社區(qū)2型糖尿病患者自我管理行為水平的調(diào)查

糖尿?。╬m）是一種慢性和全身性代謝疾病，主要以糖為主要臨床特征。全球平均患病率為4%,2010年Yang等研究報(bào)道我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化DM患病率為9.7%,已有DM患者9460萬(wàn),其中2型DM占90%以上。隨著DM病程的延長(zhǎng),持續(xù)的高血糖引起的各種慢性并發(fā)癥嚴(yán)重地威脅著DM患者的健康、生存質(zhì)量乃至生命。DM控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)及英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)顯示:良好的血糖控制可以減少和延緩DM的慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。但DM血糖良好的控制并非單純藥物可以解決,還需要患者在回歸社會(huì)的治療中擁有良好的自我管理行為。自我管理模式起源于心理行為治療領(lǐng)域,它強(qiáng)調(diào)的是人在應(yīng)對(duì)疾病過(guò)程中主觀能動(dòng)性的發(fā)揮,隨后被引入慢性病患者的健康教育項(xiàng)目中。該模式既能覆蓋大量的不同慢性病種患者,又能起到良好的效果,尤其是社區(qū)DM患者。DM患者通過(guò)對(duì)自己有效的管理和護(hù)理干預(yù),如嚴(yán)格飲食控制、輔助運(yùn)動(dòng)治療、積極血糖監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)足部護(hù)理、積極處理高低血糖和堅(jiān)持服藥等,可以把血糖相關(guān)指標(biāo)控制在正常范圍內(nèi),從而預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。國(guó)內(nèi)DM自我管理行為研究較多的人群是門診和住院患者,對(duì)社區(qū)患者較少研究,因此,本研究旨在調(diào)查社區(qū)2型DM患者的自我管理行為,分析自我管理行為與其血糖控制的相關(guān)性,為社區(qū)DM的科學(xué)管理提供參考。1對(duì)象和方法1.1入選和排除標(biāo)準(zhǔn)型采用整群分層隨機(jī)抽樣的方法,2010年2月至4月,按地理區(qū)域從長(zhǎng)沙市5區(qū)中隨機(jī)抽取開(kāi)福區(qū)和天心區(qū),然后再在開(kāi)福區(qū)和天心區(qū)的社區(qū)中隨機(jī)抽取伍家?guī)X社區(qū)和坡子街社區(qū),共招募到2型DM患者211例。入選標(biāo)準(zhǔn):1)符合1999年WHO制定的2型DM診斷標(biāo)準(zhǔn)且確診DM6個(gè)月以上;2)年齡大于或等于18歲;3)意識(shí)清楚,有一定的理解能力,無(wú)認(rèn)知、精神障礙;4)在知情同意前提下愿意參加本研究。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1般得分ls本研究采用的工具包括一般資料調(diào)查表和2型DM自我管理行為量表(2-DSCS)。一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì),包括患者的性別、年齡、是否接受DM教育、是否有住院經(jīng)歷、FPG、2hPG、HbA1C值等。2-DSCS采用由王璟璇修訂的版本,共包括26個(gè)條目(得分范圍為26~130分),內(nèi)容涉及DM患者飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵囑用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、預(yù)防及處理高低血糖六個(gè)方面的自我管理內(nèi)容,采用Likert5級(jí)評(píng)分,從1分到5分,分別代表完全沒(méi)有做到、很少做到、有時(shí)做到、經(jīng)常做到和完全做到,所有條目的得分累計(jì)即為總分。為了方便對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,本研究還采用得分指標(biāo)進(jìn)行分析,得分指標(biāo)=(實(shí)際得分/最高可能得分)×100%,并將得分指標(biāo)<60%定義為差,60%~80%為中等,>80%為良好。此量表在國(guó)內(nèi)王君俏的同類研究中,重測(cè)信度系數(shù)為0.920,Cronbach’sα為0.88。1.2.2問(wèn)卷的發(fā)放和回收在正式發(fā)放問(wèn)卷之前,對(duì)14名長(zhǎng)沙市社區(qū)2型DM患者進(jìn)行了前后一周重測(cè)信度的測(cè)定,自我管理行為問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.72,Cronbach’sα為0.90。