醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系有關(guān)調(diào)節(jié)充實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)等醫(yī)療質(zhì)量管理體系組員的告知各科（股）室：因人事變動(dòng)及醫(yī)院發(fā)展需要，為增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，防備醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)醫(yī)院研究決定，予調(diào)節(jié)、充實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥品治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任體系組員（見附件），請(qǐng)互相知照。海豐縣中醫(yī)醫(yī)院7月8日附件一：海豐縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員：李美瑜副主任委員：陳鴻真（常務(wù)）劉小雄唐堅(jiān)民委員：林煥城黃世忠陳海燕彭峻峰吳永青馬廣輝唐洪波馬澤舜曾春雨柯青吳登帆曾啟平施碧玲蔡君林黃宇民海豐縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作職責(zé)：1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、輸血、病案質(zhì)量等工作。2、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不停提高全院?jiǎn)T工質(zhì)量意識(shí)，樹立質(zhì)量第一的觀念。3、制訂醫(yī)院質(zhì)量管理原則及質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施。制訂有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r，調(diào)節(jié)和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改善。5、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整治方法和反饋狀況、檢查貫徹等工作。6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動(dòng)局。負(fù)責(zé)督促檢查各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。7、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺點(diǎn)的因素，鑒定缺點(diǎn)的性質(zhì)，制訂改善或控制方法。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不停提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)考核。對(duì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核并按規(guī)定上報(bào)。9、每季度召開一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問題，提出并貫徹整治方法，特殊狀況可隨時(shí)召開會(huì)議。10、委員會(huì)主任全方面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助主任做好委員會(huì)有關(guān)工作，秘書在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員會(huì)的日常工作，組織籌辦委員會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的統(tǒng)計(jì)和會(huì)議文獻(xiàn)的保管。海豐縣中醫(yī)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作職責(zé)：1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、貫徹各項(xiàng)與醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對(duì)執(zhí)行狀況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，涉及自查自糾、病歷評(píng)審、糾紛事故報(bào)告解決及整治方法，并有統(tǒng)計(jì)；3、持續(xù)貫徹核心制度，常抓不懈；4、按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)控規(guī)定，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，恪守合理用藥原則，每月最少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺點(diǎn)，應(yīng)有改善方法并及時(shí)糾正；5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期有關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組急診科組長(zhǎng)：吳登帆組員：陳文輝、余漢榮、謝俊峰骨傷科（骨一區(qū)）組長(zhǎng)：馬澤舜組員：馬寶珠、賴軍哲、林堅(jiān)真外科（骨二區(qū)）組長(zhǎng)：柯青組員：陳曦、蔡乙助、王開君手術(shù)室組長(zhǎng)：施碧玲組員：陳麗紅、袁德青、內(nèi)科組長(zhǎng)：曾春雨組員：黎文萍、吳瑞珉針灸推拿科組長(zhǎng)：蔡君林組員：呂鳳蓮、卓瑞榮門診部組長(zhǎng)：黃宇民組員：黃智兼、林劍鴻醫(yī)技科組長(zhǎng)：曾啟平組員：蔡夢(mèng)輝、唐洪波檢查科組長(zhǎng)：吳永青組員：黎秋娟、王曉華各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作制度1）科室主任為醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一負(fù)責(zé)人，質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理各項(xiàng)工作，制訂科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實(shí)施。2）組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、崗位責(zé)任制、多個(gè)技術(shù)原則、操作規(guī)程、質(zhì)量控制原則，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)。3）按質(zhì)量管理原則，對(duì)科室醫(yī)療工作的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，采用有效方法對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評(píng)價(jià)，提出改善方法。4）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量考核管理方法》對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并按考核方法進(jìn)行獎(jiǎng)懲。5）每月召開一次醫(yī)療安全分析會(huì)，對(duì)典型病例進(jìn)行回想性分析，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，貫徹各項(xiàng)防止方法，抓好醫(yī)療缺點(diǎn)的防備工作，避免醫(yī)療事故的發(fā)生?？剖屹|(zhì)控小組最少每月活動(dòng)一次，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，并做好活動(dòng)統(tǒng)計(jì)。各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、貫徹各項(xiàng)與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對(duì)執(zhí)行狀況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，涉及自查自糾、病歷評(píng)審、糾紛事故報(bào)告解決及整治方法，并有統(tǒng)計(jì)；3、持續(xù)貫徹核心制度，常抓不懈；4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控規(guī)定，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工作，恪守合理用藥原則，每月最少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺點(diǎn)，應(yīng)有改善方法并及時(shí)糾正；5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期有關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。附件二：海豐縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會(huì)1.藥事管理與藥品治療學(xué)委員會(huì)組員以下：主任委員：李美瑜副主任委員：唐堅(jiān)民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄委員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯青馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝委員會(huì)下設(shè)下設(shè)抗菌藥品管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進(jìn)管理小組。（1）抗菌藥品管理小組組長(zhǎng)：陳鴻真副組長(zhǎng)：彭峻峰、林煥城組員：莊科雄、柯青、馬澤舜、余秋霞、吳登帆、陳文輝曾春雨、黎文萍、馬廣輝、蔡君林、呂風(fēng)蓮、袁德青抗菌藥品管理小組工作制度與職責(zé)：1、在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《處方管理方法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》、《國家處方集》等抗菌藥品管理有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本院有關(guān)工作制度及規(guī)范。2、根據(jù)有關(guān)規(guī)定制訂本院抗菌藥品管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。3、根據(jù)《國家基本藥品目錄》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥品品種，制訂本院抗菌藥品供應(yīng)目錄，并監(jiān)督實(shí)施。4、制訂本院抗菌藥品臨床應(yīng)用有關(guān)技術(shù)性文獻(xiàn)，并監(jiān)督實(shí)施。5、對(duì)抗菌藥品臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定時(shí)分析、評(píng)定、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并公布有關(guān)信息，提出干預(yù)和改善方法。6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥品管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)工作，定時(shí)考核工作。7、負(fù)責(zé)組織對(duì)公眾合理使用抗菌藥品宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組組長(zhǎng)：陳鴻真副組長(zhǎng)：彭峻峰、林煥城成員：莊科雄、柯青、陳海燕、郭務(wù)民、黃世忠馬澤舜、吳登帆、蔡君林、馬廣輝、曾春雨臨床用藥管理小組工作制度與職責(zé)：1.在臨床使用藥品進(jìn)行防止、診療和治療疾病的醫(yī)療過程中，以合理用藥為終止目的。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識(shí)互補(bǔ)，共同為病人用藥的安全性負(fù)責(zé)。2.臨床用藥管理小組根據(jù)國家規(guī)定的《基本藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》制訂醫(yī)院《處方集》和《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》，監(jiān)督藥學(xué)部門在《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》內(nèi)組織有效的供應(yīng)。3.制訂抗菌藥品、麻醉藥、《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》外藥品等有關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定和審批方法。4.監(jiān)督臨床診療中，醫(yī)生要制訂用藥方案的合理性，超藥品使用闡明范疇用藥的分析統(tǒng)計(jì)。使用自費(fèi)、乙類藥品及擴(kuò)展用藥患方的知情同意狀況。5.制訂有處方權(quán)確認(rèn)的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對(duì)處方簽字后方可發(fā)藥。

