精細降糖、安全達標-—給糖尿病患者一個美好的未來(新的認識、新的思路、新的策略——最佳治療方案的制定)

主講人:天津華博糖尿病醫(yī)院院長:主任醫(yī)師

裘曉富

河北省有突出貢獻的中青年專家

河北省科技成果鑒定評審專家1歡迎觀看共同回憶糖尿病防治的昨天、縱觀今天、展望明天回顧昨天（20年代以前）中國歷代醫(yī)家采用經(jīng)典方劑治療消渴病取得了較好的療效，挽救了無數(shù)糖尿病人的生命。西方國家在1921年前面對糖尿病人，看著他們死去。但在1921年胰島素的發(fā)現(xiàn)，挽救了無數(shù)病人的生命。第一個用胰島素的人是美國國務(wù)卿的女兒艾蘭斯，當時15歲，體重20公斤，身高152cm，應(yīng)用胰島素后，22歲結(jié)婚，生了三個孩子，1981年4月25日，突發(fā)心臟病死去，當時已經(jīng)74歲，她用胰島素治療59年?？v觀今天：自1921年科學技術(shù)迅猛發(fā)展，隨后眾多的降糖藥相繼問世，從長促劑----雙胍類，從糖苷酶抑制劑----增敏劑，從基礎(chǔ)血糖抑制劑---餐后血糖抑制劑，從速效劑----緩、控釋劑。從動物胰島素----人胰島素，從注射器治療---無針頭注射儀----胰島素泵治療，當今糖尿病的藥品、用品無所不有。2歡迎觀看然而，眾多的藥物由于使用上的錯誤造成了嚴重的危害，如：致命性低血糖、胰島功能衰竭、臟器的損害。80年后的今天，經(jīng)過幾代人的努力，良好職業(yè)道德和高超的技術(shù)在?？漆t(yī)院使糖尿病的防治真正走上了規(guī)范的正確軌道。展望明天——糖尿病的終結(jié)期。

縱觀現(xiàn)在多種糖尿病的治療方法，只能干預糖尿病發(fā)生，控制其發(fā)展。那么要想根治糖尿病，必須另外開辟捷徑，用創(chuàng)新的思維探索新的方法。預測30年后將根治糖尿病，胰腺和腎聯(lián)合移植，胰島B細胞移植，干細胞移植等對根治糖尿病邁出了可喜的一步，但移植的方法仍存在著種種弊端。已有跡象表明，基因治療給根治糖尿病帶來了曙光，基因治療將是征服糖尿病的希望所在，完善的基因治療方法是糖尿病治療的終結(jié)期。3歡迎觀看新的思路、新的模式、新的策略—最佳方案的選擇

面對我的病友，首先我們要進行個性化的分析，就糖尿病而言，是高胰島素還是低胰島素、是胰島功能旺盛還是衰竭，有無胰島素抵抗、是空腹高血糖還是餐后高血糖、是全天高血糖還是黎明高血糖、是否有遺傳、是消瘦還是肥胖、是初發(fā)病人還是患病多年、是否存在其他并發(fā)癥等等。首先我們要對其病情做出準確的評估和判斷，血糖升高是由胰島衰竭還是胰島素抵抗造成；對每一個病友我們要為其畫一個藍圖，那我們將有的放矢；目標明確，彈無虛發(fā)。站在恢復、保護胰島的原則上，給病人制定最佳方案，不可一棍子打死，要為病人留下光明的后路。4歡迎觀看

