腦梗死的護理查房時間：—07—1015:30地點：一樓護士站主持人：XXX參加人:護理部各科護士長內(nèi)二科護士護士長：很愉快各位能聚在一起討論學(xué)習(xí)，我們今天護理查房的內(nèi)容是腦梗死。請大家提出貴重的意見，共同窗習(xí)，現(xiàn)在請責(zé)任護士報告一下病史。責(zé)任護士報告病史（XXX）簡要病史：患者XXX，男，78歲，于7月2日07:43自己步行入病房。主訴：頭暈一周。現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，無惡心、嘔吐、暈厥、肢體偏癱，自服藥品治療(具體用藥不詳），癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求明確診療和進(jìn)一步治療，遂來我院就診。門診檢查：心電圖：心率66次/分，室性早搏（偶發(fā)），完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；頭顱CT:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，老年腦。擬“腦梗死、心律失?！笔杖胛铱?。病程中飲食普通，睡眠、大小便正常。既往史：平時身體健康普通，無疾病史，無乙肝結(jié)核傳染病史，無手術(shù)外傷史，無藥品食物過敏史，無輸血史。家庭組員無重大疾病史。個人史：患者常住本地，有煙酒史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性接觸史?；橛罚何椿椤Ｈ朐翰轶w：T:36.8℃;P:66次/分；

R:18次/分;

BP:140/80mmHg。護理評定患者神志清晰，呼吸平穩(wěn)，精神尚可，步入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自主體位，慢性病容，語言流利，查體配合，回答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，全身皮膚完好，無壓紅，二便正常，飲食可，入院評定跌倒墜床3分，無風(fēng)險，壓瘡：22分無風(fēng)險，管道風(fēng)險評定2分，自理能力評定75分。輔助檢查：心電圖：心率66次/分，室性早搏（偶發(fā)），完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；頭顱CT:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，老年腦。治療原則：醫(yī)囑予內(nèi)科二級護理，普食，予以活血化瘀、降顱壓等對癥支持治療。靜脈用藥：刺五加注射液100MLqd靜滴，5%葡萄糖250ML加鹽酸罌粟堿注射液60mgqd靜滴，甘露醇注射液150MLbid靜滴，尼麥角林片10mgtid口服?，F(xiàn)病情平穩(wěn)，精神飲食可，維持原診療計劃。護士長：請管床護士（XXX）進(jìn)行護理體檢。護士長：請責(zé)任護士（XXX）說下護理診療P1：舒適的變化P2：活動無耐力P3：焦慮、恐懼。P4：知識的缺少。P5:生活自理能力缺點。P6:有外傷的危險P7:睡眠型態(tài)紊亂P8:心輸出量減少P9：潛在并發(fā)癥P1：舒適的變化：與頭暈頭痛有關(guān)。目的：減少患者頭暈次數(shù)。1：親密觀察病人頭昏發(fā)作持續(xù)的時間及次數(shù)；觀察藥品的療效和副作用。2：安靜舒適的環(huán)境：避免環(huán)境刺激，加重頭暈。指導(dǎo)病人臥床休息，注意枕頭不適宜太高（以15°~20°為宜）。避免忽然變化體位，仰頭或頭部轉(zhuǎn)動時應(yīng)緩慢、動作輕柔，轉(zhuǎn)動幅度不要太大。3：協(xié)助患者生活需要：頻繁發(fā)作時應(yīng)避免重體力勞動，必要時如入廁、沐浴以及外出活動時應(yīng)有人陪伴。O：患者頭暈持續(xù)時間、次數(shù)減少，程度較前減輕，病人感覺較前舒適。P2：活動無耐力：與頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體功效障礙造成動作失衡有關(guān)。目的：避免患者出現(xiàn)跌倒。1：避免患者跌倒。將呼喊器、必要生活用品置于患者床頭伸手可及處，必要時備床欄。保持周邊環(huán)境中沒有障礙物，注意地面要防滑。2：教會病人使用輔助設(shè)施，如扶手、護欄等。3：定時巡視，必要時予以協(xié)助。床頭鈴響時，立刻查看。O：患者住院期間未發(fā)生跌倒。P3：焦慮、恐懼：與緊張病情加重以及預(yù)后有關(guān)。目的：緩和患者焦慮不安，使其更加好的配合工作。1：入院后進(jìn)行健康宣傳教育，讓患者理解病情的防止方法，痊愈后注意事項。2：告知患者其它痊愈后患者的實例，消除其恐懼心理。3：主動與患者溝通，激勵病人傾訴。4：告知對應(yīng)護理方案方法，理解病情進(jìn)展。O：患者情緒平穩(wěn)，能主動配合各項護理操作的完畢。P4：知識的缺少：與缺少疾病有關(guān)知識有關(guān)。目的：患者理解疾病的有關(guān)知識及防止。1：指導(dǎo)病人合理用藥：藥品作用、不良反映的觀察、注意事項，不能隨意更改、終止或自行購藥服用。2：低鹽低脂飲食：進(jìn)食溫涼、易消化的食物，忌辛辣刺激性食物，戒煙、限酒。3：自我監(jiān)測：觀察肢體無力或麻木與否減輕或加重，有無頭痛、頭暈或其它腦功效受損的體現(xiàn)，有無心悸胸悶癥狀，警惕腦卒中、心梗的發(fā)生。O：患者掌握疾病的部分有關(guān)知識。P5:生活自理能力缺點：與年邁、腦部器質(zhì)性病變有關(guān)。目的：讓患者能夠做到生活自理。1：將必要生活用品置于患者床頭伸手可及處。2：根據(jù)患者病情恢復(fù)狀況，循序漸進(jìn)的協(xié)助和指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活自理，激勵其盡量做力所能及的事情。O:患者于7月8日生活自理評定90分。P6:有外傷的危險：與頭暈、乏力、心律失常有關(guān)。