《肝衰竭診治指南（2018年版）》要點肝衰竭是臨床常的嚴(yán)重病癥候死率極多年各國學(xué)者對肝衰竭的定義、病因、分類、分型、診斷和治療、預(yù)后判斷等問題不斷進(jìn)行探索。1肝衰竭的定義和病因1.1定義肝衰竭是多種因素起的嚴(yán)肝臟損致合成解毒代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。1.2病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病（尤其是乙型肝炎病毒其次是疾表2。2肝衰竭的分類和診斷2.1分類基于病史、起病特點及病情進(jìn)展速度肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭（AL竭（F（F或F）（F表3。2.2組織病理學(xué)表現(xiàn)肝衰竭發(fā)生慢肝竭除肝臟織學(xué)可觀到廣泛的細(xì)胞壞死，壞死的部位范圍因病和病程不同而不。2.2.1急性肝衰竭 肝細(xì)胞呈一次性壞死可呈大塊或亞大塊壞死或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。2.2.2亞急性肝衰竭 肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。2.2.3竭 生。2.2.4慢性肝衰竭 彌漫性肝臟纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。2.3臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。2.3.1急性肝衰竭 急性起病2周出及肝病級類法分有表：（1）極乏并明食脹心嘔吐嚴(yán)化狀（2）短內(nèi)進(jìn)加血膽（Til）≥10×值（ULN）或日≥171μmoL；（3）有傾凝酶原動（PTA）≤40％，國準(zhǔn)值（INR）≥1.5，且其因；（4）進(jìn)縮。2.3.2亞急性肝衰竭 起病較急2～26周出現(xiàn)以下表（1度（2清l≥0×N日≥1μL3（4A≤0或R≥5。2.3.3慢加急性（亞急性）肝衰竭 在慢性肝基礎(chǔ)上由各種因引起以急性黃加深、血功能礙為肝竭表現(xiàn)綜合征，合并包肝性腦、功清l≥0×N≥1μL；，A≤0或R≥5。2.3.4慢性肝衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退和失代償：1）血清TBil升高，<1×UL；（2）白蛋白Al）明顯降低；3）血小板明顯下降，PT≤4％（或IN≥1.），并排除其他原因者；4）有頑固性腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；5）肝性腦病。2.4分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度亞急性肝衰竭和慢加急（亞急性肝衰竭可分為早期中期和晚期在未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時的前期要提高警惕須密切關(guān)注病情發(fā)展。2.4.1前期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；2）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶AL）/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AS）大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深85.≤TBil<17μmol/）或每日上升17.μmol/；3）有出血傾向，40（INR<1.）。2.4.2早期 1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道（2T和/或T繼（l≥11μmL≥11μmL（3有出血傾向30（或1.5≤INR<1.9（4）無并發(fā)癥及其他肝外器官衰竭。2.4.3中期 在肝衰早期現(xiàn)基上病進(jìn)一發(fā)展LT和/或AST快速下，TBil持續(xù)上升，血表現(xiàn)顯（血點瘀斑，20%（或1.9≤INR2.6），伴有1項并發(fā)癥和/或1個肝外器官能衰。2.4.4晚期 在肝衰中期現(xiàn)基上病進(jìn)一加重有重出傾A≤或R≥26現(xiàn)2個以上癥和/或2個以上器功竭。2.5肝衰竭診斷格式2.6療效判斷2.6.1療效指標(biāo) 主要療效指標(biāo)是生存（41224和48周生存率。次要療效指標(biāo)包括：1）癥狀和體征：患者乏力、納差、腹脹、尿少、出血、水（2化示l、A（R和b。2.6.2療效判斷標(biāo)準(zhǔn)2.6.2.1臨床治愈率2.6.2.2臨床好轉(zhuǎn)率2.6.2.3臨床惡化2.7預(yù)后評估肝衰竭預(yù)后評估應(yīng)貫穿診療全程，尤其強(qiáng)調(diào)早期預(yù)后評估的重要性。