衛(wèi)生服務(wù)的公平一、衛(wèi)生服務(wù)公平的概念老百姓“看不上病”和“看不起病”并不是一個(gè)醫(yī)學(xué)技術(shù)問(wèn)題，而是一個(gè)涉及政治經(jīng)濟(jì)的衛(wèi)生服務(wù)的公平性問(wèn)題。WHO所要求的公平性主要是指衛(wèi)生服務(wù)的可得性和可及性。什么是衛(wèi)生服務(wù)的可得性和可及性？衛(wèi)生服務(wù)的可得性，即指分配到一個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生資源的比重，如每千人口的醫(yī)師數(shù)量等；(說(shuō)明了即是這個(gè)地區(qū)有好醫(yī)院,好醫(yī)生嗎?)衛(wèi)生服務(wù)的可及性，即指衛(wèi)生服務(wù)的需求者可期待利用的衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施或服務(wù)的人口數(shù)比例；(說(shuō)明了即是能走進(jìn)這個(gè)好醫(yī)院?jiǎn)?)

衛(wèi)生服務(wù)的公平性的評(píng)價(jià)指標(biāo)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率普及性支付衛(wèi)生費(fèi)用的多少衛(wèi)生服務(wù)利用的程度

普及性的目標(biāo)：所謂普及性不是指為每個(gè)人提供全部的衛(wèi)生服務(wù)，而是指政府應(yīng)當(dāng)而且有責(zé)任為衛(wèi)生系統(tǒng)籌資并指導(dǎo)其分配，為全體公民提供低成本高效益的基本服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)公平的中心環(huán)節(jié)：衛(wèi)生服務(wù)公平的實(shí)現(xiàn)有政府行為，有資金籌集和分配問(wèn)題因此衛(wèi)生服務(wù)公平的中心環(huán)節(jié)就是政治和經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)是基礎(chǔ)，而政治又制約著經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與衛(wèi)生服務(wù)的公平性并不一定呈正相關(guān)。例如中國(guó)在20世紀(jì)70年代以前，一直是世界上較貧困的國(guó)家，衛(wèi)生資源匱乏，但由于采用了合作醫(yī)療制度等較為公平分配醫(yī)療資源的制度，使人均期望壽命等整體健康水平達(dá)到了世界中等程度的水平。中國(guó)政府在結(jié)束與國(guó)民黨政權(quán)的國(guó)內(nèi)戰(zhàn)爭(zhēng)，奪取政權(quán)之后的重要目標(biāo)之一就是提高人民的健康水平。首要的公共衛(wèi)生措施之一是“愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”，成千上萬(wàn)的中國(guó)人民消滅蒼蠅，清除垃圾，改善衛(wèi)生環(huán)境。還有另外的兩個(gè)重要的衛(wèi)生措施。一是恢復(fù)振興中醫(yī)，強(qiáng)調(diào)使用中醫(yī)的草藥和技術(shù)，二是赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)的發(fā)起，180萬(wàn)醫(yī)療輔助人員接受了初級(jí)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，被派往農(nóng)村，提供基本的治療服務(wù)，加強(qiáng)預(yù)防保健工作和公共衛(wèi)生工作雖然，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與衛(wèi)生服務(wù)的公平性并不一定呈正相關(guān)。然而，不等于說(shuō)沒(méi)有關(guān)系。一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用投入主要取決于國(guó)家的收入。一般來(lái)說(shuō)，收入每上升1％，就會(huì)帶動(dòng)略高于1％的衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)。可是，因?yàn)檎谓?jīng)濟(jì)等因素所致的貧困，國(guó)家缺乏滿(mǎn)足其居民最基本的衛(wèi)生需求所需的財(cái)政資源。比較研究表明，越是貧窮落后的國(guó)家，其能在稅收中可調(diào)動(dòng)的國(guó)民生產(chǎn)總值份額就越小，從而限制了其用于衛(wèi)生事業(yè)等公共支出的能力。

軍備與衛(wèi)生投資比較：裝備并訓(xùn)練一個(gè)士兵－－相當(dāng)于為100個(gè)兒童提供的教育費(fèi)用建造一艘核潛艇－－可建造新的住宅500,000棟生產(chǎn)一架?chē)姎鈶?zhàn)斗機(jī)－－可裝備50,000鄉(xiāng)村藥店二、衛(wèi)生服務(wù)不公平的表現(xiàn)（一）世界范圍內(nèi)衛(wèi)生資源分布不平衡現(xiàn)狀