目的：避免患者跌倒受傷。1;有頭暈頭痛或眩暈癥狀發(fā)生時，囑病人臥床休息。2:保持周邊環(huán)境中沒有障礙物，注意地面要防滑，以防跌倒。3:教會病人使用輔助設(shè)施，如扶手、護欄等。?病人入廁、沐浴或外出時有人陪伴。O：患者未出現(xiàn)受傷。P7:睡眠型態(tài)紊亂:入睡困難、易醒、多夢。與住院造成環(huán)境變化，生活習(xí)慣變化有關(guān)。目的：患者有充足的睡眠。1：保持病室安靜，提供充足的休息時間2：協(xié)助病人恪守以前的入睡習(xí)慣和方式3：有計劃地安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。O:患者睡眠充足，休息良好。P8.心輸出量減少:血壓下降、暈厥、尿量減少、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速或緩慢、煩躁不安。與心律失常心肌缺血有關(guān)。目的：維持患者生命體征平穩(wěn)。1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征和心電圖的變化2、做好心理安慰，減輕其心理壓力，避免情緒緊張。3、觀察病人末梢循環(huán)，限制鈉鹽攝入4、補充液體時不適宜過快，精確統(tǒng)計24小時出入量5、向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。6、根據(jù)心律失常類型，準(zhǔn)備藥品和急救儀器O：患者生命體征平穩(wěn)。P9：潛在并發(fā)癥：中風(fēng)、猝死。目的：對的執(zhí)行防止中風(fēng)、猝死的方法。I：如出現(xiàn)肢麻、肢癱、失語及忽然頭痛、嘔吐、意識變化加重，心悸、胸悶、氣短等，必須臥床，盡量避免左側(cè)臥位并及時告知醫(yī)生。2：按醫(yī)囑對的給抗心律失常藥品，親密觀察藥品的療效及不良反映。靜脈滴注應(yīng)緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，注意用藥過程中及用藥后的心律、HR、BP、P、R，意識，判斷療效和副作用。必要時靜脈給藥，需進(jìn)行心電監(jiān)護。3：監(jiān)測生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識等有無變化。4：當(dāng)心率失常伴有胸悶、氣短時，為了緩和缺氧癥狀，可遵醫(yī)囑予以患者2～4L/分鐘吸氧。O：患者未出現(xiàn)中風(fēng)、猝死。健康教育1、動作盡量慢而輕柔，少做下蹲或彎腰撿東西等動作，避免提重物。?2、患者要多進(jìn)食蔬菜、水果，保持大便暢通?。避免用力排便。3、氣候變化時注意保暖，避免感冒，熱水胞腳，洗熱水澡，背部按摩。??4、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如深呼吸，全身肌肉放松等。?5、在病情允許的狀況下適宜增加白天的身體活動量，保持生活規(guī)律注意勞逸結(jié)合例如散步。?6、盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。7、患有腦梗死、心律失常的病人外出時應(yīng)有人陪伴，以防意外事件發(fā)生。有頭暈史的病人避免從事危險工作，發(fā)生頭暈，黑蒙不適時應(yīng)立刻平臥，以免因暈厥發(fā)作而摔傷?。8、保持良好的心態(tài)，確保充足睡眠。盡量避免過累、緊張、激動、焦慮、憤怒等。有關(guān)知識學(xué)習(xí)腦梗死的定義：腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由多個因素所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，造成腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功效缺失體現(xiàn)。腦梗死根據(jù)發(fā)病機制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等重要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而普通所說的‘腦梗死’事實上指的是腦血栓形成。病因和發(fā)病機制由于腦血栓形成的病因基礎(chǔ)重要為動脈粥樣硬化，因而產(chǎn)生動脈粥樣硬化的因素是發(fā)生腦梗死最常見的病因。近期在全球范疇內(nèi)進(jìn)行的INTERSTROKE研究成果顯示：腦梗死風(fēng)險中的90%可歸咎于10個簡樸的危險因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過大、飲食不當(dāng)、缺少體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過分的精神壓力及抑郁、有基礎(chǔ)心臟疾病和高脂血癥。需要指出的是，以上大多數(shù)危險因素都是可控的。本病具體的病因及其作用機制以下所述。腦梗死血管壁本身的病變最常見的是動脈粥樣硬化，且經(jīng)常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素。其可造成各處腦動脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑（≥500μm）的動脈受累為主，國人的顱內(nèi)動脈病變較顱外動脈病變更多見。另首先為腦動脈壁炎癥，如結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等。另外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良等也可引發(fā)腦梗死。由于動脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動脈的起始部和虹吸部、大腦中動脈起始部、椎動脈及基底動脈中下段等。