6.制訂有藥品治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與核對(duì)制度。醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并切實(shí)執(zhí)行。7.制訂病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，監(jiān)督病區(qū)藥品的管理，確保需要時(shí)急診用藥。

（1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)有關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商擬定。

（2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)后，送藥劑科備案。

（3）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定時(shí)（每月）查看病區(qū)所備使用期藥品，在使用期3個(gè)月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號(hào)。

（4）確保臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。

8.制訂藥品不良反映監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

（1）護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥品不良反映，應(yīng)立刻報(bào)告病人的主管醫(yī)生，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科及藥劑科，并填寫ADR報(bào)告表備案。

（2）藥師應(yīng)即時(shí)（最少報(bào)告的當(dāng)天）前往調(diào)查，與臨床醫(yī)師溝通，減少病人用藥風(fēng)險(xiǎn)，分析因果，完善填寫“藥品不良反映報(bào)告表”，并按規(guī)定程序上報(bào)。

（3）臨床醫(yī)師在病歷上統(tǒng)計(jì)發(fā)生的不良藥品反映及采用的方法。

（4）臨床醫(yī)師與藥師及時(shí)跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反映，統(tǒng)計(jì)不良反映的治療及預(yù)后狀況。評(píng)價(jià)所報(bào)藥品不良反映或藥品互相作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)科。

（5）醫(yī)務(wù)科及藥劑科有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反映及時(shí)通報(bào)全院臨床醫(yī)師，采用有效方法，防止同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。9.建立（涉及定義、用原則格式進(jìn)行登記、報(bào)告和分析）的用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。通過理解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯(cuò)誤類型來防止用藥錯(cuò)誤，改善用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工（藥師、醫(yī)師、護(hù)師）用于防止這類錯(cuò)誤。從制度上、管理上查找因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、改善工作。10.建立藥品召回制度。將發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時(shí)，按照既定的原則、程序和辦法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。

