第12頁共12頁醫(yī)院院內(nèi)?感染管理?制度模板?醫(yī)院內(nèi)?感染管理?是醫(yī)院管?理的重要?內(nèi)容。為?使醫(yī)院病?人、工作?人員和社?會人群不?受環(huán)境有?害因素的?傷害，提?高醫(yī)療效?果，保護?人民群眾?健康，加?強醫(yī)院感?染管理工?作。特作?規(guī)定如下?：（一?）感染管?理的組織?機構(gòu)1?、醫(yī)院內(nèi)?感染管理?委員會。?醫(yī)院內(nèi)感?染管理委?員會是以?降低醫(yī)院?內(nèi)感染的?發(fā)生為目?標(biāo)的行政?管理和業(yè)?務(wù)監(jiān)督機?構(gòu)。它的?主要任務(wù)?是實施感?染控制和?管理計劃?。醫(yī)院感?染管理委?員會主任?由業(yè)務(wù)副?院長兼任?，其他成?員為有關(guān)?學(xué)科的科?主任組成?。2、?醫(yī)院內(nèi)感?染管理辦?公室。是?醫(yī)院內(nèi)感?染管理委?員會領(lǐng)導(dǎo)?下的，直?屬醫(yī)務(wù)部?領(lǐng)導(dǎo)的專?職機構(gòu)。?3、臨?床科室院?內(nèi)感染管?理小組。?組長為各?科室主任?兼任，另?外有一名?監(jiān)控醫(yī)師?和監(jiān)控護?士。4?、醫(yī)院內(nèi)?感染管理?監(jiān)控員。?一般由個?科住院總?醫(yī)師和護?士長擔(dān)任?，也可指?定專人管?理。（?二）各級?感染管理?組織職責(zé)?1、醫(yī)?院內(nèi)感染?管理委員?會職責(zé)?①、根據(jù)?上級有關(guān)?規(guī)定，指?定全院控?制醫(yī)院感?染規(guī)劃及?各項管理?制度，并?組織實施?。②、?對醫(yī)院感?染的重大?問題及時?進行討論?和決策。?③、根?據(jù)《綜合?醫(yī)院建筑?規(guī)范》要?求，以及?預(yù)防醫(yī)院?感染和衛(wèi)?生學(xué)的標(biāo)?準(zhǔn)，對醫(yī)?院的改建?、擴建和?新建，提?出審定意?見。④?、對醫(yī)院?感染管理?科（辦公?室）工作?進行審定?和考評。?⑤、半?年召開一?次醫(yī)院感?染管理委?員會議，?研究、協(xié)?調(diào)和解決?醫(yī)院有關(guān)?醫(yī)院感染?管理方面?的重大事?項；遇有?緊急問題?隨時召開?。2、?醫(yī)院感染?管理辦公?室職責(zé)?①擬定全?院醫(yī)院感?染管理工?作計劃和?階段性計?劃，經(jīng)醫(yī)?院感染管?理委員會?批準(zhǔn)后，?具體組織?實施。?②監(jiān)督全?院醫(yī)院感?染管理規(guī)?章制度執(zhí)?行情況，?定期分析?，反饋。?③組織?醫(yī)院感染?管理宣傳?教育及各?級人員的?培訓(xùn)，定?期考評。?④開展?醫(yī)院感染?檢測，并?分析醫(yī)院?感染的各?種檢測資?料，及時?向全院反?饋，按要?求上報。?⑤組織擬?定有關(guān)全?院抗菌藥?物合理應(yīng)?用的規(guī)章?制度，并?監(jiān)督實施?。⑥對?醫(yī)院發(fā)生?的醫(yī)院感?染流行進?行調(diào)查分?析，提出?控制措施?，組織實?施，并及?時上報。?⑦對消毒?藥械、一?次性使用?無菌醫(yī)療?衛(wèi)生用品?的購入進?行質(zhì)量審?核，對其?貯存、使?用及用后?處理進行?監(jiān)督管理?。⑧對?本院環(huán)境?污染、消?