當(dāng)這些部位的血管內(nèi)膜上的斑塊破裂后，血小板和纖維素等血液中有形成分隨即黏附、聚集、沉積形成血栓，而血栓脫落形成栓子可阻塞遠(yuǎn)端動脈造成腦梗死。腦動脈斑塊也可造成管腔本身的明顯狹窄或閉塞，引發(fā)灌注區(qū)域內(nèi)的血液壓力下降、血流速度減慢和血液黏度增加，進(jìn)而產(chǎn)生局部腦區(qū)域供血減少或增進(jìn)局部血栓形成出現(xiàn)腦梗死癥狀。腦梗死血液成分變化真性紅細(xì)胞增多癥、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等均可致血栓形成。少數(shù)病例可有高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺少伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。這些因素也能夠造成腦動脈內(nèi)的栓塞事件發(fā)生或原位腦動脈血栓形成。腦梗死其它藥源性、外傷所致腦動脈夾層及極少數(shù)不明因素者。腦梗死病理生理本病的病理生理過程實質(zhì)上是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過程。由于腦動脈有一定程度的自我代償功效，因而在長久腦動脈粥樣硬化斑塊形成中，并無明顯的臨床體現(xiàn)出現(xiàn)。但腦組織本身對缺血缺氧非常敏感，供應(yīng)血流中斷的4-6分鐘內(nèi)其即可發(fā)生不可逆性損傷。故腦血栓形成的病理生理過程可分為以腦動脈粥樣硬化斑塊形成過程為主的腦動脈病變期和腦動脈內(nèi)血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期。急性腦梗死的是一種動態(tài)演變的過程，在發(fā)生不可逆的梗死腦組織的周邊往往存在處在缺血狀態(tài)但尚未完全梗死的腦區(qū)域（即缺血半暗帶）。挽救這些缺血半暗帶是急診溶栓治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。腦梗死臨床體現(xiàn)本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素或?qū)?yīng)的全身性非特異性癥狀。腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的體現(xiàn)。而這些癥狀往往由于持續(xù)時間較短和程度輕微而被患者及家眷無視。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1~2天達(dá)成高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功效有關(guān)，這有助于臨床工作者較精確地對其病變位置定位診療。下列將按重要腦動脈供血分布區(qū)對應(yīng)的腦功效缺失癥狀敘述本病的臨床體現(xiàn)。腦梗死頸內(nèi)動脈閉塞綜合征病灶側(cè)單眼黑蒙，或病灶側(cè)Horner征（因頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損所致的同側(cè)眼裂變小、瞳孔變小、眼球內(nèi)陷及面部少汗）；對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等（大腦中動脈或大腦中、前動脈缺血體現(xiàn)）；優(yōu)勢半球受累還可有失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體像障礙等。盡管頸內(nèi)動脈供血區(qū)的腦梗死出現(xiàn)意識障礙較少，但急性頸內(nèi)動脈主干閉塞可產(chǎn)生明顯的意識障礙。腦梗死大腦中動脈閉塞綜合征最為常見。（一）1.主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲；可伴有不同程度的意識障礙；若優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。（二）皮質(zhì)支閉塞上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對側(cè)偏癱和感覺缺失，Broca失語（優(yōu)勢半球）或體象障礙（非優(yōu)勢半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。（三）深穿支閉塞對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙，有時可伴有對側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。腦梗死大腦前動脈閉塞綜合征（一）主干閉塞前交通動脈后來閉塞時額葉內(nèi)側(cè)缺血，出現(xiàn)對側(cè)下肢運動及感覺障礙，因旁中央小葉受累小便不易控制，對側(cè)出現(xiàn)強握、探索及吸吮反射等額葉釋放癥狀。若前交通動脈以前大腦前動脈閉塞時，由于有對側(cè)動脈的側(cè)支循環(huán)代償，不一定出現(xiàn)癥狀。如果雙側(cè)動脈來源于同一主干，易出現(xiàn)雙側(cè)大腦前動脈閉塞，出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀，雙側(cè)腦性癱瘓、二便失禁、額葉性認(rèn)知功效障礙。（二）皮質(zhì)支閉塞對側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱瘓，可伴有感覺障礙；對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀。（三）深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。腦梗死大腦后動脈閉塞綜合征（一）主干閉塞對側(cè)同向性偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。