慢性胃炎的中醫(yī)辨治思路

慢性胃炎通常分為淺表性胃炎、萎縮性胃炎和特殊類型的胃炎。屬中醫(yī)學“胃痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇。雖然辨病可不同,論治則有共同之處,筆者根據(jù)多年的臨床實踐,體會如下。1瀉熱的中醫(yī)病因慢性胃炎病位在胃,而脾與胃相表里,中醫(yī)學認為“脾主運化”,“脾胃為后天之本”,“脾旺不受邪”,“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。脾胃病變易受飲食不節(jié)、勞倦、情志失調(diào)以及氣候變化等外來因素的影響。臨床觀察也表明,脾胃虛弱是本病發(fā)生的主要病例基礎,臨床上可分為脾胃氣虛、脾胃虛寒和氣陰兩虛,因而補益脾胃便成為治療本病的基本法則。常見的對應基本方是:加味四君子湯,黃芪建中湯,益胃湯加生芪、太子參。常用的健脾藥:黨參、白術、茯苓、扁豆、黃芪、蓮肉、淮山;常見胃陰藥:麥冬、石斛、天冬、沙參、玉竹等。筆者觀察胃陰不足多是在脾胃氣虛的基礎上轉化,單純胃陰不足型極為少見,氣陰兩虛型更為普遍。2疏肝健脾,理胃慢性胃炎屬中焦脾胃之病,而與肝關系密切。中醫(yī)學認為“肝主疏泄”,脾胃運化、升降有序有賴于肝臟疏泄功能的協(xié)調(diào);肝屬木,木克土,肝氣郁結,疏泄失常,橫逆克伐脾胃,“木旺乘土”;反之脾胃升降失和,健運失職,氣機壅滯,可致“木壅木郁”。正如仲景云“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾……”,《素問·六元正紀大論》說“木郁之發(fā),……故民病胃脘當心而痛”。治療上以肝脾胃同治為原則,即“治肝可以安胃”之理,以疏肝健脾,理氣和胃為重要法則,基本方有:柴胡疏肝散、柴芍異功散等。常用疏肝理氣藥有:柴胡、川楝、綠萼梅、玫瑰、代代花等。3治瀉化濕,和胃慢性胃炎的病理基礎在于脾胃虛弱。脾胃受損,升降失常,運化失司,進而產(chǎn)生氣滯、濕阻、熱蘊、血瘀等不同的病例表現(xiàn)。臨床上以脾胃虛弱兼挾濕熱內(nèi)蘊或氣滯血瘀常見,多呈本虛標實,虛實夾雜的病例格局。濕熱內(nèi)蘊在臨床上表現(xiàn)為口干而苦或口中發(fā)粘,胸脘滿悶,舌苔黃膩,脈象濡數(shù)等。治療必須在健脾助運的基礎上輔以清熱化濕之品,常用清熱化濕藥有:黃連,黃芩,公英,連翹,薏苡仁等。濕重者加白蔻、砂仁、藿香、佩蘭、炒蒼術等芳香化濕藥;熱重者選用白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒之品。本病之氣滯不暢常常又有脾胃虛弱,運化失司,推動無力,因虛致實。治療當健脾助運,理氣消痞為法。臨床常用枳殼與桔梗同用,取其一升一降,以順應脾升胃降之勢。同時,選用理氣藥時要遵葉氏“忌剛用柔”之旨,切勿過于辛溫香燥,以免耗傷胃陰,常用理氣藥有:佛手、蘇羅子、川楝、枳殼、木香、臺烏、厚樸、陳皮等。本病之血瘀多由氣機瘀滯日久發(fā)展所致,“久病多瘀”,即《臨證指南醫(yī)案》所謂“初病在氣,久必入血?！敝?