毒藥械效?能進行檢?測，提出?考評意見?。⑨協(xié)?調(diào)各部門?醫(yī)院感染?管理工作?，提供業(yè)?務(wù)技術(shù)指?導(dǎo)。⑩?開展醫(yī)院?感染的專?題研究。?3、臨?床科室醫(yī)?院感染管?理小組職?責(zé)①、?制定本科?室醫(yī)院感?染管理規(guī)?章制度。?②、監(jiān)?督檢查本?科室醫(yī)院?感染管理?的各項工?作，對醫(yī)?院感染可?疑病例，?可能存在?感染的環(huán)?節(jié)進行檢?測；可能?針對性進?行目標(biāo)檢?測，采取?有效措施?，降低本?科室醫(yī)院?感染發(fā)病?率。③?、對醫(yī)院?感染散發(fā)?性病例按?要求登記?報告；對?法定傳染?病要根據(jù)?我國《傳?染病防治?法》要求?報告。?④、對流?行、爆發(fā)?病例應(yīng)立?即向醫(yī)院?感染管理?科報告。?⑤、按?要求對疑?似或確診?醫(yī)院感染?病例留取?臨床標(biāo)本?，及時送?病原學(xué)和?藥敏試驗?。⑥、?監(jiān)督檢查?本科室抗?菌藥物使?用情況。?⑦、組?織和參加?醫(yī)院感染?的培訓(xùn)。?⑧、嚴(yán)?格監(jiān)督執(zhí)?行無菌操?作技術(shù)、?消毒隔離?制度，切?實做好對?衛(wèi)生員、?配膳員、?陪住、探?視者的衛(wèi)?生血管理?。4、?科室院內(nèi)?感染管理?監(jiān)控員職?責(zé)①、?在醫(yī)務(wù)部?領(lǐng)導(dǎo)下，?在醫(yī)院感?染管理辦?公室的指?導(dǎo)下，做?好本科室?院內(nèi)感染?管理制度?的落實。?②、負?責(zé)醫(yī)院內(nèi)?感染的日?常檢測，?結(jié)合本科?室實際采?用有效的?消毒滅菌?方法并對?醫(yī)務(wù)人員?（包括護?士、清潔?工）進行?有關(guān)控制?醫(yī)院內(nèi)感?染的消毒?、滅菌、?隔離等教?育工作、?督促檢查?本科室工?作人員，?認真執(zhí)行?消毒、滅?菌、無菌?操作和隔?離技術(shù)等?規(guī)章制度?的落實。?③、及?時發(fā)現(xiàn)患?者中發(fā)生?的醫(yī)院感?染，協(xié)助?并督促主?管醫(yī)師留?取標(biāo)本，?使院內(nèi)感?染病例的?病原送檢?率必須達?____?%（其他?感染的病?原送檢率?須達__?__%）?，填寫病?歷首頁并?向感染管?理辦公室?報告，使?院內(nèi)感染?漏報率清?潔劑應(yīng)保?持清潔、?干燥。?3>擦手?毛巾應(yīng)保?持清潔、?干燥，每?日消毒。?b、洗?手方法要?求。用清?潔劑認真?揉搓掌心?、指縫、?手背、手?指關(guān)節(jié)、?指腹、指?尖、拇指?、腕部，?時間不少?于10~?15秒鐘?，流動水?洗凈。?⑦地面的?清潔與消?毒應(yīng)達到?以下要求?：1>?、地面應(yīng)?濕式清掃?，保持潔?凈；當(dāng)有?血跡、糞?便、體液?等污染時?，應(yīng)即時?以含氯消?毒劑拖洗?。2>?、拖洗工?具使用后?應(yīng)先洗凈?、消毒、?再晾干。?⑧醫(yī)院?應(yīng)在實施?標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?的基礎(chǔ)上?，根據(jù)不?同情況，?對病人實?施嚴(yán)密隔?離、呼吸?道隔離、?接觸隔離?、或保護?性隔離。?2、一?次性使用?無菌醫(yī)用?器具的管?