正式調(diào)查時(shí),先由調(diào)查人員檢測(cè)FPG和抽取HbA1C,發(fā)放早餐,進(jìn)餐后填寫問(wèn)卷,餐后2小時(shí)再檢測(cè)2hPG。所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收,調(diào)查者用統(tǒng)一口徑解答疑問(wèn),針對(duì)年齡大及視網(wǎng)膜病變的患者,由研究者逐條閱讀,再由患者做出實(shí)際選擇。問(wèn)卷回收時(shí)由調(diào)查員對(duì)內(nèi)容進(jìn)行檢查,及時(shí)修正與補(bǔ)填。若調(diào)查內(nèi)容缺失值大于10%者則作為無(wú)效問(wèn)卷。1.3自我管理行為水平與血糖控制關(guān)系采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不同自我管理行為水平組間血糖控制的比較采用ANOVA、多樣本KruskalWallisH檢驗(yàn),自我管理行為水平與血糖控制的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;自我管理行為具體維度對(duì)血糖控制的影響采用多元逐步回歸,自我管理行為的影響因素分析采用多因素logistic回歸分析,其中α入=0.05,α出=0.10。2問(wèn)卷的發(fā)放和回收本次共調(diào)查社區(qū)2型DM患者211名,發(fā)放問(wèn)卷211份,回收問(wèn)卷211份,剔除無(wú)效問(wèn)卷21份,最終有效問(wèn)卷190份,有效回收率90%。2.1dm教育形式190名研究對(duì)象中男性98名,女性92名,年齡為22~83(60.41±12.30)歲,確診DM時(shí)間0.5~43(6.75±6.67)年,FPG4~23(7.54±2.50)mmol/L,2hPG4.5~30.1(10.00±3.66)mmol/L,HbA1C4%~26%(7.30%±2.30%),曾接受過(guò)DM教育的162人,占總?cè)藬?shù)85.3%;有DM并發(fā)癥的85人,占總?cè)藬?shù)44.7%。2.22名患者的自我管理行為水平2.2.1得分指標(biāo)分析社區(qū)2型DM患者自我管理行為總體水平不高,水平良好(得分指標(biāo)>80%)39人,占20.5%;水平中等(得分指標(biāo)60%~80%)99人,占52.1%;水平差(得分指標(biāo)<60%)52人,占27.4%。2.2.2社區(qū)2-m患者的自我管理行為及各維度的得分社區(qū)2型DM患者自我管理行為各維度得分指標(biāo)由高到低依次是:堅(jiān)持用藥、高低血糖的預(yù)防與處理、飲食、足部護(hù)理、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)(表1)。2.32型私家車患者不同自我管理行為的血糖值控制社區(qū)2型DM患者不同的自我管理水平對(duì)FPG影響較小,但2hPG和HbA1C受不同的自我管理水平的影響較大(P<0.05,表2)。2.4bpg主要有2.5%hpg社區(qū)2型DM患者的血糖控制水平與其自我管理行為呈負(fù)相關(guān)(分別為與FPG:r=–0.277,P=0.015;2hPG:r=–0.453,P<0.001;HbA1C:r=–0.435,P=0.001)。2.5血糖控制的自我管理行為水平相關(guān)分析顯示:在病程小于5年的社區(qū)2型DM患者中,血糖控制受不同的自我管理行為水平的影響較小;在病程大于5年的患者中,血糖控制水平因自我管理行為的不同而呈現(xiàn)差異(P<0.05,表3)。2.6飲食的自我管理與血糖控制相關(guān)分析以FPG,2hPG,HbA1C3個(gè)血糖控制指標(biāo)為因變量,自我管理行為的6個(gè)維度為自變量,進(jìn)行逐步回歸分析,結(jié)果顯示:飲食的自我管理與3項(xiàng)血糖控制指標(biāo)均相關(guān);堅(jiān)持用藥的管理與2hPG,HbA1C的控制相關(guān);定期監(jiān)測(cè)血糖的管理與患者的餐后血糖相關(guān)(P<0.05,表4)。2.7影響社區(qū)2型dm患者我管理行為的因素依據(jù)自我管理行為得分指標(biāo)將自我管理行為劃分為2個(gè)等級(jí)(<60%為差,≥60%為不差),以自我管理行為等級(jí)為因變量,年齡、文化程度、是否接受DM教育、經(jīng)濟(jì)狀況、病程、是否有并發(fā)癥、是否有伴發(fā)病、治療方式8項(xiàng)變量為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示:參加教育的次數(shù)、使用胰島素治療的方式、病程是影響社區(qū)2型DM患者的自我管理行為的重要因素(表5)。