系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液系統(tǒng)損害的臨床分析

血液是系統(tǒng)最常見的損傷之一，也是第一次診斷容易引起誤解的系統(tǒng)之一。為深入了解本地SLE病人血液系統(tǒng)的變化,給臨床診斷治療提供參考,作者對205例SLE血液系統(tǒng)表現(xiàn)及臨床處理結(jié)果進行分析,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1住院病人臨床療效情況205例均為汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1991年6月至2001年6月連續(xù)收治的住院病人,全部符合1982年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準,7~62(30.5±12.0)歲。男21例,女184例,男女比例1∶9。病程10d至30年,平均(2.4±3.5)年。1.2特殊類型血質(zhì)病患者的治療所有病人均行詳細的病史采集和體檢,血常規(guī)、生化、免疫等實驗室檢查和心電圖、胸片,必要時行腦電圖及頭顱CT檢查等。127例貧血中47例(44例伴腎性貧血,3例伴失血性貧血)因涉及其他病理變化,故非本組討論重點。余下80例狼瘡性貧血用激素治療,屬重度貧血(Hb<60g/L)者19例(11例加輸血治療,8例僅用化療)。23例原疑血液病或嚴重血細胞減少的病人治療前做骨髓檢查。貧血,白細胞減少和血小板減少標準分別是:Hb<100g/L,WBC<4.0×109/L和PLT<100×109/L。治療措施:全部用強的松0.5~1.5mg·kg-1·d-1,11例狼瘡腦或急性腎衰用甲基強的松龍沖擊療法;20例出現(xiàn)心腦腎等臟器損害者在激素治療基礎(chǔ)上加環(huán)磷酰胺(CTX)間歇沖擊療法;11例重度貧血或急性粒細胞缺乏加用輸血(包括成分輸血);4例嚴重血細胞減少用大劑量免疫球蛋白療法(即IVIG,400~1000mg/kg);1例血小板危象予血漿置換加脾切除。采用歐洲統(tǒng)一狼瘡活動標準(ECLAM)對病情活動性進行評分。1.3統(tǒng)計處理采用SAS軟件作統(tǒng)計學(xué)處理。2結(jié)果2.1狼髓性血紅蛋白等血清學(xué)指標檢測結(jié)果205例中共有146(71.2%)例出現(xiàn)一種或一種以上血液系損害,依次為:①貧血127例(61.9%),包括腎性貧血44例(21.5%),上消化道出血所致失血性貧血3例(1.5%),與狼瘡疾病本身相關(guān)的貧血如免疫性溶血,慢性病程等80例(本文暫稱為狼瘡性貧血);②白細胞減少68例(33.2%);③血小板減少53例(25.9%),伴鼻出血及月經(jīng)過多各5例,紫癜3例;④淺表淋巴結(jié)腫大37例(18.1%),伴外周血象異常者32例;⑤脾大5例(2.4%),均有外周血象異常。205例中全血細胞減少29例(14.1%)。2.2髓象病變和細胞活力檢測23例行骨髓檢查均有外周血象異常,包括貧血21例(91.3%),白細胞減少20例(86.9%),血小板減少8例(34.8%)。骨髓象表現(xiàn):①總骨髓象增生活躍或增生明顯活躍者共22例(95.7%),1例介于增生活躍和減低之間(4.4%);②粒系均為增生或明顯增生,未見受抑;③紅系增生14例(60.9%),明顯增生2例(8.7%),受抑或明顯受抑7例(30.4%);④血小板不少14例(60.9%),減少9例(39.1%),巨核細胞正常10例(43.5%),增多4例(17.4%),減少9例(39.1%);⑤易見吞噬網(wǎng)狀細胞8例(34.8%);⑥鐵染色降低2例(8.7%)。2.3wbc治療的療效情況本組80例狼瘡性貧血激素治療前Hb為(84.52±13.95)g/L治療后(95.25±16.05)g/L(P<0.0001),ECLAM評分:治療前6.34±1.73,治療后4.11±3.23(P<0.0001)。僅用化療8例重度狼瘡性貧血治療后Hb全部上升,均大于60g/L,平均提高(19±12.28)g/L(P<0.01)。11例加輸血者治療后Hb平均提高(10.73±8.57)g/L(P<0.05)。68例白細胞減少治療結(jié)果:WBC治療前(2.71±0.67)×109,治療后(7.16±3.57)×109(P<0.0001);ECLAM評分:治療前6.21±1.18,治療后4.61±2.74(P=0.0011)。治療后60例恢復(fù)正常(88.2%),6例升高但未到正常,2例下降(1例狼瘡腦深昏迷,病情迅速惡化,家屬放棄治療;1例妊娠4月死胎,引產(chǎn)后急性腎衰,病情危重)。