3肝衰竭的治療目肝衰竭的內(nèi)科治療缺乏特藥物和段。原則上強(qiáng)早期診、早期治療取相應(yīng)的因治療綜合治措施并極防治發(fā)癥肝衰診斷明確后，動態(tài)評病情、強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。3.1內(nèi)科綜合治療3.1.1一般支持治療 （1臥床休息減少體力消耗減輕肝臟負(fù)（，病情穩(wěn)定后加強(qiáng)適當(dāng)運(yùn)動（2、h性括R、血肌酐尿素氮血氨動脈血氣和乳酸、內(nèi)毒素嗜肝病毒標(biāo)志物銅藍(lán)蛋白自免疫性病相關(guān)體檢測球蛋譜、脂肪酶淀粉酶血培養(yǎng)痰或呼吸道分泌物培養(yǎng)尿培養(yǎng)進(jìn)行腹部超聲（肝、條子V（A分（3腦素（4白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（）。（5）進(jìn)行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂特別要注意糾正低鈉低氯低鎂（6）。3.1.23.1.2.1

對癥治療護(hù)肝藥物治療的應(yīng)用 推薦應(yīng)用抗炎護(hù)肝藥物、肝細(xì)胞膜保護(hù)劑、解毒保肝藥物以及利膽藥物。3.1.2.2微生態(tài)調(diào)節(jié)治療 肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，益生菌減少腸道有害菌增加而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后建議應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑乳果糖或拉克替醇以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血（。3.1.2.3免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見胸腺肽1單獨或聯(lián)合烏司他丁治療肝病合并感染患者可能有助于降低28d病死率（）。胸腺肽1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎肝硬化患者有助于降低病死率和繼發(fā)感染發(fā)生率對肝衰竭合并感染患者建議早期應(yīng)用（）。3.1.3病因治療3.1.3.1去除誘因 影。2療（1：對A的VA、，降低A若A在2降2次議A陽性的肝衰竭患者，可根據(jù)肝衰竭發(fā)展情況選擇抗病毒時機(jī)及藥物治療。其他病毒感染：確診或疑似皰疹病毒或水-帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致急性肝衰竭的患者，應(yīng)使用阿昔洛韋5～10mg/k，1次/8h，靜脈滴注）治療，且危重者可考慮進(jìn)行肝移植（）。（2：因肝性停的去6劑藥，-（C性非P，C腦病的急性肝衰竭成人患者的預(yù)后。確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素（）。（3急性妊娠期脂肪肝/HELLP綜合征導(dǎo)致的肝衰竭：建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，需考慮人工肝和肝移植治療（）。（4：種。3.1.43.1.4.13.1.4.23.1.4.33.1.4.43.1.4.53.1.4.63.1.4.7

并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療腦水腫肝性腦病感染低鈉血癥及頑固性腹水AKI及肝腎綜合征出血肝肺綜合征3.2非生物型人工肝支持治療3.2.1概述 人工肝是治療肝竭的有方法之，其治療機(jī)制基于肝細(xì)胞強(qiáng)大再能力過一個外的機(jī)理和生物置清除種有害再。人工肝在（2。3.2.2適應(yīng)證（） （1）各種原因引起的肝衰竭前、早、中期PTA介于20～40的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，治療（2）。（3膽。3.2.3相對禁忌（）（1嚴(yán)活動性出或彌散性管內(nèi)凝血（2）對治療過程所用血制或藥品血漿、肝和魚精蛋等高度過者；（3）循環(huán)功能衰者；（4）心腦梗死非穩(wěn)定者；（5）妊娠晚期。3.2.4） 感估。技。3.3肝移植肝移植是治療各種原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者。3.3.1適應(yīng)證 （1對于急/亞急性肝衰竭慢性肝功能衰竭患者M(jìn)ELD評分是評估肝移植的主要參考指標(biāo)MELD評分在15～40分是肝移植的最佳適應(yīng)證。2）對于慢加急性肝衰竭，經(jīng)過積極的內(nèi)科綜合治療及人工肝治療后分級為2～3級的患者，如CLIF-C評分<64分，建議28d內(nèi)盡早行肝移植。