肝臟及肝病基礎(chǔ)知識內(nèi)容提要肝臟基礎(chǔ)知識回顧1病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3藥物性肝損傷醫(yī)學(xué)知識4圍手術(shù)期肝損傷醫(yī)學(xué)知識5其他引起肝損傷的疾病6肝臟基礎(chǔ)知識回顧1目標1肝臟的組成目標2肝臟的解剖結(jié)構(gòu)目標3肝臟的功能肝臟基礎(chǔ)知識回顧1肝臟是人體最大的實質(zhì)性臟器，由數(shù)百萬個肝細胞組成。位置：肝臟位于人體右側(cè)下肋骨的后方，分左、右兩葉。重量：約1200~1500g大?。鹤笥覐郊s25cm（長）前后徑約15cm（寬）上下徑約6cm（厚）肝臟的組成肝臟基礎(chǔ)知識回顧1臨床醫(yī)生眼中的肝臟——充滿血液的海綿！肝的下面有一肝門，是肝動脈、肝靜脈、肝膽管以及淋巴管、神經(jīng)出入口。肝臟的血液循環(huán)十分豐富，流入肝臟的血液1/4來自肝動脈，另外3/4來自肝靜脈。肝臟的解剖結(jié)構(gòu)肝臟基礎(chǔ)知識回顧1“物質(zhì)代謝中樞”人體內(nèi)最大的化工廠肝臟的功能對糖、蛋白質(zhì)脂肪、維生素激素等物質(zhì)代謝分泌膽汁，幫助消化食物和吸收營養(yǎng)成分幫助血液凝結(jié)清除血液中的廢物和毒物幫助機體對抗感染當肝臟發(fā)生嚴重疾患時，肝內(nèi)的物質(zhì)代謝就會出現(xiàn)障礙，身體多種功能也會受到影響，甚至危及生命。病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2目標1病毒性肝炎概述目標2慢性乙型肝炎病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2定義：病毒性肝炎是由各種嗜肝病毒引起，以肝臟炎癥和壞死為主要病變的一組傳染性疾病。病毒性肝炎概述流行病學(xué)：我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)。每年發(fā)生病毒性肝炎病人約120萬，50%是甲型、25%為乙型、5%為丙型，10為戊型。病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2急性肝炎（消化道傳播）慢性肝炎（血液、體液傳播）甲型肝炎HAV乙型肝炎HBV丙型肝炎HCV丁型肝炎HDV戊型肝炎HEV病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2定義現(xiàn)狀傳播慢性乙型肝炎是由HBV引起的一種肝臟疾病。全世界無癥狀乙肝病毒攜帶者超過2.8億,我國約占1.3億。多數(shù)無癥狀，其中1/3出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)。目前我國有乙肝患者3000萬。本病主要通過血液、母嬰和性接觸進行傳播。慢性乙型肝炎病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2HBVDNAe抗原（HBeAg）乙肝病毒核心抗原（HBcAg）乙肝表面抗原（HBsAg）蛋黃蛋白蛋皮蛋殼乙型肝炎病毒（HBV）屬于DNA病毒科，完整的HBV是一個只有雞蛋百萬分之一大小的顆粒，由外科和核心兩部分組成。復(fù)制傳染的標志HBV的結(jié)構(gòu)病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2HBV感染發(fā)病機制：HBV在肝細胞內(nèi)復(fù)制和表達病毒抗原，其本身不會直接造成肝細胞損傷，而是機體對病毒抗原產(chǎn)生識別、激活攻擊帶有病毒的肝細胞造成免疫性肝損傷。細胞因子（γ干擾素、腫瘤壞死因子α）樹突狀細胞（識別）T細胞識別HBV非特異性免疫（巨噬細胞、中性粒細胞）輔助性T淋巴細胞特異T淋巴細胞IL-12IL-12清除HBVNK/NKT（自然殺傷細胞）活化產(chǎn)生大量γ干擾素細胞因子炎癥因子炎性壞死肝纖維化肝細胞凋亡分泌病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2免疫耐受期免疫活動期非活動性HBV攜帶期對入侵的HBV不識別、不攻擊，“忍耐”、“接受”了HBV。這一時期HBV復(fù)制活躍，血清HBsAg和HBeAg陽性，HBVDNA滴度較高，但血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝組織無明顯異常人體免疫系統(tǒng)覺醒，機體開始識別并清除HBV。此期HBVDNA滴度仍然較高，血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)有壞死炎癥。這時HBeAg陰性，抗-HBe陽性，HBVDNA陰性，血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝臟組織學(xué)無明顯炎癥。（部分患者殘余HBV基因變異，編譯后HBV再度活躍，表現(xiàn)為HBeAg陰性乙型肝炎）乙型肝炎的自然病程自然病程長達30~50年！其中每個階段約為10~20年！病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的疾病轉(zhuǎn)歸病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2主要癥狀全身癥狀黃疸肝區(qū)疼痛肝脾腫大心血管病變（心肌炎）皮膚病變（皮疹）消化道病變（胃炎、胰腺炎、膽囊炎）乙型肝炎的癥狀病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者急性乙型肝炎指近期出現(xiàn)食欲減退、惡心、厭油等消化道癥狀，并伴有全身乏力、肝區(qū)不適、肝腫大等體征、檢測血清ALT升高，乙肝表面抗原陽性，抗HBcIgM高滴度。乙型肝炎的臨床診斷急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者慢性乙型肝炎1，HBeAg陽性：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2，HBeAg陰性：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝臟組織學(xué)有炎癥病變。以上兩種慢乙肝還可根據(jù)檢查結(jié)果分為輕度、中度、重度。病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的臨床診斷病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的臨床診斷急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者乙肝肝炎肝硬化1，代償期：一般屬于Child-PughA級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。2，失代償期：一般屬于Child-PughB、C級，患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、感性腦病、腹水等嚴重多發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度＜60%。病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的臨床診斷急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化攜帶者攜帶者1，慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪三次以上，血清ALT、AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。對血清HBVDNA陽性者應(yīng)動員其做肝穿刺檢查，進一步確診和進行相應(yīng)治療。2，非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到或低于最低檢測限，1年內(nèi)3次隨訪以上，ALT均在正常范圍。肝組織檢查顯示：Knodell肝炎活動指數(shù)（HAI）＜4.病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的實驗室診斷乙型肝炎的實驗室診斷肝纖維化血清檢測肝功能檢查乙肝病毒血清標志物檢測HBVDNA檢測病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的實驗室診斷乙肝病毒e抗原HBeAg乙肝病毒表面抗原HBsAg乙肝病毒表面抗體抗HBs乙肝核心抗體抗HBc乙肝病毒e抗體抗HBe乙肝病毒血清標志物檢測（HBV-M），俗稱“兩對半”病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的實驗室診斷HBVDNA檢測血清HBVDNA是病毒復(fù)制、傳染的直接標志。對于血清HBVDNA檢測，目前實驗室多采用實時定量PCR技術(shù)，其敏感范圍為103~109拷貝/毫升，≤103拷貝/毫升為陰性，大于103拷貝/毫升為陽性，≥107拷貝為病毒高載量。意義：1，直接反應(yīng)HBV復(fù)制水平，用于乙肝早期診斷、傳染判斷、抗病毒治療的選擇標準和療效考核。

