x線片在診斷后牙根尖周炎骨病損中的應用

根尖每周炎是一種常見的臨床疾病。根管的感染物質主要通過根尖孔影響根尖周圍的組織，導致正常的組織結構破壞、牙齒槽骨喪失和肉芽組織炎癥。臨床上,根尖X線片仍是診斷根尖周炎的主要方法,根據(jù)現(xiàn)有X線片表現(xiàn),制定了根尖周炎病損的分級,即X線根尖周指數(shù)(PAI)體系。X線片上患牙根尖區(qū)骨質破壞所形成的透射影像是臨床確診慢性根尖周炎的主要依據(jù),但由于X線片技術是將三維的解剖結構壓縮投照成二維的圖像,對硬組織的觀察受到很多限制,更不能用于觀察軟組織。因此,多數(shù)情況下,X線片不能對病變的實際大小與解剖標志的空間位置關系及骨質吸收的程度提供足夠的信息;另外,觀察者對X線片的判讀受諸多因素的影響,用X線片指導臨床醫(yī)師診斷根尖周病變并非絕對可靠。錐形束容積體層成像技術又稱錐形束CT(CBCT)出現(xiàn)于20世紀末,與傳統(tǒng)的醫(yī)用CT相比,具有放射劑量小、空間分辨率高、使用方便等優(yōu)勢。Lofthag-Hansen等用人的磨牙做實驗,評價了CBCT測量牙周疾病的準確性,與X線片進行比較,結果顯示,幾乎所有的骨缺損和根尖周病變均能通過CBCT得到明確診斷,然而根尖片無法對頰舌側病變進行檢查,對垂直骨缺損和根尖周病變的漏診率高達47%;Mengel等對動物和人的下頜骨標本利用影像學技術包括CBCT(3DAccuitomo)等進行牙槽骨缺損的診斷,結果顯示,CBCT影像清晰度最佳。CBCT的出現(xiàn),給根尖周炎的診斷與治療提供了全新的認知手斷。本研究利用口腔專用CBCT(NewtomVG,意大利)對患者頜面部進行掃描,以PAI為標準,比較評估CBCT與X線在診斷后牙根尖周炎分級中的準確性。1材料和方法1.1慢性根尖周炎收集門診同時拍攝X線根尖片和CBCT圖像的患者80例,共106顆疑似患牙,其中前磨牙與磨牙各53顆,健康牙58顆,臨床診斷為慢性牙髓炎11顆,慢性根尖周炎34顆(含8顆根管治療后的患牙),根管治療后表現(xiàn)正常的牙3顆。1.2骨小梁的結構表現(xiàn)PAI是目前文獻及臨床廣為應用的評判根尖周炎分級的標準,具體標準如下(圖1),1級:根尖周間隙均勻一致,無增寬或牙周膜從根尖向側方呈漸變細的錐形,骨質結構正常,骨硬板邊界光滑均勻或呈鋸齒狀;2級:根尖孔以外的根周膜不規(guī)則增寬,其上方骨質結構輕度紊亂,部分骨小梁粗細不均,髓腔變大,根面有吸收;3級:根尖孔處或超充物周圍X線片透射區(qū)中度增寬,骨質結構更加紊亂,骨小梁有環(huán)繞投射區(qū)呈“圍墻”形或“貝殼”的趨勢,根面可有吸收;4級:根尖上方的X透射區(qū)寬度明顯增加,骨小梁變細,骨髓腔變大,部分骨小梁可呈弓形、放射狀或網(wǎng)狀環(huán)繞透射區(qū)排列,根面可有吸收;5級:根尖周X線透射區(qū)大而不規(guī)則,邊界不清,骨質結構紊亂,骨小梁變細,骨髓腔變大,根尖孔處的根面常有吸收。1.3x線片的判讀與分級患者的X線片均由本院放射科技師在63kV、8mA、0.2s條件下,利用美國ScanXDUO數(shù)字牙片機,嚴格采用平行投照技術拍攝,獲得患牙的數(shù)字X線牙片,由2名醫(yī)師對X線片進行2次判讀并劃分PAI分級,間隔為1周。用意大利NewtomVG(分辨率1536×1920dpi,體素0.125mm×0.125mm×0.125mm,焦點直徑0.3mm,視野230mm×180mm)在110kV、10mA、3.6s條件下掃描獲得CBCT圖像,然后根據(jù)層厚0.25mm、間距0.5mm進行頰舌位、矢狀位以及冠狀位體層掃描,由2名醫(yī)師采用盲法對CBCT圖像進行2次分析,得出PAI分級,間隔為1周。1.4統(tǒng)計分析為了評估2種診斷根尖周炎缺損所用方法的差異,采用SPSS13.0軟件包對所得數(shù)據(jù)進行χ2檢驗,P<0.05為差異具有顯著性。2結果2.1檢查者之間的一致性使用SPSS13.0軟件包,采用配對t檢驗,分析檢查者的自身重復性及檢查者之間的一致性。前后2次根尖片測量、CBCT測量以及2名檢查者之間的測量結果無顯著性差異(P>0.05)。考慮到不同觀察者及2次不同時間測量結果的一致性較好,故將同一牙位的不同測量值取平均值進行分析。