醫(yī)院品管圈(QCC)活動成果報告書圈名：蘋果圈改善主題：提高良肢位擺放合格率活動類別：√護理□醫(yī)療□醫(yī)技□行政后勤活動類型：√問題解決型□課題達成型所屬醫(yī)院：萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院醫(yī)院級別：√□三級綜合醫(yī)院□三級?？漆t(yī)院□二級醫(yī)院公司醫(yī)院或民營醫(yī)院所屬科室：神經內科活動時間：3月——11月與否參賽：□第一屆□第二屆□第三屆√無問題解決型品管圈活動目錄TOC\o"1-2"\h\z\u一、圈的介紹 3（一）圈的構成 3（二）圈名意義 3（三）圈徽意義 4（四）上期活動成果追蹤 4二、主題選定 6（一）選題過程 6（二）本次活動主題 6（三）名詞定義及衡量指標 6（四）選題背景與理由 6三、活動計劃擬定 8四、現(xiàn)況把握 8（一）流程圖 8（二）查檢表 9（三）改善前柏拉圖 12（四）結論 12五、目的設定 12（一）目的值設定 12（二）設定理由 13六、解析 13（一）因素分析 13（二）要因分析 14（二）真因驗證 14七、對策擬定 16八、對策實施與檢討 17九、效果確認 21（一）有形成果 21（二）無形成果 22十、原則化 23十一、檢討與改善 25十二、下期活動主題 27

一、圈的介紹（一）圈的構成部門：神經內科組圈日期：.03-.11圈名：蘋果圈圈員累計：6人職務姓名年紀（歲）資歷學歷輔導員周利娟（護士長）43副主任護師本科圈長程娜39主管護師本科圈員紀玉梅32主管護師本科呂萍31主管護師本科邢輝23護士本科劉曉玲24護士本科劉亞琴24護士?？浦匾ぷ?負責神經內科住院病人的護理工作（二）圈名意義扶持圈:中間的老人代表著易跌倒的病患,一雙手圍成一種愛心代表著我們將時刻以仁愛之心扶持每一位患者,做他們身體和心靈的拐杖,平穩(wěn)的走下去.（三）圈徽意義（四）上期活動成果追蹤1、品管圈活動名稱提高偏癱患者良肢位的擺放對的率2、主題選用因素現(xiàn)在，我國腦卒中的發(fā)病率有上升趨勢，并趨向年輕化，大多起病急、發(fā)病兇險。如果只重視病情的觀察和治療，而無視早期良肢位擺放及早期康復訓練，許多病人即使挽救了生命，但殘障率卻明顯升高，約3/4的病人有不同程度的勞動力喪失，生活需要照顧，給病人、家庭、社會帶來沉重負擔，同時也增加了并發(fā)癥的發(fā)生。為了最大程度地減輕病人的功效殘障，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活自理能力和生存質量，7月1日，萊鋼醫(yī)院神經內科護理構成立QC小組針對腦卒中患者的偏癱肢體痙攣模式進行攻關，成功開展《變化服務理念，提高患者生存質量》的早期床邊介入，患者入院后經評定，24h內進行良好肢體位置擺放的護理服務，通過靜止性的反射克制和持續(xù)性控制，有效克制患者的肢體痙攣模式，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的肢體功效障礙，最大程度地提高了患者的生活自理能力和生存質量，有效制止或減緩患者肢體痙攣模式的出現(xiàn)，提高了患者的康復信念，因此，我科選定了提高偏癱患者良肢位擺放對的率這個主題作為品管圈的活動主題。3、目的值設定改善重點：是現(xiàn)狀把握中需要改善項目的累計影響度，數值是根據柏拉圖得到的。繪制柏拉圖并根據80/20法則，擬定累計影響度，即為改善重點。圈能力：用一種具體的比例數值來完畢目的的實際能力，即全部圈員對圈能力進行打分，計算得到平均分為2.5，滿分為5分，則圈能力為2.5/5×100%=50%。目的值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)目的值=18.49%-18.49%×77.55%×0.5=11.32%4、效果確認目的達標率=（改善前-改善后）/（改善前-目的值）×100%=（18.49-11.15）/（18.49-11.32）×100%=102%進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（18.49-11.15）/18.49×100%=39.7%