2，能提示有HBV的基因變異，尤其是隱匿性慢性乙型肝炎有重要意義病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的實驗室診斷膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶總蛋白血清膽堿脂酶凝血酶原活動度甲胎蛋白肝功能檢查病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的實驗室診斷肝纖維化血清檢測肝纖維化血清學(xué)檢查對肝纖維化診斷具有一定的參考價值。檢測項目：透明質(zhì)酸（HA）HA<110微克/升（早期診斷敏感性強）

Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP）PⅢP<120微克/升

Ⅳ型膠原（C-Ⅳ）C-Ⅳ<80微克/升層粘蛋白（LN）LN<150微克/升病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的影像學(xué)診斷正常肝臟B超檢查聲像圖見：

1）肝臟大?。焊斡胰~斜徑<1.3cm2）形態(tài)：包膜光整、無特殊形變

3）實質(zhì)：回聲大小相似、輝度相近。光點細小暗淡、分布均勻

4）管道：門靜脈、肝動脈、膽道等走向正常，血管清晰

5）門靜脈內(nèi)徑＜1.2~1.3cm。脾靜脈內(nèi)徑<0.8cm病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的影像學(xué)診斷B超檢查可見肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和（或）脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)竟無增寬B超檢查肝脾無明顯異常B超檢查可見肝內(nèi)回升明顯增粗，分部不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征輕度中度重度病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的病理學(xué)檢查病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的治療目標核心：延長存活時間改善生活質(zhì)量抑制病毒延緩疾病進展減少并發(fā)癥病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2慢性乙型肝炎的治療措施抗病毒治療是病因治療是關(guān)鍵！抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)保肝治療抗纖維化治療病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的治療目標分級銀牌金牌銅牌基本目標HBeAg、HBVDNA轉(zhuǎn)陰，ALT復(fù)常e抗原血清轉(zhuǎn)換HBeAg消失、抗-HBe出現(xiàn)終極目標徹底治愈——HBsAg血清轉(zhuǎn)換，但對于大多數(shù)患者來說，即使予以目前最有效地藥物治療，其轉(zhuǎn)陰率也不到5%。19911998.122002.092005.052005.03200619921998.122005.032005.052005.112006IFN-α拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定PegIFN-α2aFDASFDA1996發(fā)現(xiàn)耐藥1998RFLPInnoLipa1998體外耐藥試驗2001基因耐藥表型耐藥2006耐藥通路耐藥預(yù)測線路圖病毒性肝炎的醫(yī)學(xué)知識2乙型肝炎的治療發(fā)展史脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3目標1脂肪肝概述目標2酒精性脂肪肝目標3非酒精性脂肪肝脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3病理學(xué)概念（脂肪肝）指肝內(nèi)脂肪肝量超過肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細胞有脂肪變且彌漫分布于全肝。根據(jù)脂滴大小，分為大泡型和小泡型。概念與分類臨床概念（脂肪性肝?。┲覆∽冎黧w在肝小葉，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合征。病歷上包括：單純性脂肪肝、脂肪型肝炎、脂肪性肝硬化酒精肝、非酒精肝脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3營養(yǎng)因素肥胖、饑餓化學(xué)因素工業(yè)毒物、藥物、酒精內(nèi)分泌代謝因素糖尿病、高血脂癥其他

