiáng)1.McTaggartF,etal.AmJCardiol.2001;87(suppl):28B–32B.2.IstvanES,etal.Science.2001;292(5519):1160-4.他汀類藥物與HMG-CoA還原酶的結(jié)合位點(diǎn)1,2辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀IC50值：抑制HMG-CoA還原酶一半活性所需要的藥物濃度No.1、2、3、4：與HMGCoA還原酶結(jié)合部位不同劑量他汀的LDL-C降幅2014年CCEP血脂異常防治專家建議來(lái)源：FDA官方網(wǎng)站通告瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

辛伐他汀

LDL-C降幅%

----------40mg1mg20mg20mg10mg30%-----10mg80mg2mg40/80mg40mg20mg38%5mg20mg-----4mg80mg80mg40mg41%10mg40mg---------------80mg47%20mg80mg--------------------55%在合并糖尿病患者中，瑞舒伐他汀強(qiáng)效降低LDL-C優(yōu)于阿托伐他汀一項(xiàng)大型薈萃分析，共分析了37項(xiàng)、研究期≥4周的32258例血脂異?；颊呓邮苋鹗娣ニ?、阿托伐他汀、辛伐他汀治療的隨機(jī)對(duì)照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效，及使患者達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系。其中糖尿病亞組中對(duì)8859例伴糖尿病的血脂異?；颊哌M(jìn)行了分析KarlsonBW,etal.NutrMetabCardiovascDis.2012Sep;22(9):697-703.VOYAGER糖尿病亞組分析(n=8,859)瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀-60-40-30-20-100n=3373n=1076n=2286N=1455n=356n=602n=14n=41n=827n=173n=32510201020408040801020劑量(mg)-45.2-50.6-35.7-41.8-46.6-50.4-27.4-33.7-39.8-47.2-40.0LDL-C自基線的變化（%）*?*P<0.05瑞舒伐他汀5mg與阿托伐他汀10mg相比;?P<0.05瑞舒伐他汀10mg與阿托伐他汀10mg和20mg;辛伐他汀10mg,20mg相比;#P<0.05瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀20mg和40mg;辛伐他汀20mg和40mg相比#因瑞舒伐他汀40mg在中國(guó)未注冊(cè)故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去瑞舒伐他汀

10mg降低LDL-C的療效顯著優(yōu)于阿托伐他汀20mg瑞舒伐他汀20mg強(qiáng)效降低LDL-C達(dá)50%，與阿托伐他汀80mg相當(dāng)內(nèi)容糖尿病患者優(yōu)化他汀選擇的“金三角”他汀強(qiáng)效降低LDL-C可靠的安全性性價(jià)比高藥物相互作用是他汀治療中需關(guān)注的安全問(wèn)題ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志。2007;35(5):390-410.2013年CFDA基于安全性和藥物相互作用的考慮，要求所有他汀重新修訂藥品說(shuō)明書(shū)

絕大多數(shù)中國(guó)糖尿病患者需要合并用藥，

是藥物相互作用的高危人群JiL,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.KellickKA,etal.JClinLipidol.2014;8(3Suppl):S30-46一項(xiàng)橫截面的、多中心觀察性研究，入組了104家醫(yī)院的25,817例2型糖尿病成人患者，測(cè)量患者的糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇水平，并參考其目標(biāo)水平(2010年版中國(guó)2型糖尿病指南)。以了解治療和患者特點(diǎn)對(duì)預(yù)后的影響。CCMR-3B研究（n=25,817）中國(guó)人群是藥物相互作用的高危人群——《2014NLA他汀安全性共識(shí)》細(xì)胞色素P450代謝介導(dǎo)的藥物相互作用

是他汀介導(dǎo)肌、肝毒性的危險(xiǎn)因素BottorffMB.PrevMedManagCare.2004;4:S30-37.MichaelSchachter.Fundamental&ClinicalPharmacology.2004;19:117–125MaedaA,etal.Atherosclerosis.2010;208(1):112-8RosensonRS.AmJMed.2004;116(6):408-16與經(jīng)CYP4503A4代謝藥物合用，導(dǎo)致肌肉、腎臟、肝臟不良反應(yīng)顯著增加一項(xiàng)回顧性觀察研究，對(duì)2000年7月1日至2004年12月1日期間行政管理式醫(yī)療索賠數(shù)據(jù)庫(kù)里因與他汀暴露相關(guān)的肌肉、肝臟和腎臟疾病住院的患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以了解他汀的安全性。CzirakyMJ,etal.AmJCardiol.2006;97(8A):61C-68C.95%CIP值肌痛藥物相關(guān)腎臟不良事件藥物相關(guān)肝臟不良事件一項(xiàng)回顧性觀察研究：他汀+CYP4503A4抑制劑vs.他汀(n=473,343)2.08-17.380.0011.62-3.230.0001.35-2.010.001↑5倍↑1.3倍↑70%瑞舒伐他汀

90%原形排泄，未見(jiàn)經(jīng)CYP450介導(dǎo)的藥物相互作用BellostaS,etal.Ci