慢性肝病及乙肝的防治上海長江肝病醫(yī)院于慧群病毒性肝炎簡介病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。按照病原學分類：甲型肝炎（hepatitis

A）乙型肝炎（hepatitis

B）丙型肝炎（hepatitis

C）丁型肝炎（hepatitis

D）戊型肝炎（hepatitis

E）

庚型肝炎或者輸血傳播病毒？？？病毒性肝炎的基本情況病原學分類傳播途徑發(fā)病病程共同臨床癥狀疾病預后hepatitis

A糞-口傳播急性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常、黃疸hepatitis

B血液、體液等腸外傳播慢性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常、黃疸肝硬化及肝細胞癌hepatitis

C血液、體液等腸外傳播慢性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常、黃疸肝硬化及肝細胞癌hepatitis

D血液、體液等腸外傳播慢性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常、黃疸肝硬化及肝細胞癌hepatitis

E糞-口傳播急性感染疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常、黃疸乙型肝炎的流行病學HBV的流行乙型肝炎病毒（HBV）感染是世界上最常見的感染性疾病之一

超過3.5億人存在慢性HBV感染

每年約1百萬人死于HBV相關的慢性肝炎、肝硬化或肝細胞癌（HCC）WHOFactSheet2000HBV流行與肝細胞癌（HCC）的發(fā)生HBV攜帶者的全球流行情況HBsAg攜帶者–

流行情況 <2%

2–7%

>8%

資料不全原發(fā)HCC的年發(fā)生率病例數/100,000

人口 1–3

3–10

10–150

資料不全

WHO1999乙肝病毒感染具有全球性影響患者隊伍龐大嚴峻的自然結局慢性感染一旦形成，要消除就困難/不可能沉重的經濟負擔需要以下緊急行動來解決難題免疫接種計劃

慢性感染患者的治療干預教育推動傳播/感染的預防HBV:一個全球性難題HBV的負擔預期壽命下降生活質量喪失終生治療HBV感染引起的肝病和并發(fā)癥費用高昂HBsAg陽性患者:住院機會更多住院時間更長保健費用隨CHB進展而增加Pereira.Transfusion2003;Steinkeetal.Gut2002HBV與HIV一樣是通過接觸血液或體液傳播的。然而，HBV的傳染性比HIV高50-100倍。傳播模式:圍產期的/垂直的兒童-兒童傳播不安全的注射和輸血/輸液性接觸傳播模式WHOFactSheet2000傳播方式的流行情況在高度地方性流行的地區(qū)，如東南亞，圍產期傳播是最主要的傳播形式。在沒有疫苗接種的國家，水平傳播常見。在工業(yè)化國家，通過性活動和注射吸毒傳播常見。WHOFactSheet2000高危人群發(fā)生慢性乙型肝炎風險較大的個體：新生兒垂直傳播小于3歲的嬰兒免疫功能不全的個體接受化療的患者血透患者接受移植患者HBV感染轉歸決定于感染時的年齡慢性感染有癥狀的急性感染出生1–6個月7–12月1–4歲大齡兒童和成年人感染時的年齡WHO2001感染結局（%）HBsAg陽性患者中，HBeAg陰性乙肝的流行因地區(qū)而不同，并且主要由感染的基因型決定。在地中海地區(qū)高達90%在亞太地區(qū)約為30–55%

在北歐約為30–50%在美國高達40%HBeAg陰性乙肝的流行在全球范圍內不斷增加2。1.Hadziyannis,Vassilopoulos.Hepatology2001;2.Funketal.JViralHepat2002HBeAg陰性乙肝的流行狀況乙型肝炎病毒與疾病HBV的特征雙鏈DNA病毒嗜肝病毒4個開放閱讀框架高病毒血癥高感染性

整合到宿主基因組在肝細胞損害中，宿主免疫應答起重要作用Ganem,Prince.NEnglJMed2004DNA聚合酶HBVDNA包含乙肝病毒表面抗原的外部脂質包膜內部核心蛋白(HBcAg)HBeAgHBsAgHBV的示意圖HBV的病毒蛋白前核殼前體蛋白,HBcAg