HCV/HDV感染、HIV、胰腺疾病遺傳因素Wilson病、半乳糖癥病因?qū)W其中，肥胖、2型糖尿病、酗酒是當前脂肪肝的主要病因。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3脂肪肝的臨床表現(xiàn)

脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，輕度脂肪肝有的僅有疲乏感，而多數(shù)脂肪肝患者較胖，故更難發(fā)現(xiàn)輕微的自覺癥狀。中重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、肝區(qū)或右上腹隱痛等。脂肪肝的病人多無自覺癥狀，或僅有輕度的疲乏、食欲不振、腹脹、噯氣、肝區(qū)脹滿等感覺。由于患者轉(zhuǎn)氨酶常有持續(xù)或反復(fù)升高，又有肝臟腫大，易誤診為肝炎，應(yīng)特別注意鑒別。B超CT均有較高的診斷符合率，但確診仍有賴于肝穿活檢。臨床檢查，75%的患者肝臟輕度腫大，少數(shù)病人可出現(xiàn)脾腫大、蜘蛛痣和肝掌。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3脂肪肝的疾病過程脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）概念非酒精性脂肪肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease，NAFLD），又稱非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliv-er，NAFL），是一種無過量飲酒史，以肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。NAFLD已成為常見肝病之一，疾病譜隨病程的進展表現(xiàn)不一，主要包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纖維化和肝硬化。NAFLD的有效防治可阻止慢性肝病進展并改善患者預(yù)后。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3危險因素肥胖（4~6倍）、2型糖尿病和高脂血癥被認為是非酒精性脂肪性肝病的重要危險因素。NAFLD的流行病學(xué)特點患病率在40-49歲之間發(fā)病率最高。新近資料顯示男女發(fā)病率相差無幾。在不同國家中NAFLD的發(fā)病率約占10%~24%，肥胖人群的發(fā)病率更高達57.4%~74.0%。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3NAFLD的發(fā)病機制——二次打擊學(xué)說肥胖、糖尿病等因素初次打擊游離脂肪酸增加，肝內(nèi)脂肪蓄積炎癥、壞死纖維化氧應(yīng)激損傷脂質(zhì)過氧化損傷單純性脂肪肝胰島素形成第二次打擊脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3NAFLD的臨床分型

1.單純性脂肪肝凡具備下列第1~2項和第3或第4項任一項者即可診斷：①具備臨床診斷標準1~4項；②肝功能檢查基本正常；③影像學(xué)表現(xiàn)符合輕、中度脂肪肝；④肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝，無明顯肝內(nèi)炎癥和纖維化。

2.非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第1~2項和第3或第4項任一項者即可診斷：①具備臨床診斷標準1~4項；②血清ALT和（或）GGT高于正常值上限的1.5倍，持續(xù)時間大于4周；③有影像學(xué)診斷依據(jù)；④肝臟組織學(xué)診斷證實。

3.脂肪性肝纖維化和（或）肝硬化凡具備下列第1~2項和第3或第4項任一項者即可診斷：①具備臨床診斷標準1~4項；②肝功能和血清肝纖維化標志可正?；虍惓?；③影像學(xué)提示脂肪肝伴肝纖維化或肝硬化；④肝臟組織學(xué)診斷證實。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3NAFLD的臨床治療用保肝藥物阻止肝病進展改善生活方式病因治療處理基礎(chǔ)病和并發(fā)癥終末期患者肝移植治療策略脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3酒精性肝?。ˋLD）概念酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒是可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死或肝功能衰竭。流行病學(xué)酒精對肝臟有明顯的毒性作用，中度飲酒者中有90%~100%有一定程度的脂肪肝，10%~35%可發(fā)展為酒精性肝炎，8%~20%將發(fā)展為肝硬化。脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3ALD的發(fā)病機制1肝臟酒精代謝產(chǎn)物損傷乙醛的化學(xué)性損傷；氧化還原反應(yīng)的改變；氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化；線粒體損害；鐵負載2炎癥（免疫）機制TNF-α、IL-8、IL-6等細胞因子增加；肝細胞免疫反應(yīng)3缺氧中央靜脈周圍肝細胞，已處于低氧狀態(tài)，形成繼發(fā)性肝損傷5肝細胞凋亡程度高。4營養(yǎng)機制繼發(fā)性營養(yǎng)不良，是蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)缺乏，如缺乏膽堿或多不飽和卵磷脂可導(dǎo)致肝脂肪變性和肝纖維化脂肪性肝病醫(yī)學(xué)知識3ALD的臨床分型診斷1.

輕型（亞臨床型）酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高?？捎醒蹇偰懠t素增高。重度酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理時，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標志、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-Al、總膽紅素、α巨球蛋白、鐵蛋白。胰島素抵抗等改變。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標