二、主題選定（一）選題過程主題評價項目上級政策可行性迫切性圈能力總分次序選定減少住院患者的跌倒/墜床發(fā)生率20212120821減少住院患者壓瘡發(fā)生率20201717743減少靜脈留置針使用后并發(fā)癥的發(fā)生少住院患者靜脈炎的發(fā)生率20191917752提高住院患者健康教育掌握率19181520724提高導管固定的有效價闡明分數可行性迫切性圈能力上級政策1不可行一年后再說需多個部門配合每據說過2較可行下次解決需一種部門配合偶然為之3可行盡快解決自行能解決經常提起注：以評價法進行主題評價，共6人參加選題過程，票選分數5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。（二）本次活動主題減少神經內科患者跌倒發(fā)生率（三）名詞定義及衡量指標跌倒：指住院患者在醫(yī)療機構任何場合，未預見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷。全部無協(xié)助及有協(xié)助的跌倒均應包含在內。無論其由生理因素（如暈厥）或是環(huán)境因素（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應視其為跌倒。衡量指標：跌倒發(fā)生率=同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數/統(tǒng)計周期內住院患者人日數×1000‰（四）選題背景及理由1、選題背景跌倒是一種日常生活中較為常見的現(xiàn)象，特別是在疾病患者中跌倒事件的發(fā)生更為頻繁。就跌倒因素進行分析，發(fā)現(xiàn)其涉及到多方面因素，諸如環(huán)境因素、身體因素等[1]。由于神經內科患者所患疾病的特殊性，諸如癲癇、腦梗塞等，患者跌倒發(fā)生率相較于其它科室偏高[2]。跌倒事件的發(fā)生往往造成患者摔傷或加重病情。同時，跌倒事件還可能引發(fā)醫(yī)患糾紛，影響治療工作正常開展[3]。為此，在神經內科日常護理中，加強對跌倒事件的防止極其重要[4]。參考文獻：[1]林冬梅.預見性護理對老年住院患者墜床/跌倒發(fā)生率的影響[J].護理實踐與研究，,14(1):144-146．[2]歐洲,陜海麗,于春妮,等.老年住院患者防止跌倒研究進展[J].防止醫(yī)學，,29(11):1127-1129,1132.[3]唐廣良,王紅紅.跌倒防止信息系統(tǒng)設計及在老年住院患者中的應用[J].中國數字醫(yī)學，,12(5):112-114．[4]戢芳,陳貴華.TPR模式在心內科老年住院患者跌倒管理中的應用[J].重慶醫(yī)學，,46(28):3972-3974.[5]胡慧潔.持續(xù)質量改善在神經內科病房管理中的應用[J].中國實用神經疾病雜志，,20(2):135-137.[6]萬孟超,陳燕.CQI在老年干部病房住院患者跌倒/墜床管理中的應用[J].實用中西醫(yī)結合臨床，,16(4):67-68.[7]劉華.實施護理質量持續(xù)改善防止神經內科患者跌倒的價值分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，,3(51):10173-10174.[8]程雪紅.持續(xù)質量改善在防止患者墜床及跌倒中的應用探討[J].中外醫(yī)學研究，,15(6):89-91.[9]杜茜倩,王霞,王聰聰.QCC在防止神經內科住院患者跌倒與墜床的應用[J].哈爾濱醫(yī)藥，,36(1):54-57.[10]徐曉艷.60例老年住院患者跌倒事件統(tǒng)計與防備方法分析[J].護理實踐與研究，2108,15(18):142-144.2、選題理由（1）患者而言：減少跌倒/墜床發(fā)生率，減輕患者的痛苦，縮短患者住院天數，減少患者住院費用，提高患者滿意度。（2）科室而言：消除科室安全隱患，提高護理質量，避免醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度。（3）護士而言：增強科室護士安全意識，提高風險識別及防備能力。