非常幸運，目前有很多的藥物：比如促胰島素分泌劑、胰島素增敏劑、胰島素、雙胍類、α——苷糖酶抑制劑等。眾多的武器我們是否能正確的使用？這需要我們討論一下策略，哪些是一線藥？哪些是二線藥？怎樣聯(lián)合？什麼時間開始聯(lián)合？作為一個頭腦清醒、技術(shù)高超的?？漆t(yī)生，對每一個病友都要做出準確的評估，這是制定最佳治療方案的先決條件。在漫長的調(diào)節(jié)血糖過程中，兼顧肝、腎等并發(fā)癥、解除胰島素抵抗、糾正胰島素缺乏是一個永恒的原則。5歡迎觀看半個多世紀的漫漫降糖路，口服降糖藥樹起了一座座豐碑，它挽救了無數(shù)病人的生命。一、在20世紀50年代，磺脲類藥物相繼問世：格列本脲：20mg/天格列本脲二甲雙胍復方制劑格列吡嗪：30mg/天(安徽臨床糖尿病學40mg/天）常釋片、緩釋片、控釋片（2.5510mg）（最大量20mg/天）、吡嗪二甲復方制劑格列奇特：240mg/天(安徽臨床糖尿病學320mg/天）常釋片、緩釋片（30mg）（最大量120mg/天）格列喹酮：180mg/天格列美脲：8mg/天(安徽臨床糖尿病學16mg/天）特點（1）刺激分泌胰島素，但不刺激胰島合成胰島素。（2）增強B細胞對刺激物的敏感性。（3）增強組織對胰島素的的敏感性。（4）增加組織對葡萄糖的攝取等。不良反應(yīng)：1.低血糖2.增加體重3.消化道反應(yīng)4.皮膚過敏5.血細胞減少等。適應(yīng)癥？

6歡迎觀看二、格列奈類：瑞格列奈（孚萊迪0.5mg諾和龍1mg2mg)(＜4mg/次，最大16mg/天）那格列奈（30mg60mg90mg120mg)(＜120mg/次＜360mg/天）注：那格列奈比瑞格列奈的作用快４倍．米格列奈：本年9月上市。特點：１.能快速刺激胰島素分泌——降低餐后血糖２．起效快３．低血糖少見不良反應(yīng)：可有低血糖，其他少見適應(yīng)癥？7歡迎觀看三、雙胍類二甲雙胍胃溶片腸溶片緩釋片（0.250.50.750.85）（最大量2000mg/天）(安徽臨床糖尿病學3000mg/天）特點：1.抑制食欲2.抑制腸壁對葡萄糖吸收3.加強外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解4.抑制糖的異生5.增強胰島素的敏感性6.可預防早期2型糖尿病不良反應(yīng)：1.老年人有心、肺、肝、腎及缺氧者易產(chǎn)生乳酸中毒2.消化道反應(yīng)3.肝、腎功能不全者可導致肝、腎損害。適應(yīng)癥？8歡迎觀看四、糖苷酶抑制劑：阿卡波糖：（50mg）拜糖平（50mg）（150mg/天）(安徽臨床糖尿病學300mg/天）伏格列波糖（0.2mg）（0.6mg/天）常釋片、分散片特點：1.抑制腸道糖的吸收2.同時抑制餐后高胰島素血癥。不良反應(yīng)：腹脹、排氣。適應(yīng)癥？討論：1.可整片吞服？2.低血糖后可服雙糖和多糖？3.可用于肝、腎患者？4.食用低碳水化合物可加大藥量？5.分散片的療效不如常釋片？9歡迎觀看五、噻唑烷二酮類：羅格列酮：4mg（日用4——8mg）(安徽臨床糖尿病學12mg/天）吡格列酮15mg（日用15—45mg）特點：1.增強組織攝取及氧化葡萄糖2.增加糖原和脂肪的合成3.減少糖原分解及肝糖輸出4.增加胰島素敏感性。不良反應(yīng)：1.可發(fā)生水腫（4.8%）2.轉(zhuǎn)氨酶高于正常三倍不宜使用3.水腫、心功不全者不用。適應(yīng)癥？討論：心功不全不宜和什么降糖藥合用？10歡迎觀看聯(lián)合用藥、合理降糖1.通過聯(lián)合用藥血糖仍居高不下者，尋找病因。這部分病人主要是病程長、病人存在胰島素抵抗或不足，a病人因素：飲食控制不佳、嚴重肥胖、運動少、藥物治療不規(guī)律、應(yīng)激狀態(tài)等；b藥物因素：選藥不合理、口服降糖藥失效等；c病程長、病情進展、胰島素抵抗、胰島功能衰竭進一步加重；d未被識別的1型糖尿病。這種情況下?？漆t(yī)生應(yīng)準確評估病情，給予2——3種藥物小量聯(lián)合或配合胰島素治療；最終安全達標。2.準確評估——巧妙聯(lián)合聯(lián)合用藥的原則是取得最佳療效，同時防止延緩胰島功能衰竭、解除胰島素抵抗，并時刻關(guān)注藥物聯(lián)合對機體的損害。11歡迎觀看①磺脲類與雙胍類的聯(lián)合。這是一種最常見的聯(lián)合用藥，此兩類藥作用明顯疊加；可用于胰島功能尚可且無胰島素抵抗的病人，但兩藥合用（格列喹酮除外）會增加腎臟損害。②磺脲類與α——苷糖酶抑制劑的聯(lián)合。此兩類藥物可取長補短，且后者可提高外周胰島素的敏感性，有助磺脲類降糖作用，適用全天及餐后血糖均升高的病人。③磺脲類與胰島素增敏劑的聯(lián)合。此兩類藥物聯(lián)用有作用疊加的臨床療效，增敏劑的降糖作用依賴于體內(nèi)胰島素，而磺脲類可促進胰島素的分泌，增敏劑又顯著增加了體內(nèi)胰島素的敏感性而發(fā)揮顯著的降糖作用。所以臨床用于體內(nèi)胰島素水平尚高的病人。如果病人本身胰島功能已衰竭，再用此方案難以達到預期效果。12歡迎觀看