和HBeAg核殼C前-S1、前-S2

和HBsAg包膜S閱讀框架蛋白質編碼P聚合酶XX

蛋白HBVDNA

多聚酶X蛋白1,

X蛋白2

cccDNAHBVmRNA內質網高爾基體HBV

復制周期DNA

依賴聚合酶RNA依賴聚合酶新的細胞ReproducedfromAntiviralResearch,Vol64,Zoulim,pp1-15,Copyright2004,withpermissionfromElsevier胞核肝細胞HBV基因型基因型主要流行地區(qū)A歐洲西北部、美國、中部非洲B臺灣、日本、印度尼西亞、中國、越南C東亞、臺灣、朝鮮、中國、日本、越南D地中海地區(qū)、印度E西部非洲F中、南美洲G法國、美國Kaoetal.JGastroentHepatol2002HBV基因型的相關含義？與HBV基因型相關的有：臨床轉歸（進展到肝硬化和肝癌)前C區(qū)突變的發(fā)生率對于干擾素治療的應答Kaoetal.JGastroentHepatol2002疾病進展急性HBV感染90%

新生兒25–30%

兒童<10%成人進展的慢性肝炎肝硬化肝細胞癌死亡失代償肝硬化靜止的攜帶者EASLConsensusGuidelines.JHepatol2003;

Lok,McMahon.Hepatology2004(AASLDGuidelines)慢性感染15–40%爆發(fā)性肝衰竭~2%慢性感染的癥狀和結局慢性感染期間：血清ALT水平升高肝硬化：不能治愈，但如果活動性復制顯著降低則可停止進展代償性肝硬化：

肝硬化，但肝功能殘留失代償肝硬化：肝功能顯著減退肝癌：世界范圍內，HBV

是肝癌的首要原因死亡：嚴重的肝損害導致肝衰竭Hoofnagle,diBisceglie.NEnglJMed1997<<>>HBeAg陽性HBeAg陰性/抗HBe陽性ALTHBV-DNA正常/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無活動的攜帶者狀態(tài)HBeAg陰性的慢性乙肝HBeAg陽性的慢性乙肝免疫耐受階段低病毒復制階段再激活階段肝硬化無活動的肝硬化免疫清除階段慢性乙肝感染的過程中/重度慢性乙肝肝硬化HBeAg陽性HBeAg陰性/anti-HBe陽性HBV自然史：HBeAg陰性乙肝的形成HBV感染的階段復制/免疫耐受期HBeAg清除低復制期HBV再活化野生型HBV變異HBVBrunetto.JHepatol1991慢性乙型肝炎的診斷和監(jiān)測篩查、診斷和治療對減少疾病負擔的重要性確定HBV感染評估感染狀態(tài)(急性、恢復或慢性)疾病的級別和階段監(jiān)測疾病進展肝細胞癌的早期檢出治療效果治療預防HBV相關疾病的并發(fā)癥預防其它感染感染復制血清學診斷的三個步驟疾病活動血清標志HBsAg、抗-HBc、抗-HBeHBeAg、HBVDNAALT123HBV感染的診斷：利用血清標志急性自限與慢性乙型肝炎患者的病毒和生化標志模式B

慢性HBV感染抗原或抗體水平WeekssinceexposureYearssinceexposure05101520482468>10HBVDNAHBeAgAnti-HBsHBsAgAnti-HBcAnti-HBeALTGanem,Prince.

NEnglJMed2004A

急性自限性HBV感染抗原或抗體水平WeekssinceexposureYearssinceexposure05101520482468>10HBVDNAHBeAgAnti-HBsHBsAgAnti-HBcAnti-HBeALT?2004MassachusettsMedicalSociety.AllrightsreservedHBeAg陽性慢性乙肝的典型病毒學和

生物化學標志HBsAg

檢測2次，間隔至少6個月HBsAg兩次均陽性沒有出現(xiàn)抗-HBsHBVDNAHBeAg升高、波動、異常的ALT慢性HBV感染Lok,McMahon.Hepatology2004(AASLDGuidelines)HBeAg陰性慢性乙肝的診斷標準HBsAg陽性6個月以上HBeAg陰性6個月以上抗-HBe陽性6個月以上血清HBVDNA可檢測到持續(xù)或間歇升高的ALT排除肝病的其他原因肝組織中有中到重度炎癥壞死，與CHB相當Lok,McMahon.Hepatology2004(AASLDGuidelines)以下考慮治療：HBeAg陽性、HBVDNA>105cp/mL和ALT>2xULNHBeAg陰性、HBVDNA>105cp/mL和ALT>2xULN以下考慮監(jiān)測：HBeAg陽性、HBVDNA>105cp/mL、ALT≤2xULNHBeAg陰性、HBVDNA>