（二）皮質(zhì)支閉塞因側(cè)支循環(huán)豐富而極少出現(xiàn)癥狀，認(rèn)真檢查科發(fā)現(xiàn)對側(cè)同向性偏盲或象限盲，伴黃斑回避，雙側(cè)病變可有皮質(zhì)盲；頂枕動脈閉塞可見對側(cè)偏盲，可有不定型幻覺癇性發(fā)作，主側(cè)半球受累還可出現(xiàn)命名性失語；距狀動脈閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏盲或象限盲。（三）深穿支閉塞丘腦穿通動脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，如病灶側(cè)小腦性共濟失調(diào)、肢體意向性震顫、短暫的舞蹈樣不自主運動、對側(cè)面部感覺障礙；丘腦膝狀體動脈閉塞可出現(xiàn)丘腦綜合征，如對側(cè)感覺障礙（深感覺為主），以及自發(fā)性疼痛、感覺過分、輕偏癱和不自主運動，可伴有舞蹈、手足徐動和震顫等錐體外系癥狀；中腦支閉塞則出現(xiàn)大腦腳綜合征（Weber綜合征），猶如側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓，對側(cè)中樞性面舌癱和上下肢癱；或Benedikt綜合征，同側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓，對側(cè)不自主運動，對側(cè)偏身深感覺和精細(xì)觸覺障礙。腦梗死椎基底動脈閉塞綜合征（一）主干閉塞常引發(fā)廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束損傷及小腦癥狀，如眩暈、共濟失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、消化道出血、昏迷、高熱等，患者常因病情危重而死亡。（二）中腦梗死，常見綜合征以下：1.Weber綜合征同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)面舌癱和上下肢癱。2.Benedikt綜合征同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體不自主運動，對側(cè)偏身深感覺和精細(xì)觸覺障礙。3.Claude綜合征同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)小腦性共濟失調(diào)。4.Parinaud綜合征垂直注視麻痹。（三）腦橋梗死，常見綜合征以下：1.Foville綜合征同側(cè)周邊性面癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)肢體癱瘓。2.Millard-Gubler綜合征同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱。3.Raymond-Cesten綜合征對側(cè)小腦性共濟失調(diào)，對側(cè)肢體及軀干深淺感覺障礙，同側(cè)三叉神經(jīng)感覺和運動障礙，雙眼向病灶對側(cè)凝視。4.閉鎖綜合征，又稱為睜眼昏迷系雙側(cè)腦橋中下部的副側(cè)基底部梗死?；颊咭庾R清晰，因四肢癱瘓、雙側(cè)面癱及球麻痹，故不能言語、不能進(jìn)食、不能做多個運動，只能以眼球上下運動來體現(xiàn)自己的意愿。（四）延髓梗死最常見的是Wallenberg綜合征（延髓背外側(cè)綜合征），體現(xiàn)為眩暈，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹，共濟失調(diào)，面部痛溫覺障礙，Horner綜合征，對側(cè)偏身痛溫覺障礙。（五）基底動脈尖綜合征基底動脈尖綜合征是椎-基底動脈供血障礙的一種特殊類型，即基底動脈頂端2cm內(nèi)涉及雙側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端呈“干”字形的5條血管閉塞所產(chǎn)生的綜合征。其常由栓塞引發(fā)，梗死灶可分布于枕葉、顳葉、丘腦、腦干和小腦，出現(xiàn)眼部癥狀，意識行為異常及感覺運動障礙等癥狀。腦梗死分水嶺腦梗死系兩支或以上動脈分布區(qū)的交界處或同一動脈不同分支分布區(qū)的邊沿帶發(fā)生的腦梗死。結(jié)合影像檢查可將其分為下列常見類型：皮質(zhì)前型，如大腦前與大腦中動脈供血區(qū)的分水嶺，出現(xiàn)以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙，優(yōu)勢側(cè)病變可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)性運動性失語，其病灶位于額中回，可沿前后中央回上不呈帶狀前后走行，可直達(dá)頂上小葉；皮質(zhì)后型，病灶位于頂、枕、顳交界處，如大腦中與大腦后動脈，或大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支間的分水嶺區(qū)，其以偏盲最常見，可伴有情感淡漠，記憶力減退和Gerstmann綜合征；皮質(zhì)下型：如大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支與深穿支或大腦前動脈回返支（Heubner動脈）與大腦中動脈的豆紋動脈間的分水嶺區(qū)梗死，可出現(xiàn)純運動性輕偏癱和（或）感覺障礙、不自主運動等。值得注意的是，臨床上許多患者的臨床癥狀及體征并不符合上述的單支腦動脈分布區(qū)梗死的典型綜合征，而體現(xiàn)為多個臨床綜合征的組合。同時，腦動脈的變異和個體化側(cè)枝循環(huán)代償能力的差別也是臨床體現(xiàn)不典型的重要因素。因而，臨床醫(yī)生需要結(jié)合一定的輔助檢查手段，以充足理解對應(yīng)腦梗死的臨床體現(xiàn)。輔助檢查腦梗死普通檢查血小板聚集率、凝血功效、血糖、血脂水平、肝腎功效等；心電圖，胸片。這些檢查有助于明確患者的基本病情，部分檢查成果尚有助于病因的判斷。