三、活動計劃擬定現(xiàn)狀把握（一）流程圖查檢表（三）改善前柏拉圖（四）結論根據1月到3月神經內科跌倒患者的的調查數據表明，護士宣傳教育不到位、患者及家眷的因素、護士巡視不夠、防護方法欠缺、護士安全意識不夠等是造成患者摔倒的重要因素；根據80/20法則，最重要的因素是宣傳教育不到位、患者及家眷的因素，護士巡視不夠,1-3月份護士對神經內科住院患者跌倒風險評定符合率在82.35%-86.83%，達標線為90%，因此本期將改善目的定為：如何減少神經內科住院患者跌倒/墜床發(fā)生率五、目的設定（一）目的值設定（現(xiàn)況值）跌倒發(fā)生率=同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數/統(tǒng)計周期內住院患者人日數×1000‰=6÷1174×1000‰≈0.51‰目的值=現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）目的值=0.51‰-（0.51‰×83.78%×60%）=0.51‰-0.25‰=0.26‰改善幅度為49%（二）設定理由根據神經內科跌倒患者的數據收集，現(xiàn)在的跌倒率為0.51‰。改善重點：根據改善前柏拉圖和根據80/20法則，護士宣傳教育不到位、患者及家眷的因素、護士巡視不夠、護士評定符合率低擬定為重要影響因素，累計影響度為83.78%，即為改善重點。圈能力：即全部圈員對圈能力進行打分，總分30分，計算得到平均分為3，滿分為5分，則圈能力為3/5×100%=60%。六、解析（一）因素分析（二）真因驗證三現(xiàn)原則：到現(xiàn)場、針對現(xiàn)物、做現(xiàn)實觀察。七、對策擬定八、對策實施與檢討（一）對策一對策一對策名稱對患者宣傳教育欠缺主因分析1、有關培訓欠缺2、入院宣傳教育不到位3、宣傳教育材料少4、護士評定能力不夠，對入院患者跌倒/墜床的評定符合率低，對宣傳教育內容單一、籠統(tǒng)。改善前：1、宣傳教育材料少2、實施辦法單一3、培訓不到位4、宣傳教育不到位對策內容：完善宣傳教育材料口頭、書面、宣傳材料、案例演示多方面實施加強護士評定能力及防跌倒內容的培訓，科室有培訓計劃向患者及家眷宣傳教育防跌倒的有關知識，把宣傳教育貫穿于整個住院過程。對策實施：1、患者入院評定，防跌倒告知2、患者入病房，實地防護方法的宣傳教育3、住院全過程：有巡視統(tǒng)計單，有關地面、床檔的使用狀況，根據患者的知曉程度有針對性的重復指導防護方法的使用辦法和防跌倒的注意事項4、在病房發(fā)放宣傳教育材料供患者和家眷閱讀5、制訂跌倒評定及防止指導圖、跌倒評定流程圖。對策處置：實施效果尚可，繼續(xù)維持。效果確認：1、宣傳材料有待完善2、患者和家眷基本能夠掌握防跌倒方法及多種防護方法的使用3、組織培訓完畢，學習準時進行4、護士評定能力有所提高，能掌握宣傳教育內容。

（二）對策二對策二對策名稱護士安全意識不強，主動巡視關心不夠主因分析1、主動性欠缺2、工作繁忙3、人員局限性4、重視不夠5、認識不夠責任心不強6、安全教育缺少7、未納入安全隱患的患者漏安全宣傳教育改善前：有關法律法規(guī)意識含糊安全意識局限性主動巡視不夠對策內容：學習有關法律法規(guī)，提高安全意識結合案例分析，讓大家認識到護士在防止跌倒工作中起著十分核心和重要的作用制訂巡視制度對策實施：1、加強有關法規(guī)方面的安全教育2.科室進行案例分析，分析因素，查找局限性，主動改善3.結合護理工作的有關規(guī)定，制訂病房巡視制度，跌倒解決預案4、科室成立護士長、質控護士、責任護士三級質控體系，嚴格實施風險評定，并要根據患者的病情及需求實施評定。對策處置：實施效果尚可，繼續(xù)維持，加強督查效果確認：安全教育學習完畢成果召開圈會，從中找出有關因素，并提出改善方法病房巡邏制度制訂。