2.2根充后臨床診斷表1顯示了X線片與CBCT圖像在診斷后牙根尖周炎準確性方面的異同,其診斷患根尖周炎的概率分別為39.6%和59.4%(χ2=8.32,P<0.01),差異有統(tǒng)計學意義,即X線片與CBCT在診斷根尖周炎準確性方面存在差異。表2顯示了X線片與CBCT圖像PAI分級的結果:58顆正常牙,55顆X線片PAI分級為1,3顆為2,其中43顆CBCT圖像顯示根尖周間隙均勻一致,PAI分級為1,其余則有不同程度的根尖周炎表現(xiàn);11顆臨床診斷為慢性牙髓炎的患牙,X線PAI分級為1~4,其中4顆為1,3顆為2,3顆為3,1顆為4;CBCT圖像中,4顆PAI為1的患牙,3顆根尖周膜不規(guī)則增寬,骨內板不完整,PAI為2,剩余1顆根尖透射區(qū)骨質缺損或骨質結構紊亂,評為3,其他患牙CBCT圖像中最大骨缺損范圍可達8mm;臨床診斷為慢性根尖周炎的26顆患牙(不包括根充后患牙),X線PAI分級3顆為1,12顆為2,6顆為3,2顆為4,3顆病損大而不規(guī)則,邊界不清,為5。PAI為1的3顆患牙,CBCT圖像分級為2;PAI為2的12顆患牙,三維影像最大骨缺損范圍可達10mm,其余病損范圍大而不規(guī)則,最大范圍可達14mm。根充后臨床診斷為慢性根尖周炎的8顆患牙,X線PAI分級2顆為1,1顆為2,2顆為3,1顆為4,2顆為5;評判CBCT圖像,PAI為3~5級,其中2顆為3,2顆為4,4顆為5。根充后臨床表現(xiàn)正常的3顆牙,X線PAI分級1顆為2,1顆為3,1顆為5;CBCT分級1顆為4級,2顆為5級。此外,CBCT圖像還可以顯示X線片無法顯示的骨皮質破壞情況。圖2、圖3為臨床病例圖片,圖2病例為根充后臨床診斷為慢性根尖周炎,X線根尖片PAI為3,CBCT圖像為5;圖3病例未經(jīng)過根管治療,PAI根尖片為4,CBCT圖像為5,同時顯示骨皮質破壞。3x線片和苗木區(qū)根尖周炎現(xiàn)今在臨床上檢查根尖區(qū)病損的方法主要是X線片,但由于結構重疊造成偽影,加之觀察者對X線片的解讀受諸多因素影響,所以在用于指導臨床診斷時應格外慎重。CBCT出現(xiàn)于20世紀末,它用大口徑圓錐形X射線束掃描,采集整個區(qū)域的容積圖像數(shù)據(jù),根據(jù)收到的信號數(shù)據(jù)能夠形成三維重建圖像,包括頰舌位、矢狀位及冠狀位圖像。CBCT圖像偽影少,不受周圍組織結構的影響,對頜骨細微結構成像清楚,是逐漸被廣大臨床醫(yī)師接受并應用的無創(chuàng)性診斷方法。它不但能檢測到根尖周病損的初級階段及骨缺損的精確范圍,而且在鑒別診斷方面也能提供有力的證據(jù)。CBCT圖像診斷根尖周炎比X線片更有價值。從表1可以看出,X線片根尖周炎檢出率接近40%,CBCT圖像根尖周炎檢出率接近59%,后者應用于臨床時,檢出率明顯高于前者。從表2可以看出,應用PAI體系,CBCT對根尖周炎破壞程度診斷的準確性高于X線片。當X線片PAI為1時,CBCT圖像可以檢測出不同程度的根尖周炎表現(xiàn);PAI為2時,CBCT圖像也顯示少許骨不完整甚至骨缺損;PAI為3、4、5時,X線片界限并不清楚,評片的重復性也不理想,而CBCT三維圖像則可以全方位測量病損,有利于確定分級。另外,X線片無法顯示骨皮質的破壞程度,即不能準確判斷疾病的嚴重程度,而CBCT圖像可以從頰舌位、矢狀位和冠狀位3個方向進行體掃描,對于診斷疾病的嚴重程度、進一步預測患牙愈后有很大幫助。CBCT圖像劃分PAI分級也有獨特優(yōu)點。因為它是從三維方向測量損害的大小,故對疾病的精確診斷有很大意義。從本研究可以看出,以CBCT圖像為依據(jù),X線片對于患牙的診斷結果可靠性不佳,而CBCT由于三維圖像的準確性,其檢查結果更加真實可信。因此,CBCT圖像不僅提供了診斷根尖周炎缺損范圍的方法,并將觀察者的影響降到最小,從而增加了結果的可信性。雖然CBCT可以提供準確的圖像,但它也有著不可避免的局限性。臨近的高密度結構能引起射線硬化和散射現(xiàn)象,例如金屬修復體、金屬烤瓷冠等,如與研究的范圍很近,就會在一定程度上降低CBCT圖像的清晰度。另外,CBCT圖像對軟組織顯示的對比度差也是一個欠缺,盡管已經(jīng)有新的方法去克服這一點,但是與傳統(tǒng)CT相比仍有一定的差距,影響了CBCT在頭頸腫瘤外科的應用。CBCT在種植科、口腔頜面