1、衛(wèi)生支出的不均WHO建議2000年各國(guó)實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生預(yù)算應(yīng)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)5％以上世界銀行推薦的基本衛(wèi)生費(fèi)用最低為每人每年12美元。據(jù)WHO的年度報(bào)告顯示，一些落后地區(qū)和國(guó)家的衛(wèi)生預(yù)算只占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的2％以下，如、喀麥隆、尼泊爾、斯里蘭卡、蘇丹、贊比亞等國(guó)。（有些國(guó)家現(xiàn)都超過(guò)5%）與此形成強(qiáng)烈對(duì)照的是在美國(guó)、法國(guó)、瑞士和德國(guó)等中高收入的國(guó)家其衛(wèi)生預(yù)算占GDP的比重均高于9％，美國(guó)更是高達(dá)14％（現(xiàn)17%）中國(guó)為2.7%2、在疾病防治研究上衛(wèi)生資源的不平衡為了說(shuō)明這一問(wèn)題，可以按照疾病的發(fā)病率及地區(qū)分布的情況將所有疾病分為三類(lèi)：I類(lèi)疾病是富裕和貧困國(guó)家發(fā)病率都高的疾病，如麻疹、乙型肝炎、乙型流感、糖尿病、心血管疾病和與煙草相關(guān)的疾病。Ⅱ類(lèi)疾病是富裕和貧困國(guó)家都發(fā)病，但主要分布在貧困國(guó)家的疾病，如AIDS和結(jié)核病90％以上的病例都在不發(fā)達(dá)國(guó)家。Ⅲ類(lèi)疾病是指絕大部分或完全發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家的疾病，如非洲錐蟲(chóng)病、盤(pán)尾絲蟲(chóng)病等。WHO衛(wèi)生研究與發(fā)展委員會(huì)的報(bào)告曾經(jīng)指出：對(duì)窮人疾病(Ⅱ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)疾病)和富人疾病之間科研上的不平衡反映在經(jīng)費(fèi)上的情況就是：5％的研究和開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)用于占世界95％人口的健康問(wèn)題。例如1986年在全世界300億美元衛(wèi)生研究和開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)中，只有16億美元用于研究發(fā)展中國(guó)家的問(wèn)題；1992年在全世界用于衛(wèi)生研究的560億美元中，只有20億美元用于研究發(fā)展中國(guó)家的問(wèn)題。

3、國(guó)家內(nèi)部地區(qū)衛(wèi)生資源分布不公的現(xiàn)象

國(guó)家內(nèi)部地區(qū)、民族和階層之間同樣存在著衛(wèi)生資源分布不公。例如在不少中等收入的國(guó)家，社會(huì)中廣泛存在著巨大的收入不平衡，最貧困的居民往往得不到最基本的醫(yī)療服務(wù)，其次，許多私人企業(yè)等非國(guó)有企事業(yè)單位的職工沒(méi)有開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，當(dāng)遭遇嚴(yán)重疾病和意外事故時(shí)就可能面臨失業(yè)或破產(chǎn)。4、不同性別和年齡的人群所得到的衛(wèi)生服務(wù)的不均衡例如老年政治經(jīng)濟(jì)學(xué)(PoliticalEconomyofAging)認(rèn)為，人生經(jīng)歷模式、機(jī)遇和結(jié)局除了受階級(jí)、種族、性格影響之外，還往往受政治經(jīng)濟(jì)、社會(huì)結(jié)構(gòu)、公共政策的影響。尤其是老年人，隨著老年人年齡的增加及技術(shù)和收入的變化，其社會(huì)權(quán)利、社會(huì)交換行為、社會(huì)接觸和人際關(guān)系都因之縮減，而且常被政治經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生相關(guān)政策的忽視和限制。

