膽道出血膽道出血

hemobilia：由于損傷或感染等原因導致肝內(nèi)外膽管與毗鄰血管之間形成病理性內(nèi)瘺，血液經(jīng)膽管流入十二指腸，稱為膽道出血。定義病因13%65%7%6%9%Green，222例，2001年Source:M.H.A.Green.Haemobilia.BJS,2001,88,773-786.病因膽道感染或結石：首位原因損傷：非醫(yī)源性——肝暴力傷或銳器傷

醫(yī)源性——膽管取石、PTCD等其他：肝動脈瘤、肝癌Source:陳孝平主編.外科學（第2版）.人民衛(wèi)生出版社,2010.8.流行病學膽道出血是上消化道出血的常見原因之一，而且病情重，診斷、處理困難，約占上消化道出血的1.3％-5％，在國內(nèi)發(fā)病率僅次于消化性潰瘍、門靜脈高壓癥、急性胃黏膜糜爛出血。診斷★病史：膽道梗阻、膽道感染、肝膽外傷、醫(yī)源性操作、出血性疾病史診斷★癥狀與體征：

膽道出血三聯(lián)征（Quincke三聯(lián)征）：膽絞痛梗阻性黃疸上消化道出血

T型管或膽囊造瘺管流血失血性休克——動脈出血

周期性發(fā)作(5-14天)診斷73%30%28%Source:M.H.A.Green.Haemobilia.BJS,2001,88,773-786.診斷★輔助檢查：B超和CT可明確膽道系統(tǒng)原發(fā)病變（結石、膿腫、腫瘤），對定位診斷幫助不大；胃十二指腸鏡除外其它原因上消化道出血，并可觀察到十二指腸乳頭部有出血；血管造影（選擇性肝動脈造影、腸系膜上動脈造影）可檢出90%病例，結合栓塞方法可用于治療，是首選的診斷和治療措施；剖腹術中膽道探查是最直接的診斷方法，借助膽道鏡可清楚觀察到出血來源的方位。治療指征：出血量不大，或出血量逐漸減少，出血間隔期逐漸延長，有自行停止趨勢者；無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸或感染性休克等重癥膽管炎表現(xiàn)者；病人一般情況極差，不能耐受手術者?！锓鞘中g治療：治療內(nèi)容：①防治休克，補充血容量、維持水、電解質平衡。

②應用止血劑，膽管內(nèi)注入去甲腎上腺素、凝血酶、雙氧水；周圍靜脈或門靜脈插管滴注垂體后葉素、生長抑素。③抗感染。治療★手術治療：指征：反復數(shù)次膽道出血；出血量大，出現(xiàn)失血性休克；非手術治療無效；肝外傷后或腫瘤所致的膽道出血，膽管出血、伴腹膜炎或疑有臟器穿孔者。治療術式：①膽囊切除。適于膽囊出血（膽囊炎、膽囊腫瘤等）。②膽總管探查、T管引流術。用于炎癥、結石所致膽道出血，可探明出血來源，并可經(jīng)T管灌注止血劑等。③肝固有動脈或病側肝動脈結扎。適合肝內(nèi)膽管出血、肝動脈有震顫或多處出血難定位者。但肝損害嚴重應屬禁忌。④肝部分切除術。可用于病變局限于一葉（段）或一側者，或肝動脈結扎后仍出血者，本術可清除病灶徹底止血。⑤有時須行①②③聯(lián)合術止血。治療★介入治療——血管造影+動脈栓塞：選擇性血管造影對出血血管的顯示具有獨特的優(yōu)勢，當出血量大于0.5ml/min時，就可以確定病變的血管，其診斷準確率可達88-100%。經(jīng)導