理①、?醫(yī)院感染?管理科（?辦公室）?負責(zé)對本?單位一次?性使用無?菌醫(yī)用器?具的采購?、使用管?理及回收?處理進行?監(jiān)督，并?對購入產(chǎn)?品的質(zhì)量?進行監(jiān)測?。②、?醫(yī)院所購?一次性使?用無菌醫(yī)?用器具的?生產(chǎn)廠家?應(yīng)具有中?華人民共?和國醫(yī)療?器械注冊?或生產(chǎn)許?可證及衛(wèi)?生許可證?。③、?醫(yī)院采購?部門每次?購置必須?進行質(zhì)量?驗收，定?貨合同、?發(fā)貨地點?及貸款匯?寄帳號與?生產(chǎn)企業(yè)?相一致。?并查驗每?一批號產(chǎn)?品檢驗合?格證、生?產(chǎn)日期及?失效期，?隨機進行?產(chǎn)品生物?及熱原抽?檢。④?、醫(yī)院采?購部門專?人負責(zé)建?立登記帳?冊，記錄?每次定貨?與到貨時?間、產(chǎn)品?名稱、數(shù)?量、規(guī)格?、單價、?產(chǎn)品批號?、失效期?、供需雙?方經(jīng)辦人?姓名等。?⑤、嚴(yán)?格保管，?庫房庫存?，陰涼干?燥，通風(fēng)?良好，存?放于地板?架上，離?地面__?__公分?。不得將?包裝破損?、失效、?霉變的產(chǎn)?品發(fā)放至?使用部門?。⑥、?使用科室?不得擅自?購進、更?換一次性?使用醫(yī)療?器具，對?一次性使?用醫(yī)療器?具應(yīng)計劃?領(lǐng)取，使?用前檢查?單包裝有?無破損、?失效、產(chǎn)?品有無不?潔凈等。?⑦、使?用時若發(fā)?生熱原反?應(yīng)，物理?性、化學(xué)?性變化，?感染或有?關(guān)醫(yī)療事?件，必須?留下樣本?，按規(guī)定?登記發(fā)生?時間、種?類、臨床?表現(xiàn)、處?理結(jié)果；?所涉及一?次性無菌?醫(yī)用器具?的生產(chǎn)單?位、產(chǎn)品?名稱、生?產(chǎn)日期、?批號及供?貨單位、?供貨日期?等，及時?上報。?⑧、一次?性使用注?射器、輸?液（血）?器等無菌?醫(yī)用器具?用后，實?行無害化?處理，嚴(yán)?禁重復(fù)使?用和回流?市場。?3、抗菌?藥物應(yīng)用?的管理?①建立健?全全院抗?菌藥物應(yīng)?用的管理?網(wǎng)絡(luò)，加?強抗菌藥?物應(yīng)用的?宏觀調(diào)控?和管理。?②根據(jù)?本院用藥?特點制定?相應(yīng)的《?抗菌藥物?應(yīng)用管理?制度》。?③定期?組織抗菌?藥物應(yīng)用?的相關(guān)人?員、管理?人員進行?有關(guān)有針?對性的培?訓(xùn)。④?醫(yī)院應(yīng)指?定一名抗?菌藥物專?家或有抗?菌藥物應(yīng)?用經(jīng)驗的?醫(yī)師，負?責(zé)全院抗?菌藥物應(yīng)?用的管理?與咨詢。?⑤對各?級醫(yī)師、?護士、醫(yī)?技人員和?管理人員?的抗菌藥?物應(yīng)用管?理的要求?：1>?、上述人?員應(yīng)主動?學(xué)習(xí)抗菌?藥物應(yīng)用?的知識，?并接受相?關(guān)的培訓(xùn)?。2>?、醫(yī)師應(yīng)?掌握合理?應(yīng)用抗菌?藥物的各?種理論知?識，用藥?前應(yīng)送標(biāo)?本，根據(jù)?細菌培養(yǎng)?和藥敏試?驗結(jié)果、?藥代動力?學(xué)、藥效?動力學(xué)和?藥物經(jīng)濟?學(xué)等，嚴(yán)?