5、在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)部存在著衛(wèi)生資源配置的不合理主要表現(xiàn)在：①在廣義的衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部，人員和投資主要流向醫(yī)院而忽視初級(jí)保健。如在美國(guó)，醫(yī)院從業(yè)人數(shù)占整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的3／4。聯(lián)邦政府對(duì)醫(yī)院的投資約占政府對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)投入的58％左右。②社區(qū)醫(yī)院占全國(guó)總數(shù)的80％，其服務(wù)人口占總數(shù)的90％。但政府對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生投資極欠缺，以至于人員不足，設(shè)備陳舊，致使不少社區(qū)醫(yī)院倒閉或被收購(gòu)。③衛(wèi)生人力資源城鄉(xiāng)分布不均或地區(qū)差異極大。如在中國(guó)，占全國(guó)人口l／4的城鎮(zhèn)人口卻占有全國(guó)3／4的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；而占全國(guó)3／4的農(nóng)村人口僅占有全國(guó)l／4的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。④在高新技術(shù)設(shè)備上投資過(guò)多，而忽視適宜技術(shù)的普及和初級(jí)保健的投入。

三、影響衛(wèi)生服務(wù)公平的因素及其政府作用

衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率主要受三個(gè)方面因素的影響：一是衛(wèi)生服務(wù)的可得性；二是衛(wèi)生服務(wù)的可及性；三是衛(wèi)生政策導(dǎo)向或健康保障體系的選擇性。不同的籌資方式、分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其覆蓋率是有差別的，即有不同的衛(wèi)生保健提供體系（一）衛(wèi)生保健提供體系衛(wèi)生保健提供體系的不同類(lèi)型1、按服務(wù)收費(fèi)及政府的作用：向提供者支付的方式是有限的設(shè)施的所有權(quán)是私人為主，兼有公共的公共可及性無(wú)保證私人服務(wù)占主導(dǎo)地位主要存在于發(fā)展中國(guó)家，如南非2、社會(huì)化醫(yī)療及政府的作用：向提供者支付的方式是直接的設(shè)施的所有權(quán)是私人和公共的公共可及性有保證私人服務(wù)有限的社會(huì)化醫(yī)療體系以國(guó)家負(fù)擔(dān)消費(fèi)者服務(wù)的形式提供衛(wèi)生保健的衛(wèi)生保健提供體系也就是說(shuō)，衛(wèi)生保健是購(gòu)買(mǎi)的，只不過(guò)買(mǎi)方是政府這意味著消費(fèi)者在利用衛(wèi)生服務(wù)時(shí)無(wú)需或僅支付極少的費(fèi)用主要國(guó)家：加拿大、英國(guó)、瑞典和意大利社會(huì)化醫(yī)療體系的共同點(diǎn)：在資本主義經(jīng)濟(jì)中直接控制衛(wèi)生服務(wù)的組織并為其提供經(jīng)費(fèi)直接向衛(wèi)生服務(wù)的提供者購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)擁有大多數(shù)衛(wèi)生設(shè)施（加拿大例外）確保所有國(guó)民享有平等的權(quán)利允許向那些愿意自己支付費(fèi)用的病人提供某些私人衛(wèi)生服務(wù)3、分散化的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)及政府的作用向提供者支付的方式是間接的設(shè)施的所有權(quán)是私人的和公共的公共可及性有保證私人服務(wù)占是有限的分散化的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃與社會(huì)化醫(yī)療體系的不同點(diǎn)在于政府對(duì)衛(wèi)生保健提供實(shí)行較為間接的管理和控制。政府的主要作用是對(duì)體系進(jìn)行規(guī)范，而不是經(jīng)營(yíng)政府常常作為第三方在衛(wèi)生保健的供方和買(mǎi)方之間發(fā)揮中介和協(xié)調(diào)的作用主要代表國(guó)家：日本、德國(guó)、荷蘭和法國(guó)分散化的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃的具體特征：在資本主義經(jīng)濟(jì)中間接控制衛(wèi)生服務(wù)的組織和籌資對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者的收入進(jìn)行調(diào)控?fù)碛胁糠中l(wèi)生服務(wù)設(shè)施確保全人群的平等可及性允許為愿意自己支付費(fèi)用的病人提供某些私人的衛(wèi)生保健具體例證：日本病人需支付30%的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，其余70%的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用則由國(guó)家健康保險(xiǎn)計(jì)劃支付當(dāng)病人每月的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)60,000日元時(shí)，國(guó)家健康保險(xiǎn)將給額外補(bǔ)償?shù)褪杖氲牟∪嗣吭箩t(yī)療費(fèi)用超過(guò)33,600日元，就可以得到額外補(bǔ)償年齡超過(guò)70歲的日本人，其醫(yī)療費(fèi)用全部由國(guó)家保險(xiǎn)支付由于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是由政府定的，因此醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)和檢查費(fèi)相當(dāng)?shù)腿毡踞t(yī)院傾向于降低成本，因?yàn)檎芨陡哳~醫(yī)療費(fèi)用4、社會(huì)主義醫(yī)療及政府的作用：向提供者支付的方式是直接的設(shè)施的所有權(quán)是公共的公共可及性有保證私人服務(wù)不存在國(guó)家：總體上的醫(yī)改前的中國(guó)在社會(huì)主義醫(yī)療體系中，衛(wèi)生保健是由國(guó)家提供公共衛(wèi)生服務(wù)國(guó)家對(duì)衛(wèi)生保健進(jìn)行籌資、控制和組織，向居民提供免費(fèi)的衛(wèi)生保健在衛(wèi)生保健的提供者和患者之間不存在第三方或保險(xiǎn)公司國(guó)家擁有所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向所有衛(wèi)生保健提供者支付工資即沒(méi)有私人健康保險(xiǎn)公司也沒(méi)有私人開(kāi)業(yè)醫(yī)生具體特征：(1)直接控制社會(huì)主義(共產(chǎn)主義)經(jīng)濟(jì)下的衛(wèi)生服務(wù)籌資和組織；(2)直接向服務(wù)提供者支付費(fèi)用；(3)擁有所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；(4)保證平等的可及性；(5)禁止私人服務(wù)。