11.實(shí)施用藥動(dòng)態(tài)分析制度。每月定時(shí)向醫(yī)院藥事委員會(huì)提交醫(yī)院藥品消耗及用藥構(gòu)造狀況，從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及報(bào)告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)決策。

12.嚴(yán)格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要原則。（3）藥品安全管理小組組長(zhǎng)：唐堅(jiān)民副組長(zhǎng)：彭峻峰、林煥城成員：莊科雄、柯青、陳海燕、柯青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、蔡君林、馬廣輝、李務(wù)平藥品安全管理小組工作制度與職責(zé)：1.認(rèn)真貫徹與監(jiān)督執(zhí)行國家有關(guān)藥品質(zhì)量與安全的法律、法規(guī)和行政規(guī)章。2.監(jiān)督藥品入庫、儲(chǔ)藏、保管、調(diào)配發(fā)放和裁減更新工作，加強(qiáng)藥品質(zhì)量與安全的日常管理工作，確?；颊哂盟幇踩行?。3.組織藥師每月對(duì)處方和用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，開展臨床藥學(xué)工作、進(jìn)行合理用藥分析，加強(qiáng)藥品不良反映監(jiān)測(cè)工作。指導(dǎo)質(zhì)控藥師對(duì)自己所聯(lián)系科室存儲(chǔ)藥品質(zhì)量與安全的監(jiān)督管理和檢查。4.負(fù)責(zé)對(duì)科室或部門員工進(jìn)行藥品質(zhì)量與安全管理方面的教育或培訓(xùn)。5.藥品安全管理小組負(fù)責(zé)抽查、檢查在庫藥品，確保藥品質(zhì)量安全。6.藥品安全管理小構(gòu)組員負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴的調(diào)查、解決及報(bào)告。對(duì)質(zhì)量不合格藥品的審核及解決過程實(shí)施監(jiān)督。7.藥品安全管理小組的指定人員，負(fù)責(zé)每月處方評(píng)價(jià)工作的貫徹和管理工作。8.對(duì)臨床發(fā)生的藥品不良反映事件，藥品安全管理小組督促臨床填寫《藥品不良反映/事件報(bào)告表》，協(xié)助科室人員填寫《藥品不良反映/事件報(bào)告表》，并完畢每月《醫(yī)院藥品可疑不良反映/事件零報(bào)告表》的報(bào)告工作。9.藥品安全管理小構(gòu)組員負(fù)責(zé)參加醫(yī)院組織的全院藥品質(zhì)量與安全檢查工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問題認(rèn)真總結(jié)并如實(shí)報(bào)告。（4）新藥引進(jìn)管理小組工作制度與職責(zé)組長(zhǎng)：李美瑜副組長(zhǎng)：唐堅(jiān)民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄委員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯青馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝1.在藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，藥劑科主任應(yīng)主動(dòng)的報(bào)告臨床新藥申請(qǐng)狀況與藥劑科對(duì)申請(qǐng)引進(jìn)藥品評(píng)定狀況，并提交藥事管理委員會(huì)進(jìn)行討論。2.應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國內(nèi)外新藥的發(fā)展的動(dòng)向，主動(dòng)收集、分類、整頓新藥情報(bào)資料；3.主動(dòng)參加各科室主任在新藥申請(qǐng)與藥品裁減的討論及新藥在試用期間有關(guān)各科對(duì)該藥品的療效的評(píng)定；4.主動(dòng)反映和監(jiān)測(cè)新藥在臨床試用期間的不良反映發(fā)生狀況，并上報(bào)；5.應(yīng)及時(shí)與藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，主動(dòng)組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)新藥引進(jìn)和藥品裁減的工作；6.應(yīng)自覺恪守有關(guān)的法律法規(guī)和新藥引進(jìn)管理制度，廉潔自律，嚴(yán)禁收受藥品回扣，收到的禮物應(yīng)及時(shí)上繳。附件三：海豐縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員：陳鴻真副主任委員：陳海燕、林煥城、黃世忠委員：彭峻峰、柯青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、陳曦、余秋霞呂鳳蓮、蔡君林、吳永青、曾啟平、馬澤生、黎文萍工作制度為了規(guī)范本院醫(yī)護(hù)人員