雙胍類與α——苷糖酶抑制劑的聯(lián)合。此兩類藥物聯(lián)用有更好的協(xié)同作用，能降低空腹及餐后高血糖，適用于肥胖及胰島素抵抗的高血糖病人，但兩藥合用胃腸道副作用也疊加應(yīng)高度重視。

雙胍類與胰島素增敏劑聯(lián)合應(yīng)用。兩藥合用可達到優(yōu)勢互補的臨床療效，適用于肥胖及胰島素抵抗的高血糖病人。

瑞格列奈與其他降糖藥的聯(lián)合。瑞格列奈與二甲雙胍類、胰島素增敏劑合用有較好的協(xié)同作用；瑞格列奈與α——糖苷酶抑制劑有相似的臨床作用，一般來講不提倡合并應(yīng)用。如病人有胃腸道疾病且有餐后高血糖，可首選瑞格列奈。瑞格列奈和磺脲類合用有較好的療效，但兩藥的作用機理相似一般不主張兩藥合用。13歡迎觀看

口服藥與胰島素的聯(lián)合應(yīng)用。此兩類藥物合用有較好的臨床療效，但函蓋內(nèi)容多，在此不作詳述?？傊?，藥物聯(lián)合會取得較好的療效，但如何更合理的聯(lián)合用藥，以取得最佳療效，同時最大限度減少聯(lián)合用藥的副作用，有待更深層次的研究。14歡迎觀看技術(shù)藝術(shù)緊密結(jié)合、血糖穩(wěn)步達標

1.高血糖處理的八要點

每天早晨空腹血糖及全天血糖均高。提示我的病人很可能是嚴重的胰島素缺乏或者是胰島素抵抗(消瘦—缺乏—補充胰島素)，肥胖—抵抗—增敏劑，糾正胰島素抵抗?？蛇x雙胍類、長促劑、短促劑、增敏劑、胰島素等綜合治療。

餐后2小時血糖升高，提示病人第一時限胰島素分泌不足A、控制早餐B、選短促劑C、糖苷酶抑制劑15歡迎觀看

早餐后2小時及午餐前都高——增加早餐前長促劑、控制早餐。

午餐后2小時升高，晚餐前正常——增加餐后控制劑，控制午餐熱量。

午餐后及晚餐前均高——控制午餐，午餐前或午餐加長促劑。

晚餐后2小時增高，睡前低——控制晚餐、晚餐加餐后血糖控制劑。

晚餐后2小時及睡前均高，增加長促劑。

早餐前升高——晚餐前或