腦梗死特殊檢查重要涉及腦構(gòu)造影像評定、腦血管影像評定、腦灌注及功效檢查等。（一）腦構(gòu)造影像檢查1．頭顱CT頭顱CT是最方便和慣用的腦構(gòu)造影像檢查。在超早期階段（發(fā)病6小時內(nèi)），CT能夠發(fā)下某些細(xì)微的早期缺血變化：如大腦中動脈高密度征、皮層邊沿（特別是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清晰和腦溝消失等。但是CT對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。大多數(shù)病例在發(fā)病24小時后CT可顯示均勻片狀的低密度梗死灶，但在發(fā)病2-3周內(nèi)由于病灶水腫消失造成病灶與周邊正常組織密度相稱的‘含糊效應(yīng)’，CT難以分辨梗死病灶。2．頭顱MRI原則的MRI序列（T1、T2和Flair相）可清晰顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，但對發(fā)病幾小時內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）能夠早期（發(fā)病2小時內(nèi)）顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。結(jié)合表觀彌散系數(shù)（ADC），DWI對早期梗死的診療敏感性達(dá)成88%~100%，特異性達(dá)成95%~100%。（二）腦血管影像學(xué)1．頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）現(xiàn)在腦血管超聲檢查最慣用的檢測顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、動脈粥樣硬化斑塊的無創(chuàng)手段，亦可用于手術(shù)中微栓子的檢測?，F(xiàn)在頸動脈超聲對顱外頸動脈狹窄的敏感度可達(dá)80%以上特異度可超出90%，而TCD對顱內(nèi)動脈狹窄的敏感度也可達(dá)70%以上，特異度可超出90%。但由于血管超聲技術(shù)操作者主觀性影響較大，且其精確性在總體上仍不及MRA/CTA及DSA等有創(chuàng)檢查辦法，因而現(xiàn)在的推薦意見認(rèn)為腦血管超聲檢查（頸部血管超聲和TCD）可作為首選的腦血管病變篩查手段，但不適宜將其成果作為血管干預(yù)治療前的腦血管病變程度的唯一鑒定辦法。2．磁共振血管成像（MRA）和計算機成像血管造影（CTA）MRA和CTA是對人體創(chuàng)傷較小的血管成像技術(shù)，其對人體有創(chuàng)的重要因素系均需要使用對比劑，CTA尚有一定劑量的放射線。兩者對腦血管病變的敏感度及特異度均較腦血管超聲更高，因而可作為腦血管評定的可靠檢查手段。3．?dāng)?shù)字減影血管造影（DSA）腦動脈的DSA是評價顱內(nèi)外動脈血管病變最精確的診療手段，也是腦血管病變程度的金原則，因而其往往也是血管內(nèi)干預(yù)前反映腦血管病變最可靠的根據(jù)。DSA屬于有創(chuàng)性檢查，普通其致殘及致死率不超出1%。（三）腦灌注檢查和腦功效評定1．腦灌注檢查的目的在于評定腦動脈血流在不同腦區(qū)域的分布狀況，發(fā)病早期的快速完畢的灌注影像檢查可分辨核心梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)域，從而有助于選擇再灌注治療的適宜病例，另外其尚有評定神經(jīng)保護劑療效、手術(shù)干預(yù)前評定等作用?，F(xiàn)在臨床上較慣用的腦灌注檢查辦法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。2．腦功效評定重要涉及功效磁共振、腦電圖等對認(rèn)知功效及情感狀態(tài)等特殊腦功效的檢查辦法。腦梗死診療與鑒別診療腦梗死診療本病的診療要點為：①中老年患者；多有腦血管病的有關(guān)危險因素病史；②發(fā)病前可有TIA；③安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；④快速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功效缺失癥狀并持續(xù)24小時以上，癥狀可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)逐步加重；⑤多數(shù)患者意識清晰，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑥頭顱CT早期正常，24~48小時后出現(xiàn)低密度灶。腦梗死鑒別診療1.腦出血發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，輕型腦出血與普通腦血栓形成癥狀相似?？尚蓄^顱CT以鑒別。2.腦栓塞起病急驟，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)成高峰，常有心臟病史，特別是心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或其它栓子來源時應(yīng)考慮腦栓塞。3.顱內(nèi)占位某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別?？尚蓄^顱CT或MRI鑒別。腦梗死疾病治療腦梗死屬于急癥，也是一種高致殘率及高致死率的疾病。本病的治療原則是：爭取超早期治療，在發(fā)病4.5小時內(nèi)盡量靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時內(nèi)有條件的醫(yī)院可進(jìn)行適宜的急性期血管內(nèi)干預(yù)；擬定個體化和整體化治療方案，根據(jù)患者本身的危險因素、病情程度等采用對應(yīng)針對性治療，結(jié)合神經(jīng)外科、康復(fù)科及護理部分等多個科室的努力實現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后。