3加強(qiáng)dm患者的自我管理行為本次研究社區(qū)2型DM患者自我管理行為總得分為88.61±18.70(26~130)分,得分指標(biāo)僅為68.16%,按得分指標(biāo)將自我管理行為分為良好、中等、差三個(gè)等級(jí),自我管理良好者僅占20.5%,中等和差者分別占52.1%和27.4%,與國(guó)內(nèi)其它研究結(jié)果相似或相近,提示社區(qū)2型DM患者自我管理行為水平仍然不高,以社區(qū)人群為依托的2型DM的防治依舊是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。在自我管理行為6個(gè)維度中得分最高的是患者對(duì)堅(jiān)持用藥的自我管理:得分指標(biāo)為80.53%,其次是高低血糖的管理、飲食管理、DM足的管理、運(yùn)動(dòng)管理,最低的是血糖自我監(jiān)測(cè)管理。這與賈蕓等對(duì)上海地區(qū)198例門診2型DM患者的自我管理水平的各單項(xiàng)排序完全一致。患者普遍認(rèn)為堅(jiān)持用藥是生病后最起碼要做到或最能做到的,可以給患者帶來(lái)最直接的成功體驗(yàn),所以排在6個(gè)維度得分之首。規(guī)律的血糖監(jiān)測(cè)可以及時(shí)了解病情進(jìn)展,準(zhǔn)確地調(diào)整治療方案,最終達(dá)到血糖的良好控制。但在本研究中患者血糖自我監(jiān)測(cè)得分卻最低,這也與潘杰等研究結(jié)果相似。究其原因可能是受患者操作水平、經(jīng)濟(jì)水平限制以及與患者缺乏血糖自我監(jiān)測(cè)的自我管理知識(shí)、伴有恐懼心理等因素有關(guān)。因此,在以后的社區(qū)2型DM管理工作中,應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注患者的血糖監(jiān)測(cè)這個(gè)自我管理行為的薄弱環(huán)節(jié),讓患者熟練掌握各種DM相關(guān)操作技能,促進(jìn)其良好的自我管理行為;同時(shí)也希望政府能將血糖監(jiān)測(cè)、控制血糖的基本用藥納入門診醫(yī)療保險(xiǎn),減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一些研究表明2型DM患者的自我管理行為與其血糖控制相關(guān)密切。本研究也證實(shí):社區(qū)2型DM患者的FPG,2hPG,HbA1C與自我管理行為水平均呈負(fù)相關(guān),不同等級(jí)的自我管理行為患者間的2hPG、HbA1C差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),自我管理行為得分越高其各項(xiàng)糖代謝指標(biāo)控制越好,這與潘杰等的研究結(jié)果相似。美國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究也表明:DM患者通過(guò)加強(qiáng)自我行為管理可提高10%的遵醫(yī)行為,從而使患者的HbA1C平均降低0.1%,充分證實(shí)了行為是影響血糖控制的重要因素,行為改變以及行為的自我管理是DM有效控制的基礎(chǔ),加強(qiáng)DM患者的自我行為管理有利于其血糖的控制及并發(fā)癥的防治。病程一直是大家認(rèn)為影響自我管理行為的重要因素之一,隨著病程的延長(zhǎng)、病情的進(jìn)展,患者的自我管理的效能可能會(huì)逐漸降低。本研究對(duì)不同病程患者的自我管理行為與其血糖控制進(jìn)行了分析:病程小于5年的社區(qū)2型DM患者中,血糖水平受不同的自我管理行為水平的影響較小;在病程大于5年的患者中,血糖控制水平因自我管理行為的不同而呈現(xiàn)顯著差異(P<0.05),這就提示:不論病程多長(zhǎng),只要自我管理行為良好,仍能有效地改善其血糖控制水平;其次,因良好的自我管理行為產(chǎn)生的有效血糖控制隨著病程的延長(zhǎng)日漸彰顯出來(lái)。本研究通過(guò)進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn),自我管理行為的6個(gè)維度中影響FPG控制的主要是飲食控制,飲食控制管理好了,FPG就能很好地控制;2hPG除了受飲食控制的影響,還受堅(jiān)持用藥、血糖監(jiān)測(cè)管理的影響,這與劉兆蘭等的研究相似;而HbA1C只受飲食控制與堅(jiān)持用藥的影響。因此,飲食控制仍然是患者血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ),醫(yī)務(wù)人員在以后的實(shí)踐指導(dǎo)中,可以根據(jù)患者血糖控制不佳的某一指標(biāo)間接找出患者需要加強(qiáng)自我管理的具體維度,為社區(qū)2型DM患者的有效管理提供有力參考。本研究還針對(duì)社區(qū)2型DM患者的自我管理行為的各影響因素進(jìn)行了多因素logistic回歸分析,患者參加教育的次數(shù)、使用胰島素治療的方式、病程是影響患者的自我管理行為的重要因素。使用復(fù)雜的胰島素治療以及病程較長(zhǎng)有可能是影響患者自我管理行為的負(fù)面因素,但也正是因?yàn)橹委煹膹?fù)雜、病程的冗長(zhǎng)才引起患者足夠的認(rèn)識(shí)以及積累一定的DM自我護(hù)理知識(shí),從而表現(xiàn)出更好地自我管理能力。