（二）國(guó)家的財(cái)政收入（經(jīng)濟(jì)）一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用投入主要取決于國(guó)家的收入和投入的比例

衛(wèi)生服務(wù)提供體系或稱(chēng)保障體系受經(jīng)濟(jì)的制約不發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)化醫(yī)療體系猶如無(wú)水之源有特色社會(huì)主義國(guó)家社會(huì)主義醫(yī)療體系結(jié)合國(guó)情，將有所變革具體例證：肯尼亞肯尼亞位于東非，面積大約相當(dāng)于法國(guó)出生率為全世界第一（達(dá)33‰）人口約4,000萬(wàn)人經(jīng)濟(jì)屬相對(duì)貧困的第三世界國(guó)家獨(dú)立前是英國(guó)的殖民地，衛(wèi)生服務(wù)體系幾乎毫不走樣地照搬英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生保健體系建立于殖民統(tǒng)治下的20世紀(jì)50年代早期，西方式的衛(wèi)生保健主要由國(guó)家提供的由于財(cái)政收入有限，資金撥款有所側(cè)重預(yù)算撥款的40%用在內(nèi)羅畢的肯尼亞國(guó)家醫(yī)院只有2%的撥款劃到了農(nóng)村診所肯尼亞的城市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均每年獲得80-85%的政府總衛(wèi)生預(yù)算。幾乎所有的醫(yī)院都建在市中心。受教育程度最高、最富有的肯尼亞居民住在內(nèi)羅畢和蒙巴薩市，享受和利用著高質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)85%的肯尼亞居民住在農(nóng)村，那里的藥房和醫(yī)院既少又非常簡(jiǎn)陋，也缺少受過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員肯尼亞每?jī)扇f(wàn)人口中有一名醫(yī)生，但農(nóng)村醫(yī)生的比例還不到肯尼亞醫(yī)生的10%農(nóng)村衛(wèi)生的另一個(gè)問(wèn)題是農(nóng)民必須走很遠(yuǎn)，才能到達(dá)診所，盡管公共醫(yī)療費(fèi)用是免費(fèi)的，但算上交通費(fèi)和花費(fèi)的時(shí)間，決定著是否去就診由于醫(yī)療費(fèi)用是免費(fèi)的，衛(wèi)生服務(wù)按地區(qū)劃分，有些地區(qū)根本無(wú)法得到專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生保健具體例證：中國(guó)今天，中國(guó)已經(jīng)廣泛地建立了衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，在農(nóng)村和城市地區(qū)一樣，居民可以在診所獲得預(yù)防保健服務(wù)、計(jì)劃生育措施以及急救服務(wù)，一旦發(fā)生嚴(yán)重的病傷，患者就會(huì)被轉(zhuǎn)送到區(qū)一級(jí)的或省一級(jí)的醫(yī)院。很多工廠有自己的診所和醫(yī)院，國(guó)有企業(yè)工人和部分集體企業(yè)工人就診費(fèi)用由保險(xiǎn)支付，保險(xiǎn)基金來(lái)源于產(chǎn)品銷(xiāo)售收入國(guó)家雇員的醫(yī)療保健基金大部分來(lái)源于國(guó)家的經(jīng)濟(jì)收入，醫(yī)療保健在體系改革前對(duì)個(gè)人基本是免費(fèi)的，除了他們住院時(shí)要繳納一小部分費(fèi)用，或者付一部分廉價(jià)易得的藥品費(fèi)用。