具體治療方法以下：普通治療：重要涉及維持生命體征和防止治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險因素，啟動規(guī)范化二級防止方法為重要內(nèi)容。腦梗死戒煙限酒，調(diào)節(jié)不良生活飲食方式對全部有此危險因素的腦梗死患者及家眷均應(yīng)向其普及健康生活飲食方式對改善疾病預(yù)后和防止再發(fā)的重要性。腦梗死規(guī)范化二級防止藥品治療重要涉及控制血壓、血糖和血脂水平的藥品治療。（1）控制血壓，在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的狀況下，降壓目的普通應(yīng)當(dāng)達(dá)成≤140/90mmHg，抱負(fù)應(yīng)達(dá)成≤130/80mmHg。糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg下列，降血壓藥品以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在減少心腦血管事件方面獲益明顯。在急性期血壓控制方面應(yīng)當(dāng)注意下列幾點：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎解決。應(yīng)先解決緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等狀況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功效不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥品（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最佳應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥品。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)主動尋找和解決因素，必要時可采用擴容升壓的方法。2）控制血糖，空腹血糖應(yīng)<7mmol/L（126mg/dl），糖尿病血糖控制的靶目的為HbAlc<6.5%，必要時可通過控制飲食、口服降糖藥品或使用胰島素控制高血糖。在急性期血糖控制方面應(yīng)當(dāng)注意下列兩點：（l）血糖超出11.1mmol/L時可予以胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時可予以10%-20%葡萄糖口服或注射治療。3）調(diào)脂治療對腦梗死患者的血脂調(diào)節(jié)藥品治療的幾個推薦意見以下：（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥品治療。建議使用他汀類藥品，目的是使LDL-C水平降至2.59mmol/L下列或使LDL-C下降幅度達(dá)成30%～40%。（2）伴有多個危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L下列或使LDL-C下降幅度>40%。（3）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥品治療，建議目的LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。（4）長久使用他汀類藥品總體上是安全的。他汀類藥品治療前及治療中，應(yīng)定時監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其它影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時停藥觀察）；老年患者如合并重要臟器功效不全或多個藥品聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反映。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥品。腦梗死特殊治療重要涉及溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥品治療、神經(jīng)病保護劑、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療等。1）溶栓治療，靜脈溶栓和動脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥基本一致。本文以靜脈溶栓為例具體介紹其有關(guān)注意問題。（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈予以rtPA溶栓治療。使用辦法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其它持續(xù)滴注th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈予以尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用辦法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者。（3）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞造成的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，通過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓。（4）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞造成的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，通過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓。（5）溶栓患者的抗血小板或特殊狀況下溶栓后還需抗血小板聚集或抗凝藥品治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。（6）臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在實施溶栓治療前與患者及家眷充足溝通，向其告知溶栓治療可能的臨床獲益和承當(dāng)?shù)膶?yīng)風(fēng)險。①溶栓適應(yīng)證：·A．年紀(jì)18-80歲；·B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；·C．腦功效損害的體征持續(xù)存在超出th，且比較嚴(yán)重；·D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)變化；·E．患者或家眷訂立知情同意書。②溶栓禁忌證：·A．既往有顱內(nèi)出血，涉及可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。·B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不涉及陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功效體征。·C．嚴(yán)重心、肝、腎功效不全或嚴(yán)重糖尿病患者?！．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。·E．已口服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范疇）?！．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L?！．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。·H．妊娠。·I．患者或家眷不合作?！．其它不適合溶栓治療的條件。2）抗血小板聚集治療，急性期（普通指腦梗死發(fā)病6小時后至2周內(nèi)，進(jìn)展性卒中稍長）的抗血小板聚集推薦意見以下：（1）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早予以口服阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改為防止劑量50-150mg/d；（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥品應(yīng)在溶栓24h后開始使用；（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。另外，在抗血小板聚集二級防止的應(yīng)用中需要注意下列幾點：（1）對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)狀況需要抗凝治療，大多數(shù)狀況均建議予以抗血小板藥品防止缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)；2）抗血小板藥品的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都能夠作為首選藥品；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，特別對于高?；颊攉@益更明顯；（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥品。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林。3）抗凝治療，重要涉及肝素、低分子肝素和華法林。其應(yīng)用指征及注意事項以下：（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。（2）有關(guān)少數(shù)特殊患者（如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等）的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評定風(fēng)險、效益比后謹(jǐn)慎選擇。（3）特殊狀況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。（4）無抗凝禁忌證的動脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時間50~70s或低分子肝素治療；隨即改為口服華法林抗凝治療（INR2.0~3.0），普通使用3~6個月；隨訪6個月如果仍然存在動脈夾層，需要更換為抗血小板藥品長久治療。4）神經(jīng)保護劑，如自由基去除劑、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑等，對急性期腦梗死患者可試用這類藥品治療。5）其它特殊治療，如血管內(nèi)干預(yù)治療和外科手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可對適宜的腦梗死患者進(jìn)行急性期血管內(nèi)干預(yù)和外科手術(shù)治療，如對發(fā)病6小時內(nèi)的腦梗死病例可采用動脈溶栓及急性期支架或機械取栓治療；對大面積腦梗死病例必要時可采用去骨板減壓術(shù)治療。腦梗死并發(fā)癥的防治腦梗死急性期和恢復(fù)期容易出現(xiàn)多個并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難所致營養(yǎng)不良等可明顯增加不良預(yù)后的風(fēng)險。因而對這些并發(fā)癥的有效防治和親密護理也是腦梗死規(guī)范化治療過程中一種核心的環(huán)節(jié)。腦梗死康復(fù)治療和心理調(diào)節(jié)治療應(yīng)盡早啟動腦梗死患者個體化的長久康復(fù)訓(xùn)練計劃，因地制宜采用合理的康復(fù)方法。有研究成果提示腦梗死發(fā)病后6月內(nèi)是神經(jīng)功效恢復(fù)的‘黃金時期’，對語言功效的有效康復(fù)甚至可長達(dá)數(shù)年。同時，對腦梗死患者心理和社會上的輔助治療也有助于減少殘疾率，提高生活質(zhì)量，增進(jìn)其早日重返社會。

