暈厥待查病例討論一例性別：男病史年齡：70歲代主訴：4小時(shí)前突發(fā)暈厥一次。入院時(shí)間：2017年1月4日。現(xiàn)病史：患者入院前4小時(shí)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)暈厥，面部著地，意識(shí)不清持續(xù)時(shí)間不詳，意識(shí)恢復(fù)后稍感胸悶，伴有咳嗽，暈厥前、后無(wú)頭暈、黑矇，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳痰、發(fā)熱，無(wú)四肢肌力、肌張力障礙，無(wú)大小便失禁，無(wú)視物模糊、言語(yǔ)不清等，擬“暈厥待查”收入我科室。追問(wèn)病史，近1年有反復(fù)暈厥史3次，每次持續(xù)數(shù)秒鐘至2分鐘不等。病史既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/90mmhg。既往2015年3月左肺上葉結(jié)節(jié)，胸腔鏡手術(shù)，結(jié)節(jié)摘除術(shù)，病理示腺癌；2016年5月右肺上葉結(jié)節(jié)，胸腔鏡手術(shù)，右肺上葉切除術(shù)，病理示鱗癌。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、飲酒史。家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史。體格檢查T(mén):37.6℃P：80次/分R：20次/分BP：118／78mmHg神清，面部外傷（雙唇、鼻、額頭局部可見(jiàn)大片破損伴滲出、局部結(jié)痂，門(mén)齒缺如、牙根殘留），雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，心界不大，HR86次/分，房顫律，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，左上肢凹陷性水腫，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。輔助檢查2017.01.04血常規(guī)：白細(xì)胞11.35*10^9/L,中性細(xì)胞比值90.1%。2017.01.04肌酸激酶同工酶4.6ng/ml，肌紅蛋白219ng/ml，肌鈣蛋白I0.06ng/ml，N末端-前B型鈉尿肽91.5ng/ml。2017.01.04隨機(jī)血糖9.2mmol/l，肌酐44.87umol/l，余電解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜四項(xiàng)正常。2017.01.05肝功能、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能正常。2017.01.05凝血功能正常。D二聚體1.8mg/l。輔助檢查2016.12.24HOLTER：平均心率81次/分鐘，最小心率38次/分鐘，最大心率186次/分鐘，心房顫動(dòng)，大于2.0秒的長(zhǎng)RR間歇有31個(gè)，最長(zhǎng)2.4秒。2017.01.04心電圖：房顫伴快速心室率，T波改變。2017.01.06心超：心律失常，心包腔積液，EF57%。2017.01.10胸部CT平掃：兩肺散在纖維條索灶，左肺及縱隔多發(fā)鈣化灶；左肺下葉小結(jié)節(jié)；雙側(cè)胸腔中量積液；冠脈鈣化，心包少量積液。附見(jiàn)：肝硬化，肝內(nèi)膽管小結(jié)石，脾臟增大。輔助檢查2017.01.04頭顱CT平掃：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，鼻中隔骨折，鼻骨骨折可能。2017.01.07頭顱MRI：腦萎縮，雙側(cè)額葉及側(cè)腦室旁缺血灶。2017.01.06頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，雙側(cè)頸動(dòng)脈血流通暢，未見(jiàn)明顯斑塊；雙側(cè)椎動(dòng)脈血流通暢，未見(jiàn)明顯狹窄；雙靜內(nèi)靜脈血流通暢，未見(jiàn)明顯血栓形成。2017.01.10雙上肢血管超聲：雙上肢動(dòng)脈血流通暢，未見(jiàn)明顯斑塊形成，雙上肢靜脈血流通暢，未見(jiàn)明顯血栓形成.入院診斷1.暈厥待查（心源性暈厥？腦源性暈厥？）2.高血壓1級(jí)(高危組)3.頭面部外傷伴感染4.肺癌術(shù)后最終決策：建議行起搏器植入術(shù)心源性暈厥腦源性其他原因造影檢查2017.1.12：擬行永久性心臟起搏器植入術(shù)，成功穿刺右鎖骨下靜脈，后導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)。2017.1.12：造影發(fā)現(xiàn)上腔靜脈嚴(yán)重狹窄，巨大血栓。造影檢查2017.1.12：造影發(fā)現(xiàn)造影檢查左鎖骨下靜脈巨大血栓。目前主要問(wèn)題討論下一步治療策略：在此血栓情況下起搏器是否需要植入？手術(shù)記錄（1）2017.1.12停止起搏器植入，請(qǐng)血管外科急會(huì)診。行血管成形術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)、上腔靜脈濾器植入術(shù)、上腔靜脈支架成形術(shù)。手術(shù)影像2017.1.12上腔靜脈濾器植入、guiding6F吸收血栓2017.1.12血管成形術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)、上腔靜脈支架植入術(shù)，植入18*90mm編織支架一枚手術(shù)影像

術(shù)后處理2017.1.12：使用依諾肝素4000IU皮下注射q12h；2017.1.13：加用華法林1.25mg口服qd，并根據(jù)INR調(diào)整劑量2017.1.18：停用依諾肝素2017.1.19：加用尿激酶75萬(wàn)u靜滴qd

術(shù)后癥狀體征變化術(shù)后第一天（1.13）：左上肢腫脹明顯消退。術(shù)后第四天（1.16）：左上肢再次腫脹，并逐漸出現(xiàn)雙上肢明顯腫脹、胸壁水腫。

原因？2017.1.12：D-二聚體2.21mg/L↑2017.1.15：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.16，2017.1.18：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.81↑，輔助檢查2017.1.20：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.56↑2017.1.22：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.12↑2017.1.24：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.36↑輔助檢查輔助檢查2017.1.23胸部CT平掃：肺Ca術(shù)后復(fù)查病例，兩肺散在纖維條索灶，左肺下葉背段小結(jié)節(jié)；雙側(cè)胸腔大-中量積液伴兩肺下葉膨脹不全；冠脈鈣化，心包積液；上縱隔多發(fā)淋巴結(jié)。附見(jiàn)：血吸蟲(chóng)性肝硬化，肝內(nèi)膽管小結(jié)石，脾臟增大。胸背部皮下廣泛軟組織腫脹。上腔靜脈濾器植入術(shù)后改變，雙側(cè)鎖骨下靜脈顯影淺淡，下腔靜脈血栓形成可能，右側(cè)胸壁靜脈曲張改變，請(qǐng)結(jié)合臨床檢查。手術(shù)記錄（2）2017.1.25雙上肢腫脹及胸壁腫脹明顯，家屬?gòu)?qiáng)烈要求再次手術(shù)治療，與血管外科商議后再次血管造影。上腔靜脈支架內(nèi)大量血栓形成造影檢查（術(shù)前）造影檢查（術(shù)后）用Angijet6F吸栓4次，上腔靜脈通暢

病人轉(zhuǎn)歸1.25.11：00患者回病房，生命體征平穩(wěn)1.25.16：40胸悶氣促，BP110/76mmhg,肺部聞及少量濕羅音，HR94bpm，律不齊，無(wú)雜音，上肢腫脹，下肢不腫，予以托拉塞米10mg靜推21：32患者再次胸悶氣促，指末血氧飽和度90%，BP106/65mmhg,肺部聞及濕羅音、較前增加，HR146bpm，律不齊，予以呋塞米20mg靜推、西地蘭0.2mg靜推22：00胸悶氣促無(wú)好轉(zhuǎn)，指末血氧飽和度測(cè)不出，BP60/40mmhg,予以面罩吸氧，去甲腎2mg升壓，多巴胺升壓22：20突發(fā)室速、室顫，神志不清，血壓測(cè)不出，予