農(nóng)村地區(qū)在80年代出現(xiàn)了不同的情況，當(dāng)時(shí)中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)由集體經(jīng)濟(jì)過(guò)渡到家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制經(jīng)濟(jì)，導(dǎo)致了集體辦衛(wèi)生保健體系的解體沒(méi)有了集體經(jīng)濟(jì)的支持，農(nóng)村診所辦不下去了，赤腳醫(yī)生離開(kāi)了衛(wèi)生保健工作或者改為個(gè)體行醫(yī)農(nóng)村地區(qū)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到農(nóng)民個(gè)人或家庭頭上，他們必須自費(fèi)利用衛(wèi)生保健。那些負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療服務(wù)的人就不去看病，所以政府正在努力尋求一種公平和有效的方式向農(nóng)村居民提供衛(wèi)生服務(wù)（提供每年每人90多元的醫(yī)療費(fèi)）雖然在理論上社會(huì)主義醫(yī)療體系應(yīng)當(dāng)向全人群提供統(tǒng)一的免費(fèi)的衛(wèi)生保健，中國(guó)卻是一個(gè)例外，它的社會(huì)健康保險(xiǎn)只覆蓋了12億人口中的1.55億人口不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療成本和由于大量增加的老年人口所帶來(lái)的醫(yī)療需求的增加，迫使中國(guó)實(shí)施了旨在降低國(guó)家衛(wèi)生保健支出的改革。目前的舉措包括增加個(gè)人和國(guó)有企業(yè)支付衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的比例，其中的一個(gè)措施是讓個(gè)人接受門(mén)診和住院服務(wù)時(shí)有一定的共付比例。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展處在社會(huì)主義初級(jí)階段，原本衛(wèi)生保健體系涉及面廣的卻是享受最基本的低質(zhì)量的現(xiàn)在在部分地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有所提高，卻是個(gè)人的支出有所提高，如果你要享受高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，你必須自己支付更多的醫(yī)療費(fèi)用，甚至有醫(yī)保的人也要自費(fèi)。一部分人群只能享受基本的衛(wèi)生服務(wù)（三）國(guó)家的有關(guān)財(cái)政政策和效率（管家）WHO“宏觀經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生委員會(huì)”的工作經(jīng)驗(yàn)一再證明，衛(wèi)生服務(wù)的不公平問(wèn)題與國(guó)家的有關(guān)財(cái)政政策和效率有極大的關(guān)系。財(cái)政投入的比例；管理和經(jīng)營(yíng)效率；1、WHO提出了如下基本策略的建議：①增加調(diào)動(dòng)一般稅收用于衛(wèi)生工作的比例，建議到2007年增加1％；②增加捐助者對(duì)疾病流行等公共產(chǎn)品和改善貧困人口基本衛(wèi)生服務(wù)的資金支持；③將目前醫(yī)療中私人現(xiàn)金支付改為預(yù)付方式以及推行公共資金支持的社區(qū)集資計(jì)劃；④減輕國(guó)家高債務(wù)，將節(jié)省的錢(qián)用于衛(wèi)生部門(mén)；⑤努力解決衛(wèi)生服務(wù)中的低效率問(wèn)題；⑥將公共經(jīng)費(fèi)從無(wú)效支出和補(bǔ)貼轉(zhuǎn)移到以貧困人口為重點(diǎn)的社會(huì)部門(mén)來(lái)。

2、政府的職能管理、衛(wèi)生服務(wù)人員、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的硬件和軟件除了