格掌握適?應(yīng)癥，合?理選用藥?物。3>?、護士應(yīng)?了解各種?抗菌藥物?的藥理作?用、抗菌?譜和配制?要求，準(zhǔn)?確執(zhí)行醫(yī)?囑，并觀?察病人用?藥后的反?應(yīng)；積極?配合醫(yī)師?做好各種?細菌培養(yǎng)?標(biāo)本的留?取和送檢?工作，提?醒醫(yī)師在?應(yīng)用抗菌?藥物前，?原則上都?應(yīng)送細菌?培養(yǎng)標(biāo)本?。4>?、藥房應(yīng)?執(zhí)行抗菌?藥物管理?的規(guī)章制?度；定期?向臨床醫(yī)?務(wù)人員提?供有關(guān)抗?菌藥物的?信息。5?>、管理?部門按照?抗菌藥物?的管理制?度定期進?行核查與?信息反饋?；微生物?室要定期?公布臨床?標(biāo)本分離?的主要致?病菌及其?藥敏實驗?結(jié)果，以?供臨床選?藥參考。?⑥醫(yī)院?應(yīng)對抗菌?藥物應(yīng)用?率進行統(tǒng)?計，應(yīng)用?率應(yīng)逐年?降低，力?爭低于_?___%?。⑦有?條件的單?位應(yīng)開展?抗菌藥物?應(yīng)用管理?的科研工?作。醫(yī)?院院內(nèi)感?染管理制?度模板（?二）醫(yī)?院內(nèi)感染?管理是醫(yī)?院管理的?重要內(nèi)容?。為使醫(yī)?院病人、?工作人員?和社會人?群不受環(huán)?境有害因?素的傷害?，提高醫(yī)?療效果，?保護人民?群眾健康?，加強醫(yī)?院感染管?理工作。?特作規(guī)定?如下：?（一）感?染管理的?____?機構(gòu)1?、醫(yī)院內(nèi)?感染管理?委員會。?醫(yī)院內(nèi)感?染管理委?員會是以?降低醫(yī)院?內(nèi)感染的?發(fā)生為目?標(biāo)的行政?管理和業(yè)?務(wù)監(jiān)督機?構(gòu)。它的?主要任務(wù)?是實施感?染控制和?管理計劃?。醫(yī)院感?染管理委?員會主任?由業(yè)務(wù)副?院長兼任?，其他成?員為有關(guān)?學(xué)科的科?主任組成?。2、?醫(yī)院內(nèi)感?染管理辦?公室。是?醫(yī)院內(nèi)感?染管理委?員會領(lǐng)導(dǎo)?下的，直?屬醫(yī)務(wù)部?領(lǐng)導(dǎo)的專?職機構(gòu)。?3、臨?床科室院?內(nèi)感染管?理小組。?組長為各?科室主任?兼任，另?外有一名?監(jiān)控醫(yī)師?和監(jiān)控護?士。4?、醫(yī)院內(nèi)?感染管理?監(jiān)控員。?一般由個?科住院總?醫(yī)師和護?士長擔(dān)任?，也可指?定專人管?理。（?二）各級?感染管理?____?職責(zé)1?、醫(yī)院內(nèi)?感染管理?委員會職?責(zé)①、?根據(jù)上級?有關(guān)規(guī)定?，指定全?院控制醫(yī)?院感染規(guī)?劃及各項?管理制度?，并__?__實施?。②、?對醫(yī)院感?染的重大?問題及時?進行討論?和決策。?③、根?據(jù)《綜合?醫(yī)院建筑?規(guī)范》要?求，以及?預(yù)防醫(yī)院?感染和衛(wèi)?生學(xué)的標(biāo)?準(zhǔn)，對醫(yī)?院的改建?、擴建和?新建，提?出審定意?見。④?、對醫(yī)院?感染管理?科（辦公?室）工作?進行審定?和考評。?⑤、半?年召開一?次醫(yī)院感?染管理委?員會議，?研究、協(xié)?調(diào)和解決?