（三）對策三對策三對策名稱患者及家眷因素主因分析1、護士宣傳教育不到位，防跌倒方法知曉率低2、患者及家眷安全意識不強，依從性差3、疾病、生理等因素4、陪護不到位或陪護疲勞。改善前：有關宣傳教育不到位，防跌倒方法知曉率低患者及家眷安全意識不強，依從性差疾病、生理等因素陪護不到位或陪護疲勞對策內容：加強防跌倒，有關知識及用藥注意事項的宣傳教育有針對性的強調安全的重要性，并舉例闡明指導患者主動配合治療，予心理護理，加強生活護理，多巡視多關心患者，對的評定，重點監(jiān)控。對策實施：1、入院時針對不同疾病對家眷及患者具體解說該病可能出現(xiàn)的誘發(fā)跌倒的有關病情，指導家眷及患者對的認識疾病、增強安全意識，予陪護。2.加強巡視，對于疲勞陪護者，指導他們在合適的時候進行必要的休息或換班，更換陪護家眷后及時補充宣傳教育，對于無條件換班陪護的患者或陪護臨時離開病房時，護士應有針對性的加強該患者的巡視。3.加強對患者及家眷安全教育，指導他們主動配合醫(yī)生治療，建設因疾病因素增加跌倒的危險。對策處置：實施效果欠佳，需繼續(xù)加強對患者及家眷的防跌倒宣傳教育。效果確認：1.患者及家眷能主動配合治療2.部分家眷對陪護引發(fā)重視，提高了責任心，部分家眷及患者未能掌握防跌倒方法。

（四）對策四對策四對策名稱防護方法欠缺主因分析1、硬件設施不配套不完善2、使用辦法不當3、設施損壞改善前：硬件設施不配套不完善使用辦法不當設施損壞對策內容：完善配套硬件設施教會患者及家眷對的使用巡視檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。對策實施：1.制作了“防跌倒警示標記”重復指導家眷及患者防護設施的使用辦法和注意事項3.重復宣傳教育防跌倒的有關知識4.責任到人，定時巡視防護設施的配備和使用狀況，有問題及時解決，不能解決的及時上報5.病房內張貼多種宣傳資料6.定時檢查患者和家眷對有關治療的知曉和掌握程度。對策處置：1.繼續(xù)加強有關知識宣傳教育2.新院完善設施配備及環(huán)境改善。對策效果確認：“防跌倒警示標志”醒目家眷及患者掌握防護設施的使用部分家眷和患者能掌握防跌倒的有關知識部分防護設施的配備欠缺病房構造及床的高度無法改善。

改善后柏拉圖：目的達標率=（改善后-改善前）/（目的值-改善前）×100%=（0.27‰-0.51‰）/（0.26‰-0.51‰）×100%=96%進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（0.51‰-0.27‰）/0.51‰×100%=47%項目改善前改善后調查日期9月-3月4-10月資料來源醫(yī)院0A上報表醫(yī)院0A上報表調查人數11741438跌倒例數64跌倒發(fā)生率0.51‰0.27‰無形成果原則化

十一、檢討與改善活動檢討活動項目優(yōu)點缺點或此后努力方向主題選定充足結合山東省評審原則、等級醫(yī)院評審原則中有關對病人跌倒的管理繼續(xù)運用品管圈管理，提高護理質量活動計劃擬定分階段，每個階段職責明確計劃與實際執(zhí)行緊密結合現(xiàn)況把握通過流程圖發(fā)現(xiàn)對各環(huán)節(jié)有較深的認識，做到實事求是統(tǒng)計現(xiàn)況，并謀求解決方法對流程觀察不夠認真，需要重復強調目的設