53例血小板減少治療結(jié)果:PLT治療前(79.09±27.17)×109,治療后(140.06±66.75)×109(P<0.0001),恢復(fù)正常40例(76%)。ECLAM評分:治療前6.20±1.67,治療后4.18±3.27(P<0.0001)。20例加用CTX者僅2例出現(xiàn)白細胞減少(10%),即上述2例,均只用一次CTX0.8g,余18例升高(90%)。ECLAM評分:治療前6.57±1.55治療后5.14±3.03(P<0.05)。4例IVIG者WBC均升至正常,3例Hb及PLT上升,1例下降(神經(jīng)狼瘡,脊髓損傷尿潴留,長期留置尿管致嚴重感染)。1例脾切后血小板由19×109/L升至102×109/L,但一年后反復(fù)高熱難退,病情迅速惡化。3sle的外周血象損害血液系統(tǒng)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見受損的靶器官之一。本組205例中有146例出現(xiàn)一種或一種以上血液系損害,發(fā)生率71.2%。以貧血最常見,其次是白細胞減少,血小板減少和肝脾淋巴結(jié)腫大。本組貧血發(fā)生率61.9%。SLE貧血原因主要有:慢性病程,自身免疫性溶血,腎性貧血和缺鐵等。這些改變經(jīng)治療后大多可以逆轉(zhuǎn)。而白細胞減少癥多與病情活動有關(guān),一旦病情控制則可恢復(fù),當然,部分病人用免疫抑制劑也可致白細胞下降,這在臨床上必須鑒別清楚,以免貽誤病情?？筛鶕?jù)病程中狼瘡活動情況進行評估,建議用量化的判斷標準如ECLAM,狼瘡病情活動指標(SLEDAI)或系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動判斷標準(SLAM)等,若積分升高則病情活動增加,反之則病情好轉(zhuǎn)。血小板減少也和病情活動有關(guān),主要是自身免疫性血小板減少,血栓性血小板減少和骨髓產(chǎn)板受抑。血小板減少性紫癜并不常見,本組僅見3例(1.5%),但血小板減少可致出血傾向,應(yīng)注意。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的外周血象損害主要是各系減少。骨髓象是否跟外周血變化相符?本組治療前骨髓象23例,均有外周血一系或一系以上減少。結(jié)果表明:①骨髓增生或明顯增生22例,占95.8%,而增生減低僅1例,與外周血象改變相反,這說明外周血象改變主要發(fā)生在外周循環(huán)。②有趣的是血WBC減少20例的骨髓粒系卻全部增生或明顯增生,提示當治療后病情好轉(zhuǎn),活動度降低(ECLAM積分減少),外周血受抑因素解除或減輕,從骨髓池釋放的成熟細胞就可補充外周血,從而說明為什么短時間治療可獲良效。③紅系表現(xiàn)較為復(fù)雜,增生或明顯增生16例(69.6%),受抑或明顯受抑7例(30.4%)。④血小板不少14例(60.9%),減少9例(39.1%),未見增多。巨核細胞可見正常(10例,43.5%),增多(4例,17.4%)和減少(9例,39.1%),與骨髓血小板變化相平行。⑤另一值得注意的現(xiàn)象是有8例(34.8%)骨髓易見網(wǎng)狀吞噬細胞,這可能跟反應(yīng)性吞噬血細胞綜合征(ReactiveHemophagocyticSyndrome)有關(guān)。僅2例鐵染色降低。從上面結(jié)果看出,SLE的骨髓損害主要見于紅系,巨核血小板系受抑及易見網(wǎng)狀吞噬細胞,而粒系未見受抑,原因有待進一步探討。80例狼瘡性貧血者經(jīng)激素治療后Hb明顯提高(P<0.0001),尤其是僅用化療的8例重度貧血者治療后Hb均>6.0g/L(P<0.01),升高幅度甚至大于輸血組,提示激素對SLE貧血有良效,大多數(shù)病人不必輸血。輸血對SLE病人有以下幾點不利:①易感染血源傳播性疾病;②產(chǎn)生抗RBC的自身抗體;③繼發(fā)溶血;④循環(huán)抗RBC抗體使交叉配血困難。再加上現(xiàn)在血源緊張,價格較貴而造成經(jīng)濟損失。故作者主張應(yīng)嚴格掌握輸血指征,如非必要,應(yīng)盡量減少輸血。激素對白細胞減少也有很好的效果(P<0.0001)。68例白細胞減少治療后60例(88.2%)恢復(fù)正常。20例加用CTX18例WBC升高,僅2例降低,均為重度活動者。因骨髓象粒系多增生活躍,用CTX后病情活動控制,白細胞上升,故SLE白細胞減少并非CTX的禁忌證。為慎重起見,建議先用激素再用CTX。也有人認為甲潑尼龍沖擊加促粒細胞生長因子對白細胞減少有良效。但促粒細胞生長因子價格昂貴,臨床使用受到限制。53例血小板減少者激素治療后PLT提高近一倍(P<0.0001),恢復(fù)正常者40例(76%)。一例脾切除后PLT由19×109/L上升至