醫(yī)院有關(guān)?醫(yī)院感染?管理方面?的重大事?項；遇有?緊急問題?隨時召開?。2、?醫(yī)院感染?管理辦公?室職責(zé)?①擬定全?院醫(yī)院感?染管理工?作計劃和?階段性計?劃，經(jīng)醫(yī)?院感染管?理委員會?批準(zhǔn)后，?具體__?__實施?。②監(jiān)?督全院醫(yī)?院感染管?理規(guī)章制?度執(zhí)行情?況，定期?分析，反?饋。③?____?醫(yī)院感染?管理宣傳?教育及各?級人員的?培訓(xùn)，定?期考評。?④開展?醫(yī)院感染?檢測，并?分析醫(yī)院?感染的各?種檢測資?料，及時?向全院反?饋，按要?求上報。?⑤___?_擬定有?關(guān)全院抗?菌藥物合?理應(yīng)用的?規(guī)章制度?，并監(jiān)督?實施。?⑥對醫(yī)院?發(fā)生的醫(yī)?院感染流?行進行調(diào)?查分析，?提出控制?措施，_?___實?施，并及?時上報。?⑦對消毒?藥械、一?次性使用?無菌醫(yī)療?衛(wèi)生用品?的購入進?行質(zhì)量審?核，對其?貯存、使?用及用后?處理進行?監(jiān)督管理?。⑧對?本院環(huán)境?污染、消?毒藥械效?能進行檢?測，提出?考評意見?。⑨協(xié)?調(diào)各部門?醫(yī)院感染?管理工作?，提供業(yè)?務(wù)技術(shù)指?導(dǎo)。⑩?開展醫(yī)院?感染的專?題研究。?3、臨?床科室醫(yī)?院感染管?理小組職?責(zé)①、?制定本科?室醫(yī)院感?染管理規(guī)?章制度。?②、監(jiān)?督檢查本?科室醫(yī)院?感染管理?的各項工?作，對醫(yī)?院感染可?疑病例，?可能存在?感染的環(huán)?節(jié)進行檢?測；可能?針對性進?行目標(biāo)檢?測，采取?有效措施?，降低本?科室醫(yī)院?感染發(fā)病?率。③?、對醫(yī)院?感染散發(fā)?性病例按?要求登記?報告；對?法定傳染?病要根據(jù)?我國《傳?染病防治?法》要求?報告。?④、對流?行、爆發(fā)?病例應(yīng)立?即向醫(yī)院?感染管理?科報告。?⑤、按?要求對疑?似或確診?醫(yī)院感染?病例留取?臨床標(biāo)本?，及時送?病原學(xué)和?藥敏試驗?。⑥、?監(jiān)督檢查?本科室抗?菌藥物使?用情況。?⑦、_?___和?參加醫(yī)院?感染的培?訓(xùn)。⑧?、嚴(yán)格監(jiān)?督執(zhí)行無?菌操作技?術(shù)、消毒?隔離制度?，切實做?好對衛(wèi)生?員、配膳?員、陪住?、探視者?的衛(wèi)生血?管理。?4、科室?院內(nèi)感染?管理監(jiān)控?員職責(zé)?①、在醫(yī)?務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)?下，在醫(yī)?院感染管?理辦公室?的指導(dǎo)下?，做好本?科室院內(nèi)?感染管理?制度的落?實。②?、負責(zé)醫(yī)?院內(nèi)感染?的日常檢?測，結(jié)合?本科室實?際采用有?效的消毒?滅菌方法?并對醫(yī)務(wù)?人員（包?括護士、?清潔工）?進行有關(guān)?控制醫(yī)院?內(nèi)感染的?消毒、滅?菌、隔離?等教育工?作、督促?檢查本科?室工作人?員，認真?執(zhí)行消毒?、滅菌、?無菌操作?和隔離技?術(shù)等規(guī)章?制度的落?實。③?、及時發(fā)?現(xiàn)患者中?