腦梗死疾病預(yù)后本病的病死率約為10%，致殘率可達(dá)50%以上。存活者的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，腦梗死復(fù)發(fā)可嚴(yán)重削弱患者的日常生活和社會功效，并且可明顯增加死亡率。腦梗死的護理診療與護理方法一、軀體移動障礙 與患者腦血管病變引發(fā)肢體偏癱有關(guān)護理方法：1、床旁加床擋，防墜床。2、專人陪護，確保病人安全，床旁加床擋，防墜床。 3、協(xié)助生活護理（洗漱、飲水、服藥、入廁、打飯、進(jìn)食、洗碗、輸液期間倒尿壺）。4、將慣用物品放于病人易拿易取處。5、根據(jù)病人狀況指導(dǎo)進(jìn)行適宜體育鍛煉。二、有皮膚完整性受損的危險 與患者腦血管病變置肢體偏癱，軀體移動障礙有關(guān)。護理方法：1、翻身、叩背、按摩皮膚，保持肢體功效位1/2小時。2、嚴(yán)格皮膚交接班。3、持續(xù)使用氣墊床，骨隆突處使用氣圈等。4、保持床單位清潔干燥。三、意識障礙 與患者腦血管病變有關(guān)。護理方法：1、專人陪護，確保病人安全，床旁加床擋，防墜床。 2、觀察病人意識恢復(fù)狀況。3、使用日歷、電視、鐘表等協(xié)助病人恢復(fù)定向力。4、激勵家眷為病人提供他熟悉的物品，協(xié)助病人恢復(fù)記憶。四、疼痛 與患者腦血管病變引發(fā)頭痛有關(guān)。護理方法：1、評定病人疼痛的部位程度。2、安慰病人、向病人解釋疼痛的因素。3、遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥的因素及副作用。五、清理呼吸道無效與患者腦血管病變致咳嗽無力，呼吸道分泌物增多有關(guān)。護理方法：1、指導(dǎo)病人有效咳嗽，協(xié)助病人排痰。2、根據(jù)病人狀況多飲水。3、必要時用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，預(yù)測病人與否需要氣管插管。4、必要時予以霧化吸入和濕化給氧，如果病情允許，必要時進(jìn)行體位引流。六、語言溝通障礙 與患者腦血管病變引發(fā)患者失語有關(guān)護理方法：1、把信號燈放于病人手邊。2、注意觀察病人的非語言信息，提供病人字卡片、紙板、鉛筆等。3、激勵病人說話，病人進(jìn)行嘗試時予以表彰。4、運用讀唇語理解病人所需信息。5、激勵家眷探視，增加與病人的交流機會。七、有誤吸的危險 與患者意識障礙、咳嗽吞咽反射功效減少、鼻飼飲食有關(guān)。護理方法：1、親密觀察病人病情，痰液粘稠時予以及時濕化及時吸出。2、留置胃管患者每日鼻飼前檢查胃管在胃內(nèi)。3、根據(jù)病人狀況，避免經(jīng)口進(jìn)食飲水，以免嗆咳。八、有受傷的危險 與患者意識障礙、躁動有關(guān)。1、床旁加床擋，防墜床。2、專人陪護，確保病人安全，床旁加床擋，防墜床。 3、協(xié)助生活護理（洗漱、飲水、服藥、入廁、打飯、進(jìn)食、洗碗、輸液期間倒尿壺）。4、將慣用物品放于病人易拿易取處。九、有感染的危險 與患者長久臥床，機體抵抗力下降，留置尿管、鎖穿管有關(guān)護理方法：1、嚴(yán)格無菌操作、更換鎖穿貼膜每七天三次。2、會陰沖洗每日一次，防止尿路感染。3、作好口腔護理，防止口腔感染，增強病人抵抗力，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。十、完全性尿失禁 與患者神經(jīng)功效紊亂使排尿無法預(yù)測有關(guān)護理方法：1、制訂入廁時間表，激勵病人定時排尿。2、考慮使用體外導(dǎo)尿管。3、必要時留置尿管，定時開放。4、對肛周皮膚進(jìn)行防止性或治療性護理。十一、便秘 與患者神經(jīng)功效紊亂使骨盆基底肌肉松弛有關(guān)護理方法：1、提供便器和輔助器具，協(xié)助病人入廁。2、建立排便規(guī)律，激勵病人同一時間排便。3、若有糞塊嵌頓，予以去除。4、在肛周涂保護性軟膏，減輕皮膚刺激。5、若病情允許，激勵病人進(jìn)行鍛煉。必要時應(yīng)用藥品十二、生活自理缺點 與患者意識障礙有關(guān)護理方法：1協(xié)助生活護理（洗漱、飲水、服藥、入廁、打飯、進(jìn)食、洗碗、輸液期間倒尿壺）。 2、將慣用物品放于病人易拿易取處。3、專人陪護。4、根據(jù)病情進(jìn)行適宜鍛煉。十三、睡眠形態(tài)紊亂與患者睡眠環(huán)境變化，治療護理過多、疾病因素有關(guān)護理方法：提供利于患者睡眠的環(huán)境，光線柔和。盡量減少夜間治療護理活動，以避免干擾病人睡眠。必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用藥品。4、睡前避免喝引用刺激性飲料。十四、口腔粘膜變化 與患者留置胃管鼻飼飲食，唾液分泌減少，口腔衛(wèi)生不良有關(guān)。護理方法：1、觀察病人口腔粘膜無潰瘍。2、做好口腔護理。3、必要時應(yīng)用藥品。十五、焦慮與患者疾病因素、環(huán)境變化、不熟悉治療護理方法有關(guān)護理方法：1、讓病人認(rèn)識到自己的焦慮，對病人表達(dá)理解。2、主動介紹環(huán)境，消除病人的陌生與緊張感。3、耐心解釋病情、消除緊張與顧慮。4、經(jīng)常巡視病房，理解病人需要。5、與病人建立良好的關(guān)系，指導(dǎo)病人放松技術(shù)。十六、潛在并發(fā)癥:腦疝 與患者顱內(nèi)壓增高有關(guān)護理方法：1、親密觀察病人