“胃為多氣多血之腑”,脾胃氣虛,推動血液乏力,也可發(fā)生瘀血。常用的活血化瘀藥有:莪術、丹參、元胡、桃仁、制乳沒、五靈脂等。4特殊中藥的應用對慢性胃炎的一些特殊類型及慢性萎縮性胃炎和伴有HP感染的慢性胃炎,臨床采用辨病辨證相結合的方法治療,加以清熱散結、活血化瘀中藥辨病治療,如莪術、浙貝、薏苡仁、連翹、半枝蓮、內(nèi)金、丹參等;膽汁反流性胃炎常在辨證基礎上加用疏肝利膽及促胃動力中藥以利于膽汁排泄,如柴胡、枳實、枳殼、檳榔、木香等;慢性萎縮性胃炎在辨證的基礎上應重視活血化瘀藥的辨病應用,常用藥:五靈脂、莪術、郁金、元胡、丹參、三棱、制乳沒、當歸等;對伴有異性增生、不完全性大腸型腸上皮化生等癌前病變的應在辨證的基礎上加用抗癌中藥,如白花蛇舌草、半枝蓮、莪術、三棱、石見穿等;HP感染者可選用黃連、黃芩、公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥物及赤芍、丹參等活血化瘀藥物,藥理研究證實它們均有良好的抑制HP的作用,且能增加胃黏膜血流量,促進炎癥的消退。5升降、潤滑特性慢性胃炎的病變以中焦脾胃為主,脾胃為后天之本,治療用藥應注意脾胃的升降、潤燥特性。前人有“治中焦如衡、非平不安”之說,用藥以中正平和為宜。在臨證中清熱避其苦寒,養(yǎng)陰防其滋膩,理氣慎用香燥,祛瘀遠其峻猛,做到“寒溫相適,升降并調(diào),虛實同理,兼顧營陰”,靈活運用。6胃竇慢性淺表性嘴唇增傷案病例1:鄭某某,男,42歲,2006年8月3日初診。主訴:中上腹悶疼反復10余年,加重2個多月。伴胃脘燒灼感,口苦,噯氣,納呆,大便不暢,舌淡紅苔黃膩,脈弦。兩周前查胃鏡示:慢性中度淺表糜爛性胃炎,HP(+++)。辨證為:脾虛氣滯挾濕熱證。治宜:健脾理氣兼清濕熱。處方:太子參12g、白術9g、茯苓9g、扁豆花9g、公英12g、連翹12g、黃芩9g、川楝9g、元胡10g、枳殼9g、麥谷芽各12g、甘草3g。服藥1周后,胃脘燒灼感疼痛緩解。上方減川楝。元胡,加浙貝10g,續(xù)服1周,納增便調(diào),上方減黃芩,改隔日1劑。9月20日復查胃鏡示:慢性中度淺表性胃炎,HP(-)。病例2:林某某,男48歲,2003年4月2日初診。自訴:中上腹脹悶疼痛反復5年,近月加重體噯氣頻作,嘈雜吞酸,寐差口苦,納谷欠香,二便自調(diào),舌淡紅苔濁,脈弦細。近1年多來2次查胃鏡均提示:膽汁反流性胃炎。辨證為肝胃不和之胃脘痛。治以疏肝健脾,理氣和胃。處方:柴胡6g、白芍10g、黨參12g、白術9g、茯苓9g、陳皮4.5g、川楝9g、元胡10g、姜連6g、泡吳茱萸3g、麥谷芽各15g、海螵蛸(杵)18g、枳殼9g。隨證略事加減,服藥45天,癥狀消失。胃鏡復查示:慢性淺表性胃炎。病例3:陳某某,女,52歲,2005年9月28日初診?；颊咧猩细姑洸贿m反復20余年,近兩年癥狀加重。自2002年10月起多次查胃鏡及病例檢查均提示:胃竇部中至重度慢性萎縮性胃炎伴重度腸上皮化生。癥見:胃脘脹悶隱痛,面色萎黃,疲乏肢倦,口干欲飲,噯氣納呆,大便干燥,舌暗紅苔薄膩,脈弦細。辨證:氣陰兩虛,氣滯夾瘀。治以:健脾養(yǎng)胃,理氣化瘀。處方:太子參12g、白術9g、麥冬10g、莪術10g、川楝9