發(fā)生的醫(yī)?院感染，?協(xié)助并督?促主管醫(yī)?師留取標(biāo)?本，使院?內(nèi)感染病?例的病原?送檢率必?須達__?__%（?其他感染?的病原送?檢率須達?____?%），填?寫病歷首?頁并向感?染管理辦?公室報告?，使院內(nèi)?感染漏報?率清潔劑?應(yīng)保持清?潔、干燥?。3>?擦手毛巾?應(yīng)保持清?潔、干燥?，每日消?毒。b?、洗手方?法要求。?用清潔劑?認真揉搓?掌心、指?縫、手背?、手指關(guān)?節(jié)、指腹?、指尖、?拇指、腕?部，時間?不少于1?0~__?__秒鐘?，流動水?洗凈。?⑦地面的?清潔與消?毒應(yīng)達到?以下要求?：1>?、地面應(yīng)?濕式清掃?，保持潔?凈；當(dāng)有?血跡、糞?便、體液?等污染時?，應(yīng)即時?以含氯消?毒劑拖洗?。2>?、拖洗工?具使用后?應(yīng)先洗凈?、消毒、?再晾干。?⑧醫(yī)院?應(yīng)在實施?標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?的基礎(chǔ)上?，根據(jù)不?同情況，?對病人實?施嚴(yán)密隔?離、呼吸?道隔離、?接觸隔離?、或保護?性隔離。?2、一?次性使用?無菌醫(yī)用?器具的管?理①、?醫(yī)院感染?管理科（?辦公室）?負責(zé)對本?單位一次?性使用無?菌醫(yī)用器?具的采購?、使用管?理及回收?處理進行?監(jiān)督，并?對購入產(chǎn)?品的質(zhì)量?進行監(jiān)測?。②、?醫(yī)院所購?一次性使?用無菌醫(yī)?用器具的?生產(chǎn)廠家?應(yīng)具有_?___醫(yī)?療器械注?冊或生產(chǎn)?許可證及?衛(wèi)生許可?證。③?、醫(yī)院采?購部門每?次購置必?須進行質(zhì)?量驗收，?定貨合同?、發(fā)貨地?點及貸款?匯寄帳號?與生產(chǎn)企?業(yè)相一致?。并查驗?每一批號?產(chǎn)品檢驗?合格證、?生產(chǎn)日期?及失效期?，隨機進?行產(chǎn)品生?物及熱原?抽檢。?④、醫(yī)院?采購部門?專人負責(zé)?建立登記?帳冊，記?錄每次定?貨與到貨?時間、產(chǎn)?品名稱、?數(shù)量、規(guī)?格、單價?、產(chǎn)品批?號、失效?期、供需?雙方經(jīng)辦?人姓名等?。⑤、?嚴(yán)格保管?，庫房庫?存，陰涼?干燥，通?風(fēng)良好，?存放于地?板架上，?離地面_?___公?分。不得?將包裝破?損、失效?、霉變的?產(chǎn)品發(fā)放?至使用部?門。⑥?、使用科?室不得擅?自購進、?更換一次?性使用醫(yī)?療器具，?對一次性?使用醫(yī)療?器具應(yīng)計?劃領(lǐng)取，?使用前檢?查單包裝?有無破損?、失效、?產(chǎn)品有無?不潔凈等?。⑦、?使用時若?發(fā)生熱原?反應(yīng)，物?理性、化?學(xué)性變化?，感染或?有關(guān)醫(yī)療?事件，必?須留下樣?本，按規(guī)?定登記發(fā)?生時間、?種類、臨?床表現(xiàn)、?處理結(jié)果?；所涉及?一次性無?菌醫(yī)用器?具的生產(chǎn)?單位、產(chǎn)?品名稱、?生產(chǎn)日期?、批號及?供貨單位?、供貨日?期等，及?時上報。?⑧、一?次性使用?注射器、?輸液（血?）器等無?菌醫(yī)用器?具用后，?實行無害?化處理，?嚴(yán)禁重復(fù)?使用和回?流市場。?3、抗?